超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯在尺橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的效果

謝靜，何曉華，梁弟杰

(貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537100)

尺橈骨骨折多數(shù)需要切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[1-2]。臂叢神經(jīng)阻滯是尺橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)的主要麻醉方式，其常見阻滯入路包括肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋下路等[2]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯提高了臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用的成功率，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，逐漸成為臂叢神經(jīng)阻滯的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[4]。喙突入路是鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的常見入路，研究表明該入路能夠有效對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯[5]，但是該入路臂叢神經(jīng)位置較深且緊鄰胸膜、超聲顯像不清晰、穿刺角度較大，增加了操作的難度及并發(fā)癥的發(fā)生率。肋鎖間隙中，臂叢神經(jīng)各分支與血管能夠在B超聲同一平面圖像顯現(xiàn)，且神經(jīng)與血管位置關(guān)系相對(duì)固定、變異率低[6]，因此肋鎖間隙更適合作為鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的位點(diǎn)。本研究主要對(duì)比分析超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯在尺橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純尺橈骨骨折；(2)年齡18～70歲；(3)ASAI-III級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)傷；(2)重度顱腦損傷及其他意識(shí)不清無(wú)法配合研究開展的情況；(3)其他不適合納入本研究的病例。

選取2018年5月至2020年12月在我院行尺橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為A、B兩組，其中A組予以超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯，B組予以超聲引導(dǎo)下喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后建立靜脈通路，常規(guī)予以吸氧、持續(xù)心電及血氧監(jiān)測(cè)。臂叢神經(jīng)阻滯操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)師完成，由其助手負(fù)責(zé)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。患者去枕平臥后將擬行臂叢神經(jīng)阻滯側(cè)的上肢緊貼軀干，同時(shí)頭部略向?qū)?cè)偏。使用便攜式M-Turbo超聲高頻探頭進(jìn)行定位，選用22 G穿刺針穿刺,在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入目標(biāo)位置后，緩慢注入0.5%羅哌卡因。神經(jīng)阻滯完成后30 min后開始切皮手術(shù),如疼痛尚未阻滯給予舒芬太尼5～10 μg,如果仍不緩解則改為全麻。術(shù)后鎮(zhèn)痛

1.2.1A組 將超聲探頭放置在鎖骨中點(diǎn)并向尾端對(duì)肋鎖間隙進(jìn)行滑動(dòng)掃描，明確胸大肌、鎖骨下肌、臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)靜脈、前鋸肌、胸膜等解剖結(jié)構(gòu)后，微調(diào)探頭超聲探頭使切面清晰顯示肋鎖間隙中的臂叢神經(jīng)束，明確臂叢神經(jīng)束與腋靜脈位置關(guān)系，同時(shí)探尋頭靜脈、胸肩峰動(dòng)脈位置，徹底明確解剖位置后在最佳超聲切面由外側(cè)進(jìn)針，在可視條件下注入麻醉藥物進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯操作。將藥物注射外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束的間隙內(nèi)。在注射過(guò)程中一旦出現(xiàn)注射的壓力大于15 psi時(shí)應(yīng)停止給藥，調(diào)整穿刺針方向和深度，確保注射壓力小于15 psi以減少神經(jīng)損傷的可能，通常給藥的時(shí)間應(yīng)大于2～3 min。

1.2.2B組 將患側(cè)上肢外展90°并屈肘,將探頭置于喙突旁內(nèi)側(cè) 2～3 cm，掃描鎖骨下方解剖結(jié)構(gòu),明確臂叢神經(jīng)束與腋靜脈位置關(guān)系,臂叢位于動(dòng)脈的周圍,應(yīng)用22 G穿刺針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺。在腋動(dòng)脈外側(cè)、后方、腋動(dòng)靜脈處注射藥液,使藥物沿腋動(dòng)脈呈“U”形分布。

