郭盛嬌，郭艷嫦，溫紹儀

（廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 510316）

臍帶異常附著是指胎盤附著于胎盤邊緣或胎膜上，臍帶作為胎兒在子宮內(nèi)從母體獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并進(jìn)行代謝物質(zhì)交換的唯一橋梁及通道，若發(fā)生臍帶異常附著會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，且易發(fā)生臍帶纏繞。臍帶短于30cm時(shí)會(huì)使得先露部下降受阻，產(chǎn)婦的產(chǎn)程被延長(zhǎng)，胎兒在宮內(nèi)發(fā)生窘迫的風(fēng)險(xiǎn)更高，或伴隨胎膜破裂而導(dǎo)致血管斷裂，胎兒會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)有效循環(huán)血量大量丟失，其血壓出現(xiàn)急劇下降，嚴(yán)重危及母嬰生命安全［1-2］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，臍帶異常附著的發(fā)病率較高，在單胎妊娠及雙胎妊娠中發(fā)病率分別為7.82%、16.94%，防治形勢(shì)嚴(yán)峻［3］。因此，在臍帶異常附著早期確診并予以對(duì)癥治療，對(duì)改善妊娠結(jié)局、保障母嬰生命安全尤為重要。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，因其有著操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為篩查產(chǎn)科疾病的主要手段。彩超多普勒分辨率高、成像清晰，能夠通過血流顯現(xiàn)觀察病灶及周圍組織的血流頻譜，清楚了解胎兒的發(fā)育情況及胎盤形態(tài)、臍帶附著情況，有利于為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討產(chǎn)前彩超檢查在孕22-24周之間臍帶異常附著診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月-2021年9月于我院就診的疑似胎兒臍帶異常附著的53例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠；②隨訪至妊娠結(jié)束，其病歷資料完整；③產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴血液系統(tǒng)疾病者；②伴嚴(yán)重臟器損傷者，多胎妊娠；③伴意識(shí)障礙者；④中途失訪或病歷資料不完整者。53例產(chǎn)婦的年齡范圍為20-40 歲，平均年齡（27.92±4.69）歲，孕周 37-40 周，平均孕周 （39.72±0.38）周，產(chǎn)次1-3次，平均產(chǎn)次（1.02±0.55）次。

1.2 彩超檢查

所用儀器為VolusonE10型彩超儀，探頭頻率為3.5 MHz，采取旋轉(zhuǎn)凸形探頭。產(chǎn)婦取仰臥位或側(cè)臥位，引導(dǎo)產(chǎn)婦全身放松、呼吸保持平穩(wěn)，先行二維超聲掃描觀察胎盤、羊水及胎兒情況，測(cè)量胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨腸道等，縱切掃查胎兒頸部后方，若頸部皮膚存在“U”型或“W”型皮膚壓跡，則立即行彩超掃描，確定有無(wú)胎兒臍帶繞頸。在胎盤的胎兒面發(fā)現(xiàn)臍帶胎盤入口，在該點(diǎn)行360°掃查，并測(cè)量臍帶入口距離胎盤邊緣最近距離，若距離≤2cm，為球拍狀附著；如胎盤臍帶入口經(jīng)過多切面掃查不能顯示，采用二維超聲結(jié)合彩色多普勒血流顯像在胎盤以外尋找臍帶附著點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)胎盤外的胎膜有臍帶附著點(diǎn)后動(dòng)態(tài)觀察胎位改變后臍帶插入口位置不變，觀察臍血管進(jìn)入胎膜后，若呈扇形分開走向胎盤則可診斷為帆狀附著。

1.3 觀察指標(biāo)

以最終妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算彩超檢查孕22-24周之間診斷臍帶異常附著的效能，包括陰性預(yù)測(cè)值 [真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）*100%]、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù) +假陽(yáng)性例數(shù)）*100%]、假陽(yáng)性率（假陽(yáng)性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陰性例數(shù)*100%）、假陰性率（假陰性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性例數(shù)*100%）、準(zhǔn)確度[（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)*100%]、正確指數(shù) [真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性）+真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）-1]、敏感度[真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）*100%]、特異度[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）*100%]，并行Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性系數(shù)分析，計(jì)算彩超檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果之間的一致性Kappa值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 彩超檢查在孕22-24周之間診斷臍帶異常附著的結(jié)果與妊娠結(jié)局比較

彩超檢查結(jié)果顯示，疑似胎兒臍帶異常附著的53例產(chǎn)婦中，球拍狀附著37例，帆狀附著16例。經(jīng)最終妊娠結(jié)局證實(shí)，有45例產(chǎn)婦被確診，其中球拍狀附著32例，帆狀附著13例。彩超檢查球拍狀附著、帆狀附著檢出率與妊娠結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 1。

表1 彩超檢查診斷臍帶異常附著的結(jié)果與妊娠結(jié)局比較[%（n）]

2.2 彩超檢查診斷臍帶異常附著的效能分析

以最終妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，彩超檢查診斷臍帶異常附著的靈敏度為97.83%，特異度為85.71%，準(zhǔn)確度為96.22%，假陽(yáng)性率為14.29%，假陰性率為2.17%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.83%，陰性預(yù)測(cè)值為85.71%，正確指數(shù)為0.84。見表2。

表2 彩超檢查與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較

2.3 彩超檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的一致性分析

經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)分析，彩超與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果之間的一致性Kappa值為0.83，一致性處于較高水平。

