韋玉亞，方 靜，朱 婷

（華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院 超聲科，廣東 518052）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指因局部腦血液循環(huán)障礙而引起的以意識模糊、單眼視覺障礙、眼球震顫、站立或行走不穩(wěn)等為主要表現(xiàn)的短暫性神經(jīng)功能障礙，患者發(fā)病后癥狀持續(xù)不久，可在24h內完全消失［1］。研究表明，TIA患者發(fā)生腦卒中的風險極高，約5%和10%的患者分別在TIA發(fā)作2天后和90天內發(fā)生腦卒中［2］。因此，關于TIA病因病機的研究仍是臨床關注的熱點。目前一致認為動脈粥樣硬化（AS）是引起腦卒中的重要危險因子，一旦發(fā)生AS可損傷血管，引起血管堵塞、狹窄或形成血栓，造成局部腦組織血液供應障礙而發(fā)生相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征［3］。根據(jù)病變血管部位可將TIA分為頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死和椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死，二者表現(xiàn)各異，治療上也不盡相同。準確評估TIA患者頸動脈病變類型，了解頸動脈病變與卒中的關系，對防治TIA尤為重要。本研究采用超聲評估不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者與健康人群之間斑塊檢出情況以及斑塊性質的差異，分析影響頸動脈斑塊性質的危險因素及斑塊性質與卒中的關系，以期為臨床防治腦卒中提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年11月-2022年3月本院診治的150例TIA患者作為觀察組，根據(jù)其病位分為頸動脈系統(tǒng)TIA患者80例 （觀察1組），椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者70例（觀察2組）。另選擇同期院內健康體檢者70例作為對照組。

納入標準：①觀察組患者均符合TIA診斷［4］，經(jīng)影像學檢查確診；②臨床資料齊全；③精神及認知良好，可正常語言溝通；④簽署知情同意書。

排除標準：①原因不明的腦血管病變；②心、肺、肝、腎嚴重障礙；③惡性腫瘤；④反復感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用美國GE-LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀對所有受試者頸部大動脈進行探查，使用3.0-9.0MHz探頭和2.0-5.0MHz探頭聯(lián)合檢測?；颊呷∑脚P位，頭部稍轉向檢查對側，保持呼吸平靜。首先從橫斷面掃查，右側自無名動脈起始，左側從頸總動脈（CCA）自主動脈弓分支開始，連續(xù)觀察CCA全程、頸內-外分叉處、頸內動脈（ICA）起始段及以遠、頸外動脈（ECA）血管壁結構及管腔內回聲、有無斑塊及其性質，再以縱切面測量頸動脈球部血管內徑及CCA遠段及頸動脈球部的內中膜厚度 （IMT），同時檢測椎動脈（VA）及鎖骨下動脈（SCA），仔細觀察血管內膜有無斑塊、斑塊部位、大小、形態(tài)及性質。測量收縮期峰值流速 （PSV）、舒張期峰值流速（EDV）等。用二維和彩色血流圖像確定斑塊存在與否。

1.2.2 動脈狹窄程度

動脈狹窄程度判斷參考北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術法（NASCET）［5］，即狹窄率=（狹窄遠端正常動脈管腔直徑-狹窄處直徑）/狹窄遠端正常動脈管腔直徑×100%：①輕度狹窄：狹窄率＜50%；②中度狹窄：狹窄率50%～69%；③重度狹窄：狹窄率70%～99%；④完全狹窄：100%血管閉塞，無血流信號。

1.2.3 斑塊性質［6］

斑塊定義為IMT值≥1.5mm。根據(jù)超聲獲取的頸動脈斑塊特點可分為：①軟斑：纖維帽薄，內部富含脂質成分；②扁平斑：纖維帽較厚，以膠原組織為主；③硬斑：表面光滑，后方可伴聲影；④混合斑：斑塊內部＞20%的區(qū)域回聲強弱不等，提示為潰瘍性斑塊或伴出血等改變。其中，②、③為穩(wěn)定斑塊，①、④為不穩(wěn)定斑塊。

1.2.4 實驗室指標測定及資料收集

取觀察組入院次日清晨空腹血，測定C反應蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（Ua）、纖維蛋白原（Fib）、白細胞（WBC）計數(shù)、總膽固醇（TC）、高/低密度脂蛋白膽固醇（H/LDL-C）、甘油三酯（TG）水平。詢問觀察組患者每天吸煙支數(shù)和吸煙年數(shù)，計算吸煙指數(shù)（每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）；采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者意識情況，分值0-15分，分數(shù)越低，意識障礙越嚴重；采用中國卒中量表（CSS）評估神經(jīng)功能缺損程度，分值0-45分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.3 觀察項目

對比觀察組與對照組斑塊檢出率、斑塊性質以及動脈狹窄程度，并對不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者斑塊分布情況進行分析；比較不同動脈系統(tǒng)TIA患者與生化指標、吸煙指數(shù)、GCS評分及CSS評分，各指標與TIA患者頸動脈狹窄及斑塊性質的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理