1.2.3麻醉效果評(píng)估 阻滯完成后,由另一名不知情研究者每隔5 分鐘對(duì)患者被阻滯側(cè)上肢臂叢神經(jīng)分支的運(yùn)動(dòng)和感覺進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物總量。同時(shí)由麻醉助手記錄臂叢神經(jīng)束距離皮膚表面最短距離、臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)操作時(shí)間及臂叢神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臂叢神經(jīng)深度(超聲圖像上臂叢神經(jīng)距離皮膚表面的最短直線記錄)。(2)神經(jīng)阻滯操作時(shí)間(從超聲探頭開始定位到麻醉用藥注射完畢所耗時(shí)間)。(3)局麻藥注射后5、10、20、30 min臂叢神經(jīng)分支(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng))支配區(qū)感覺運(yùn)動(dòng)阻滯情況。感覺阻滯標(biāo)準(zhǔn)采用針刺法測(cè)定鎮(zhèn)痛效果：0分，刺痛存在；1分，有觸覺，但刺痛消失；2分，觸覺消失(肌皮神經(jīng)：前臂外側(cè)上中1/3交界處；橈神經(jīng)：大魚際和食指末節(jié)指腹；尺神經(jīng)：小魚際和小指末節(jié)指腹)。運(yùn)動(dòng)阻滯標(biāo)準(zhǔn)：0分，存在自主運(yùn)動(dòng)；1分，輕度運(yùn)動(dòng)阻滯；2分，完全運(yùn)動(dòng)阻滯。1～2分計(jì)為阻滯完善[7]。(4)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間(局麻藥注射完畢至術(shù)后回訪患者時(shí)主訴痛覺恢復(fù)時(shí)間和患肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間)。(5)氣胸、誤入血管、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。(6)術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐及其他麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料

本研究共納入60例患者，其中A組26例，B組34例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量及BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果

2.2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

A組臂叢神經(jīng)進(jìn)針深度淺于B組(P<0.05)，如圖1所示。A組阻滯操作時(shí)間短于B組(P<0.05)；兩組阻滯維持時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)深度、阻滯操作時(shí)間及阻滯維持時(shí)間

圖1 兩組神經(jīng)深度對(duì)比

注射局麻藥后10 min，A組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的感覺阻滯率均明顯高于B組(P<0.05)；注射局麻藥后5、20、30 min，兩組感覺阻滯率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。注射局麻藥后10 min，A組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯率高于B組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組臂叢神經(jīng)阻滯后感覺阻滯情況

表4 兩組臂叢神經(jīng)阻滯后運(yùn)動(dòng)阻滯情況

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組均無(wú)惡心嘔吐、呼吸困難、麻醉中毒等不良反應(yīng)。B組有2例患者第1次穿刺失敗，于第2次穿刺并成功阻滯；B組有1例患者在神經(jīng)阻滯后追加舒芬太尼10 μg后順利完成手術(shù)。

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的主要麻醉方式，能夠避免麻醉藥物對(duì)全身各系統(tǒng)的影響，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)痛管理效果。經(jīng)典的入路主要有肌間溝入路、鎖骨上入路、鎖骨下入路及腋下入路。經(jīng)喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯是最主要的鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯的方式。但是該入路臂叢神經(jīng)位置較深，增加了穿刺的難度。且該處臂叢神經(jīng)的超聲信號(hào)表現(xiàn)為高回音信號(hào)與低回聲信號(hào)混雜的團(tuán)塊，異質(zhì)性高，增加了操作的干擾因素[8]。Sanchez等[9]在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯操作時(shí)，在超聲顯象上無(wú)法明確分辨臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)，僅能借助腋動(dòng)脈等鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)輔助判斷，注射麻醉藥物時(shí)只能選擇在血管外側(cè)作為注藥部位，增加了神經(jīng)阻滯的不確定性，同時(shí)增加了麻醉藥物誤注血管的風(fēng)險(xiǎn)，在Sanchez等[9]的研究中發(fā)現(xiàn)了3例麻醉藥物誤注血管事件。此外,喙突作為體表標(biāo)志受患者體型影響較大。在肥胖患者中，喙突不易定位，增加了穿刺失敗的發(fā)生率，而在體型較小的患者中，喙突內(nèi)下方2 cm作為進(jìn)針點(diǎn)常出現(xiàn)進(jìn)針過(guò)于偏內(nèi)，增加氣胸和腋靜脈等損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

