李祖蘭，田海玉，周戈耀，梅玉虹，毛 佳，孫小霞

(貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴州 貴陽 550025)

2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制奠定了基礎(chǔ)[1]。然而無論是DRG還是DIP，都無法體現(xiàn)出中醫(yī)的特色，探索符合中醫(yī)藥特點的支付方式勢在必行。中醫(yī)優(yōu)勢病種是根據(jù)中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床療效確切、診療方案成熟、治療費用穩(wěn)定、風(fēng)險可控等條件在中醫(yī)藥適宜技術(shù)中遴選出的、適合于中醫(yī)醫(yī)保支付方式的病種[2]。2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確提出探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式[3]。2019年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出，健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費成為重點工作[4]。貴州省為積極探索中醫(yī)藥支付方式，省醫(yī)療保障局等部門共同制定了《貴州省中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革試點工作實施方案》。因此，為更加明確試點地區(qū)改革實施效果，本研究通過對試點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解改革實施過程中存在的問題，為下一步推動全省進(jìn)行中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

目前貴州省中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革試點地區(qū)為遵義市和黔南州，遵義市試點醫(yī)療機構(gòu)從市級到縣鄉(xiāng)兩級已全面鋪開，而黔南州目前納入試點的醫(yī)療機構(gòu)僅有4家。因此本研究于2021年7月采用目的抽樣法，經(jīng)試點地區(qū)醫(yī)保局推薦，選取遵義市中醫(yī)院、紅花崗區(qū)人民醫(yī)院、播州區(qū)中醫(yī)院、遵義中醫(yī)特色?？漆t(yī)院、鳳崗縣及習(xí)水縣中醫(yī)院；黔南州中醫(yī)醫(yī)院、荔波縣中醫(yī)院、甕安袁慶禮中醫(yī)院為調(diào)查點，對帶領(lǐng)本院或本科室參與、并全程指導(dǎo)改革實施的醫(yī)院相關(guān)管理人員(代表性強)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院管理層，主任及以上職位；②科室為醫(yī)?？?、病案科、信息科等；③帶領(lǐng)、指導(dǎo)并熟悉所在單位改革開展現(xiàn)況；④知情并自愿參與研究。具體研究的樣本量以訪談信息達(dá)到“飽和”原則決定，即管理人員的訪談內(nèi)容不再有新的內(nèi)容出現(xiàn)，且進(jìn)行資料分析時不再有新的主題和有用的信息重復(fù)出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。共訪談32名相關(guān)管理人員，其中遵義市22人，黔南州10人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，調(diào)查員以面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法在辦公室或會議室收集資料。研究者在訪談前期深入學(xué)習(xí)相關(guān)政策文件，查閱大量文獻(xiàn)資料并咨詢專家意見，制定出相關(guān)訪談提綱，選取省級龍頭中醫(yī)院16位專家進(jìn)行預(yù)訪談，反復(fù)修訂后最終確定訪談提綱。提綱內(nèi)容主要包括：①改革培訓(xùn)形式、內(nèi)容、效果及監(jiān)管現(xiàn)狀；②改革推進(jìn)需要哪些部門協(xié)作；③改革實施對醫(yī)院經(jīng)濟運行及績效管理產(chǎn)生的影響；④相關(guān)信息系統(tǒng)、人才建設(shè)是否達(dá)到改革要求；⑤醫(yī)院電子病歷等級水平、病案首頁填寫質(zhì)量；⑥中西醫(yī)結(jié)合背景下改革實施阻礙；⑦改革實施過程中遇到的困難及建議。共7個基本訪談部分，注意訪談過程中及時對受訪者的回答進(jìn)行追問并核實。在闡明研究目的、意義及保密原則的基礎(chǔ)上，承諾以編號取代姓名，知情同意后對訪談過程進(jìn)行錄音，并如實記錄關(guān)鍵性內(nèi)容和非言語性資料(語言、表情、行為等)。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后及時將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)為文本資料，采用Colaizzi 7步法進(jìn)行資料分析：仔細(xì)聽取錄音及整理訪談記錄，反復(fù)閱讀、分析記錄、反思觀點、匯集、歸類、確定主題、返回受訪者處求證。將每份資料進(jìn)行推敲分析，提煉出精要主題。

1.2.3 質(zhì)量控制

本研究的訪談提綱經(jīng)過專家論證，訪談員具有豐富的經(jīng)驗且經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，且本次調(diào)研是在省、市、州醫(yī)療保障局的帶領(lǐng)下進(jìn)行。由2名專業(yè)研究者進(jìn)行資料分析，反復(fù)對文本資料閱讀、分析、編碼，并將轉(zhuǎn)錄的文字資料返回受訪者處核實，2名研究者須排除個人判斷和主觀因素，以保證資料分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。