借助SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）描述，行t檢驗或單因素方差分析（F），不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料采用例數(shù)或構成比（%）描述，行χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 觀察組與對照組超聲特征

兩組雙側IMT值、斑塊性質、斑塊分布情況及血管狹窄程度對比均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組超聲檢查結果比較

2.2 不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者斑塊分布情況比較

觀察組各亞組斑塊分布差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 觀察組各亞組斑塊分布情況比較[n（%）]

2.3 不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者生化指標、臨床指標比較

觀察組各亞組 CRP、Hcy、Ua、Fib、WBC、TC、H/LDL-C、TG、吸煙指數(shù)、GCS及CCS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 觀察組各亞組生化指標、臨床指標比較（±s）

表3 觀察組各亞組生化指標、臨床指標比較（±s）

指標 觀察1組（n=8 0）觀察2組（n=7 0） t P C R P（m g/L） 2 2.1 5±5.7 1 2 2.3 9±5.5 8 0.2 6 0 0.7 9 6 H c y（μ m o l/L） 1 0.5 4±2.1 5 1 0.2 2±2.3 6 0.8 6 9 0.3 8 6 U a（μ m o l/L） 1 0.3 2±2.4 9 9.8 6±2.5 1 1.1 2 5 0.2 6 3 F i b（g/L） 2.9 5±0.7 1 3.0 1±0.6 5 0.5 3 7 0.5 9 2 W B C（×1 0 9/L） 6.9 5±1.5 4 7.0 5±1.4 6 0.4 0 6 0.6 8 5 T C（m m o l/L） 4.8 1±0.7 3 5.0 0±0.7 6 1.5 6 0 0.1 2 1 H D L-C（m m o l/L） 1.0 5±0.3 5 1.1 2±0.3 2 1.2 7 2 0.2 0 6 L D L-C（m m o l/L） 4.6 1±0.4 3 4.7 0±0.3 7 1.3 6 4 0.1 7 5 T G（m m o l/L） 1.8 0±0.4 5 1.9 4±0.5 0 1.8 0 5 0.0 7 3吸煙指數(shù) 5 6.3 7±1 0.1 9 5 9.2 1±1 1.0 7 1.6 3 6 0.1 0 4 G C S（分） 8.2 7±1.0 3 8.5 0±1.1 2 1.3 1 0 0.1 9 2 C S S（分） 3 2.3 5±5.6 8 3 3.4 5±5.3 4 1.2 1 7 0.2 2 6

2.4 不同頸動脈狹窄及斑塊性質TIA患者生化指標、臨床指標比較

不同狹窄程度、不同斑塊性質TIA患者CRP、Hcy、Ua、Fib、WBC、LDL-C、GCS 評分及 CSS 評分對比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4-5。

表4 不同頸動脈狹窄TIA患者生化指標、臨床指標比較（±s）

表4 不同頸動脈狹窄TIA患者生化指標、臨床指標比較（±s）

注：與輕度狹窄比較，①P<0.05；與中度狹窄比較，②P<0.05；與重度狹窄比較，③P<0.05。

指標 輕度狹窄（n=19） 中度狹窄（n=50） 重度狹窄（n=41） 完全閉塞（n=10） F P CRP（mg/L） 18.39±6.07 21.12±7.10 25.36±7.09①② 31.60±5.89①②③ 10.973 ＜0.001 Hcy（μmol/L） 8.57±2.30 10.12±2.09① 12.43±2.10①② 14.17±2.41①②③ 24.097 ＜0.001 Ua（μmol/L） 8.98±1.95 10.45±3.35 11.10±2.17① 12.26±2.32①② 4.170 0.008 Fib（g/L） 3.68±0.41 4.07±0.43① 4.25±0.58① 5.02±0.55①②③ 17.095 ＜0.001 WBC（×109/L） 6.08±1.36 6.89±1.46① 7.33±1.52① 7.85±1.50①② 4.381 0.006 TC（mmol/L） 4.28±0.85 4.68±0.97 5.01±1.03① 5.58±1.10①② 10.211 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 1.17±0.25 1.21±0.31 1.29±0.34 1.35±0.37 1.193 0.316 LDL-C（mmol/L） 3.69±0.29 3.91±0.38① 4.23±0.41①② 4.88±0.34①②③ 27.502 ＜0.001 TG（mmol/L） 1.20±0.35 1.28±0.33 1.35±0.32 1.37±0.41 1.062 0.368吸煙指數(shù) 58.02±9.58 58.56±10.31 60.03±10.28 59.14±10.30 0.230 0.875 GCS（分） 10.14±1.56 9.56±1.68 7.65±1.41①② 6.98±1.07①② 21.374 ＜0.001 CSS（分） 27.26±5.58 29.04±6.10 32.12±6.57①② 34.25±6.71①② 4.679 0.004