Sala-Blanch等[11]從解剖結(jié)構(gòu)說(shuō)明了肋鎖間隙作為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯入路的可能性。在對(duì)8具新鮮尸體的層次解剖、橫斷面解剖的研究中，發(fā)現(xiàn)在肋鎖間隙中臂叢神經(jīng)束與腋靜脈行走在腋動(dòng)脈外側(cè)，且臂叢神經(jīng)術(shù)與腋動(dòng)靜脈的解剖關(guān)系變異率低。臂叢神經(jīng)束分支之間的位置關(guān)系在肋鎖間隙中也保持相對(duì)恒定：外側(cè)束位置最表淺的，位于內(nèi)側(cè)束和后束的前方；內(nèi)側(cè)束在外側(cè)束的后方、后束的內(nèi)側(cè)；后側(cè)束位置最靠外側(cè)，位于內(nèi)側(cè)束的外側(cè)、外側(cè)束的后外側(cè)；內(nèi)側(cè)束和后束位置緊密。肋鎖間隙入路中臂叢神經(jīng)束相對(duì)表淺，遠(yuǎn)離胸膜，能夠極大程度地減少氣胸發(fā)生，同時(shí)可以降低神經(jīng)阻滯操作的難度。本研究中臂叢神經(jīng)束在肋鎖間隙入路中距離皮膚表面僅(1.9±1.2)cm，明顯小于喙突入路臂叢神經(jīng)束距皮膚表面(3.6±1.7)cm的距離；同時(shí)，A組患者神經(jīng)阻滯術(shù)操作時(shí)間明顯短于B組患者。Karmakar等[6]對(duì)100例超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯患者進(jìn)行分析，并無(wú)麻醉相關(guān)、操作相關(guān)等并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)了肋鎖間隙入路作為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯入路的優(yōu)勢(shì)。本研究中26例行鎖骨下肋鎖間隙入路臂叢神經(jīng)阻滯的患者均較快地獲得了良好的麻醉效果，且無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，而34例行鎖骨下喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯的患者中有2例出現(xiàn)穿刺失敗的情況，這進(jìn)一步說(shuō)明了肋鎖間隙入路的安全性及有效性。

肋鎖間隙是一個(gè)穩(wěn)定且狹小的間隙，Dahlstrom等[12]在分析肋鎖間隙與胸廓出口綜合征相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，肋鎖間隙的大小在男女之間的幾乎沒有差異，且變異范圍較小[女性：(13.6±4.4)mm，男性：(13.5±5.5)mm]。狹小的空間可以使臂叢神經(jīng)及腋動(dòng)靜脈在同一個(gè)超聲切面顯示，有利于在行神經(jīng)阻滯術(shù)時(shí)區(qū)分解剖關(guān)系[13]，減少并發(fā)癥的發(fā)生。且該間隙中臂叢神經(jīng)分支在空間分布上相對(duì)緊密，進(jìn)而只需要少量的局麻藥物就能將外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束及后束浸泡發(fā)揮阻滯效應(yīng)，從而在保證手術(shù)需求的同時(shí)極大地降低了麻醉藥物中毒事件的發(fā)生機(jī)率。相對(duì)于肋鎖間隙入路，鎖骨上路入路臂叢神經(jīng)則無(wú)法實(shí)現(xiàn)單點(diǎn)注射后的臂叢神經(jīng)三束同時(shí)阻滯，多數(shù)情況需要進(jìn)行多點(diǎn)阻滯。Li等[14]的研究表明通過(guò)CCS僅需20 ml羅哌卡因就能實(shí)現(xiàn)臂叢神經(jīng)的三束支阻滯。雖然A、B兩組患者在阻滯維持時(shí)間及注射麻醉藥物后5、20m、30 min后阻滯成功率上無(wú)明顯差異，但是在注射麻醉藥物后10 min中，A組患者較B組患者有更高的臂叢神經(jīng)束支感覺運(yùn)動(dòng)阻滯率，這可能就歸結(jié)于肋鎖間隙空間狹小，神經(jīng)束相對(duì)集中，減少了麻醉藥物發(fā)揮作用的時(shí)間，進(jìn)而更快地獲得了神經(jīng)阻滯效果。肋鎖間隙空間上的狹小也有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛用置管。在經(jīng)典臂叢神經(jīng)阻滯入路中，穿刺置管后在術(shù)后常出現(xiàn)導(dǎo)管移位、脫落進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷的發(fā)生[15-18]，而肋鎖間隙S作為一條“肌隧道”，能對(duì)導(dǎo)管起到固定作用，減少導(dǎo)管相關(guān)性損傷的發(fā)生。

本研究最大的不足在于納入樣本量相對(duì)較少，對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義可能受到影響，后期需要適當(dāng)增加病例納入量，進(jìn)一步論證肋鎖間隙入路作為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)明確其可能的不足。但是從解剖學(xué)及本研究的結(jié)果來(lái)看，肋鎖間隙入路作為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)入路相較于喙突入路能夠更快地誘導(dǎo)神經(jīng)阻滯，且可以降低操作的難度及操作時(shí)間，是一種較好的臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)的入路。