——徐 莉 顧逸君 邵琰婷 張 濤

單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為、加強醫(yī)療質量管理、提高醫(yī)療服務水平的重要措施[1]，也是有效提高醫(yī)療質量的工具之一[2]。自2009年5月以來，國家衛(wèi)生健康行政部門先后發(fā)布51個病種/術種[2-5]?！度夅t(yī)院評審標準(2020年版)實施細則》明確提出要加強單病種質量管理與控制工作，及時、全面、準確上報單病種質量管理數據[6]。本研究系統(tǒng)介紹了浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院借助信息化手段構建單病種質量管理信息化平臺的實踐，以期為進一步推進單病種質量管理工作提供參考。

1 單病種質量管理信息化平臺建設

1.1 平臺架構

該院實行院、科兩級網絡化單病種質量管理。醫(yī)院臨床路徑與單病種管理委員會為最高決策機構，由分管院領導擔任主任委員，由醫(yī)務部、護理部、財務科、信息中心等職能科室負責人和各臨床、輔助支撐科室負責人擔任委員，下設工作辦公室，歸屬醫(yī)務部，負責牽頭開展相關工作，并設置專人作為單病種院級管理員。臨床科室層面由科室負責人作為第一責任人，設置單病種科室管理員和/或填報員。

該院單病種質量管理信息化平臺與單病種質量管理組織架構緊密結合，為院領導、院級管理員、科室管理員和填報員等設置不同賬號，對應不同操作權限。通過平臺，各層級人員既各司其職，又實現了信息共享和協(xié)同辦公，確保了單病種質量管理工作的有序開展。醫(yī)院單病種質量管理信息化平臺組織架構見圖1。

圖1 醫(yī)院單病種質量管理信息化平臺組織架構

1.2 平臺功能

單病種質量管理信息化平臺的主體核心服務部署在醫(yī)院內網，具體功能如下：

1.2.1 單病種數據采集 該院電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價為五級，國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評為五級乙等，具有良好的數據集成基礎。根據國家單病種質量管理與控制技術方案中對信息采集方式的要求，醫(yī)院將單病種病例篩選規(guī)則與病案管理系統(tǒng)對接，與《單病種質量監(jiān)測信息項(2020版)》中各單病種對應的主要診斷ICD-10/手術ICD-9-CM-3編碼以及病案首頁的出院診斷等信息進行匹配，可自動識別病例，患者出院后3 d內，平臺可自動篩選生成符合上報要求的病例并實時推送給科室填報員，完成信息補錄。同時，該院梳理了單病種質控信息項并定位院內數據來源，通過與電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record，EMR)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)等的數據互聯(lián)互通，實現了51個單病種質量監(jiān)測信息項大部分數據的自動采集和填報。

1.2.2 單病種質量監(jiān)測數據網絡直報 為了實現與國家端系統(tǒng)數據上報的無縫對接，在醫(yī)院網絡邊緣如隔離區(qū)(Demilitarized Zone，DMZ)部署前置機服務器，開放固定的IP和端口，給予特定網站訪問授權。前置機上部署國家端開放的數據接口服務，對接醫(yī)院內網單病種數據，可自動將數據上傳至國家端單病種質量管理平臺。實施信息化前，醫(yī)院上報單病種質控信息需同時使用兩臺電腦(內網環(huán)境和外網環(huán)境)；實施信息化后，僅一臺電腦(內網環(huán)境)就可以完成單病種質控數據的自動采集、補錄、審核與上傳。

1.2.3 單病種質控分析 通過平臺預設的管理規(guī)則，醫(yī)院可對自動采集的單病種數據進行多維質控分析，并以曲線圖、直方圖、構成圖等形式直觀呈現，便于管理者實時掌握單病種質控工作情況；并按病種統(tǒng)計患者性別、年齡、平均住院日、次均費用、死亡率等相關指標，展開病種的個性化分析；還可將單病種質控信息項作為分析因子，既從醫(yī)院、科室、醫(yī)療組等不同層級進行單病種質量管理分析，又對單病種多個質控信息項進行關聯(lián)分析，通過充分挖掘數據，實現了實時監(jiān)管。例如：從科室層級繪制肺癌病種2020年西藥費、住院總費用散點圖發(fā)現，兩者具有明顯線性相關性，這說明控制西藥費是進一步控制肺癌單病種平均住院費用的著力點之一。

1.2.4 單病種過程管理 醫(yī)院實行“重點推進，分項開展，多措并舉”的單病種過程質量管理模式。根據國家單病種質量管理要求，結合醫(yī)院單病種質量管理實踐，醫(yī)院將重點管理質控點作為階段性質量改進項目予以推進。以“預防性抗菌藥物使用情況”為例，將圍手術期抗生素規(guī)范使用作為院級質量改進項目，成立抗菌藥物管理辦公室，協(xié)調藥學部、信息中心等，研發(fā)具有自主知識產權的圍手術期抗生素管理軟件，并與單病種質量管理信息化平臺、EMR嵌合，以信息系統(tǒng)控制的路徑化方式實現管理目標，醫(yī)院抗菌藥物使用強度(Defined Daily Doses，DDDs)考核項目連續(xù)兩年均為滿分。

1.3 平臺應用

1.3.1 分層培訓 醫(yī)務部制定培訓計劃，制作培訓課件并開展專題培訓，要求科室填報員掌握填報方法，科室管理員負責病例數據上傳前審核、科內單病種管理宣教、培訓及科室單病種質量管理結果監(jiān)測等。