表5 不同斑塊性質TIA患者生化指標、臨床指標比較（±s）

表5 不同斑塊性質TIA患者生化指標、臨床指標比較（±s）

指標 穩(wěn)定斑塊組（n=46） 不穩(wěn)定斑塊組（n=74） 無斑塊組（n=30） F P CRP（mg/L） 22.31±6.54① 25.26±7.10①② 18.53±6.41 10.807 ＜0.001 Hcy（μmol/L） 10.35±2.34① 11.36±2.43①② 8.85±2.26 12.205 ＜0.001 Ua（μmol/L） 10.14±2.45① 11.71±3.06①② 9.10±2.27 9.903 ＜0.001 Fib（g/L） 4.15±0.69① 4.41±0.75①② 3.72±0.51 10.791 ＜0.001 WBC（×109/L） 6.53±1.46 7.28±2.17①② 6.40±1.35 4.099 0.019

續(xù)表5 不同斑塊性質TIA患者生化指標、臨床指標比較（±s）

續(xù)表5 不同斑塊性質TIA患者生化指標、臨床指標比較（±s）

注：與無斑塊組比較，①P<0.05；與穩(wěn)定斑塊組比較，②P<0.05。

指標 穩(wěn)定斑塊組（n=46） 不穩(wěn)定斑塊組（n=74） 無斑塊組（n=30） F P TC（mmol/L） 5.02±1.17① 5.82±1.20①② 4.36±0.91 19.298 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 1.36±0.34 1.25±0.30 1.30±0.32 1.719 0.183 LDL-C（mmol/L） 4.14±0.33 4.58±0.58①② 3.75±0.36 32.000 ＜0.001 TG（mmol/L） 1.28±0.41 1.24±0.35 1.27±0.38 0.180 0.836吸煙指數(shù) 57.35±9.69 60.12±11.68 56.36±10.25 1.674 0.191 GCS（分） 8.56±2.01① 7.57±1.56①② 9.68±1.96 15.559 ＜0.001 CSS（分） 31.68±5.57① 35.12±6.54①② 28.94±6.10 10.886 ＜0.001

3 討論

TIA是臨床常見病癥，也是造成腦卒中的重要危險因子，早期識別并進行干預是降低TIA以及腦卒中發(fā)生的關鍵。目前關于TIA的發(fā)病機理尚存爭議，較多學者認為其發(fā)生與AS、血流動力學及血液成分改變等多種因素有關，其中因頸動脈病變而引起的TIA已獲得眾多學者的認同［7］。國外研究亦表明，頸動脈IMT、斑塊或狹窄的增加與TIA發(fā)作，甚至出現(xiàn)嚴重的腦血管意外事件關系密切［8］。對頸動脈硬化病變與狹窄程度的評估將有效減少心腦血管疾病的發(fā)生，對該類疾病的防治具有重要意義。

近年來，超聲成像技術的進步為臨床超聲醫(yī)學發(fā)展提供了更多的技術支持，頸動脈二維超聲和彩色多普勒超聲得到廣泛應用［9］。頸動脈超聲具有便捷、無創(chuàng)、可重復性強等優(yōu)勢，能夠準確對患者AS的斑塊以及頸動脈狹窄程度進行評估，為臨床治療提供依據(jù)。本研究中，觀察組雙側IMT值、不穩(wěn)定斑塊、頸動脈中、重度狹窄的檢出率均高于對照組，與歐永強等（2019）［10］的研究結果基本吻合，證實了TIA患者存在不同程度的頸動脈病變。本研究觀察不同循環(huán)系統(tǒng)TIA患者斑塊分布及生化指標情況，發(fā)現(xiàn)觀察1組鎖骨下動脈起始處的斑塊檢出率低于觀察2組，但兩組間生化指標、吸煙指數(shù)、GCS評分及CSS評分差異均無統(tǒng)計學意義。說明頸動脈系統(tǒng)TIA患者較椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者動脈起始處斑塊發(fā)生率更低?？紤]其原因可能是：鎖骨下動脈斑塊脫落可引起遠端椎動脈血流緩慢，因此TIA發(fā)生率更高［11］。另外，本研究對比不同頸動脈狹窄程度、不同斑塊性質TIA患者生化指標、臨床指標，發(fā)現(xiàn)不同狹窄程度、不同斑塊性質TIA患者CRP、Hcy、Ua、Fib、WBC、LDL-C、GCS 評分及 CSS 評分對比差異均有統(tǒng)計學意義?？梢婎i動脈狹窄程度及斑塊性質與TIA患者生化指標、臨床情況存在一定相關性，表現(xiàn)為頸動脈狹窄程度越嚴重、斑塊越不穩(wěn)定，患者生化指標異常程度越高，意識狀態(tài)越差，神經(jīng)功能受損越嚴重。

綜上所述，頸動脈不穩(wěn)定斑塊及狹窄與TIA發(fā)作有關，并且對腦卒中發(fā)生有重要推動作用。應用超聲并結合臨床特征能準確評估TIA患者頸動脈病變程度，對及早干預治療、預防腦卒中發(fā)生有較高的臨床應用價值。