3 討論

目前，尚未形成關(guān)于臍帶異常發(fā)病機(jī)制的統(tǒng)一共識(shí)，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與孕婦部分子宮內(nèi)膜受損或因炎癥導(dǎo)致臍帶發(fā)育欠缺有關(guān)。臍帶異常附著部位因?yàn)殚L(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)供養(yǎng)而退化萎縮成平滑絨毛膜，導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒缺乏足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可能影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育［4］。有研究表明，臍帶帆狀附著與低出生體重兒、小于胎齡兒、早產(chǎn)等有關(guān)。而異常臍帶血管附著于胎膜有可能導(dǎo)致血管抗壓力降低，血流速度減慢，使得部分血液成分在管壁堆積，提高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臍血流動(dòng)力學(xué)被改變，使得胎兒的血液供應(yīng)不足而出現(xiàn)慢性缺血缺氧，引起胎兒功能窘迫。在胎膜破裂時(shí)附著于胎膜上的血管會(huì)隨之撕裂，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重時(shí)引起休克、死亡［5］。臍帶異常附著包括球拍狀附著及帆狀附著。球拍狀附著是指臍帶附著于胎盤邊緣，狀似球拍，比較少見，發(fā)生率為0.1%～15%，通常對(duì)母嬰無(wú)明顯影響，但若臍帶入口位于胎盤下緣接近宮口處或?yàn)榍爸锰ケP，在孕晚期會(huì)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧及宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象［6］。帆狀附著是指臍帶附著在胎盤以外的部位，附著點(diǎn)通過胎盤血管與胎盤連接，血管與胎盤形成帆狀，帆狀附著對(duì)母體無(wú)明顯影響，但對(duì)胎兒的影響較大，尤其是孕晚期當(dāng)胎盤血管越過子宮下段，或者胎膜跨過宮頸內(nèi)口時(shí)，會(huì)導(dǎo)致前置血管，被胎先露部壓迫時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管破裂出血，致使循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫甚至死亡［7］。因此，早期對(duì)臍帶異常附著進(jìn)行明確診斷，對(duì)降低圍生兒死亡率、改善母嬰預(yù)后具有重要意義。然而，隨著孕婦的孕周時(shí)間不斷增加，受羊水、胎盤位置等因素影響，使得部分臍帶根部在胎盤入口處難以顯示，易造成漏診或誤診現(xiàn)象［8］。目前，彩超成為診斷孕期合并癥的重要方法，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，所以臨床將其用于產(chǎn)前臍帶異常附著的篩查中，希望可清晰觀察胎盤臍帶異常附著現(xiàn)象，以便臨床早期明確診斷并及時(shí)處理［9］。熊偉紅和涂淑萍（2018）［10］研究表明，妊娠晚期采用超聲診斷可提高胎盤帆狀附著的檢出率，能夠及時(shí)終止妊娠，有效減少圍生期胎兒死亡的發(fā)生，同時(shí)也認(rèn)為在妊娠早中期積極開展超聲檢查，并加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)及科學(xué)治療，能夠有效改善圍生兒結(jié)局。王小倩等（2019）［11］研究也發(fā)現(xiàn)，孕早期異常臍帶入口超聲篩查結(jié)果與臍帶發(fā)育情況具有相關(guān)性，在孕早期開展超聲篩查對(duì)異常胎盤和臍帶檢出及減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)最終妊娠結(jié)局證實(shí)，疑似胎兒臍帶異常附著的53例產(chǎn)婦中，有45例被確診，其中球拍狀附著37例，帆狀附著16例。彩超檢查球拍狀附著、帆狀附著檢出率與妊娠結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。提示彩超檢查在孕22-24周之間診斷臍帶異常附著的準(zhǔn)確性較高，分析原因是該階段為最適宜檢查時(shí)間，胎兒大小適中，羊水量充足，胎兒活動(dòng)空間較大，彩超能夠清楚掃查胎兒各個(gè)身體部位，直觀、清晰觀察組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)，了解胎兒、胎盤及羊水情況，觀察胎盤血流運(yùn)動(dòng)及臍帶結(jié)構(gòu)，明確臍帶附著部位，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)胎兒的異常［12-13］。筆者以最終妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，彩超檢查診斷臍帶異常附著的靈敏度為97.83%，特異度為85.71%，準(zhǔn)確度為96.22%，假陽(yáng)性率為14.29%，假陰性率為2.17%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.83%，陰性預(yù)測(cè)值為85.71%，正確指數(shù)為0.84。經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)分析，彩超與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果之間的一致性Kappa值為0.83，一致性處于較高水平。提示彩超檢查診斷胎盤異常附著的準(zhǔn)確度及敏感度均較高，且可有效預(yù)測(cè)陽(yáng)性病例，彩超檢查診斷胎盤異常附著的結(jié)果貼合最終妊娠結(jié)局，能夠?yàn)樵\斷胎盤異常附著提供更豐富、更準(zhǔn)確的診斷信息，為后續(xù)治療提供指導(dǎo)方向，對(duì)保障母嬰安全具有積極作用［14-15］。

綜上所述，產(chǎn)前彩超檢查在孕22-24周之間臍帶異常附著診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，可提高臍帶異常附著的診斷準(zhǔn)確率，減少漏診、誤診發(fā)生，為臨床診斷及后續(xù)治療提供客觀依據(jù)，能夠改善妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，保障產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。