1.3.2 上線運行 平臺上線運行后，將需要上報的病例自動推送至科室填報員賬號，同時發(fā)送提醒短信，科室填報員只需登陸賬號查看，先核對系統(tǒng)自動采集的監(jiān)測信息，再將無法自動采集的信息項通過手工補充方式錄入，即可提交審核；科室管理員登陸賬號后能夠查看本科室待審核病例，并對內容進行審核修改。為了及時有效溝通，醫(yī)院組建了工作聯(lián)絡群，成員包括醫(yī)務部、單病種科室管理員、信息中心人員和第三方工程師，及時反饋平臺使用過程中遇到的問題。醫(yī)務部每月組織召開一次例會，聽取臨床科室意見和建議，持續(xù)優(yōu)化單病種質量管理信息化平臺。

2 平臺應用成效

2.1 數據上報效率大幅度提高

以國家要求上報的前14個病種為例，在2020年10月“國家單病種質量管理控制與醫(yī)療質量安全報告學習平臺”系統(tǒng)更新啟用后，質控監(jiān)測信息項目數由1 302條增加至2 569條，質控監(jiān)測項數量增加了97.31%。平臺應用前，所有質控監(jiān)測信息項均為100%手工填報；平臺應用后，各病種數據自動采集率達50%～95%不等(表1)，從而將上報每例單病種數據從之前的平均28.39 min縮短到平均4.89 min，提高了上報效率。

表1 國家平臺更新前后14個病種上報信息條數及方式比較

表2 單病種質量管理信息化平臺應用前后14個病種上報病例數比較

2.2 病種上報病例數顯著提升

仍以14個病種為例，選取平臺應用前(2020年1月-8月)、平臺應用后(2020年12月-2021年7月)的病種上報病例數進行比較。平臺應用前，14個病種的上報病例數參差不齊(表2)；平臺應用后，14個病種的上報病例數大幅度提升(表2)。由此可見，通過信息化手段，可減少數據漏報。

3 討論

單病種質量管理是以患者為中心、以病種為鏈條的全過程質量管理[7]。根據國家對單病種質量管理的要求，醫(yī)療機構面臨著管理病種數、質量監(jiān)測信息項目數、工作質量要求等大幅度增加的挑戰(zhàn)。當前，單病種質量管理已經成為醫(yī)療機構必須落實的工作?！秵尾》N質量管理與控制技術方案(2020版)》推薦醫(yī)療機構采用信息化自動采集上報方式。因此，醫(yī)療機構應積極嘗試借助信息化方式高效高質量開展單病種管理和數據上報工作。

3.1 平臺運行規(guī)則需與國家要求保持一致

信息化平臺是單病種質量管理的強有力支撐[8]。該院單病種質量管理信息化平臺從病例篩選規(guī)則、具體質量監(jiān)測信息項以及填寫上報界面等都與國家發(fā)布的單病種質量管理與控制技術方案、監(jiān)測信息項完全一致。在國家持續(xù)加大單病種質量管理力度的情況下，未來納入管理的病種數量和監(jiān)測信息項將動態(tài)調整且持續(xù)增加，而該平臺可以在48 h內按國家要求同步新增一個單病種，24 h內響應完成任一已有監(jiān)測項和管理規(guī)則調整。

3.2 需持續(xù)提升信息自動采集率

該院根據《單病種質量管理與控制技術方案(2020版)》信息采集方式要求，通過臨床數據中心，實現了與病案管理系統(tǒng)、EMR、護理管理系統(tǒng)、門急診系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，并在理解《單病種質量監(jiān)測信息項(2020版)》管理要求基礎上，對臨床科室進行調研，將單病種質量監(jiān)測信息項分成可以直接采集、經處理后可以采集、經技術升級后可以采集、無法采集等四類，重點聚焦前三類，以“可采盡采”原則提升監(jiān)測項目采集率。

需要說明的是，目前該院對于國家要求管理和上報的51個單病種依舊存在需要手工補充填寫的數據。究其原因：(1)單病種部分質控監(jiān)測項對應的院內數據尚未實現結構化，無法采集；(2)某些質控監(jiān)測項尚未形成固化記錄模板，無采集來源。 以“急診/門診或入院后首次心電圖檢查”中“心電圖檢查結果”為例，國家要求填寫具體檢查結果，但該院當前的心電圖報告仍以非結構化圖文形式保存，且未要求臨床醫(yī)生將心電圖報告進行標準化記錄，導致該項目需要臨床醫(yī)生手工補錄。對此，該院將通過優(yōu)化醫(yī)務人員工作站信息系統(tǒng)、運用人工智能等技術手段，以持續(xù)提升質控監(jiān)測項的自動采集率。

3.3 需滿足院內多維管理需求

國家發(fā)布的單病種質量管理指標強調過程質控[1]，而過程質控在質量管理中尤為復雜。該院通過單病種質量管理信息化平臺，全程掌握各病種收治、上報情況，并進行科室間數據分析，為醫(yī)療質控提供了依據。同時，平臺從系統(tǒng)架構上將數據進行分類和標記，根據醫(yī)院管理需求劃分權限，將不同數據推送給不同管理人員。數據使用時，管理人員既可以對醫(yī)院整體數據進行分析，又可以按科室、病區(qū)、醫(yī)療組甚至個人進行分析，從而助力單病種過程管理的實現。