1.3 倫理審查

本研究向受訪者闡明研究目的、意義及保密原則的基礎(chǔ)上，承諾以編號取代姓名，知情同意后對訪談過程進(jìn)行錄音，已通過貴州省貴州醫(yī)科大學(xué)人體試驗倫理委員會倫理審查，批件號：2021倫審第(233)號。

2 結(jié)果

通過對32名受訪者的訪談資料進(jìn)行整理與分析，最終將試點醫(yī)療機構(gòu)改革實施情況歸納為以下3個主題。

2.1 主題一：改革實施現(xiàn)狀

2.1.1 改革相關(guān)知識與技術(shù)培訓(xùn)形式多樣但效果欠佳

多數(shù)管理員表示試點地區(qū)醫(yī)保局都有對醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣，通過市區(qū)級、院級組織講座、授課、文件學(xué)習(xí)、線上視頻教學(xué)等形式進(jìn)行培訓(xùn)，但培訓(xùn)次數(shù)較少，主要培訓(xùn)形式效果較差。A2：“院內(nèi)已組織相關(guān)培訓(xùn)，要求醫(yī)師線上收看市醫(yī)保組織付費改革的相關(guān)知識講課，但培訓(xùn)效果不好。”A13：“培訓(xùn)內(nèi)容為中醫(yī)支付方式下病案首頁填寫及編碼介紹，培訓(xùn)形式為視頻教學(xué)，培訓(xùn)效果不理想?！盇27：“主要采取的方式是在運行過程中進(jìn)行點對點的指導(dǎo)，并以講座及科室自行反復(fù)觀看和閱讀相關(guān)文件的方式進(jìn)行，效果一般。

2.1.2 改革實施監(jiān)管形式單一，需各科室緊密配合工作

16位管理者表示改革目前處于探索試點階段，相關(guān)監(jiān)管手段和效果評價機制還存在很多不完善的地方，需要投入更多時間和精力進(jìn)行不斷探索。另外，多數(shù)受訪者表示臨床科室、病案室、質(zhì)控部、信息中心為改革實施的重點科室，其次認(rèn)為醫(yī)保辦、設(shè)備科等為輔助改革實施科室，各科室之間需共同協(xié)作。A12：“目前本院的監(jiān)督手段分為智能系統(tǒng)按規(guī)則預(yù)警及人工復(fù)核的方式進(jìn)行，監(jiān)督效果一般。”A30：“獎懲措施有罰款、獎勵等方式，都是一些傳統(tǒng)的考核方式，也沒建立什么新的監(jiān)管方法。”

2.1.3 改革實施后醫(yī)院績效管理受到影響

改革實施后，臨床醫(yī)生績效有所下降，醫(yī)院將會在很大程度上規(guī)范和提高績效管理水平。A5：“把績效考核直接與診療行為掛鉤，在規(guī)范醫(yī)療行為、減少并控制醫(yī)療費用方面還是有利的?！?A7：“中醫(yī)納入改革的病種太少了，導(dǎo)致我們的績效下降，積極性都沒了?！?A19：“我們將會重新調(diào)整績效的分配方式，通過對優(yōu)勢病種的收治率，監(jiān)管費用控制等方式進(jìn)行重新調(diào)整分配?！?A31：“在考核方式、考核內(nèi)容的細(xì)化上還需進(jìn)一步完善?！?/p>

2.1.4 相關(guān)信息系統(tǒng)及人才隊伍建設(shè)不足

多數(shù)受訪者表示試點醫(yī)院基本完成相關(guān)信息系統(tǒng)的建設(shè)，但中醫(yī)病例分組、編碼及付費等信息系統(tǒng)跟不上改革實施步伐，信息技術(shù)人才隊伍建設(shè)不足。A9：“改革起步較晚，相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)跟不上要求，信息化技術(shù)和業(yè)務(wù)水平不強，進(jìn)行中醫(yī)病歷編碼與分組還存在一定困難?！盇22：“本院信息化水平一般，只有兼職的信息人員?！盇28：“目前本院無單獨的中醫(yī)優(yōu)勢病種收費系統(tǒng)，操作不便，希望完善中醫(yī)單病的付費系統(tǒng)。”

2.1.5 電子病歷水平及中醫(yī)病案首頁填寫質(zhì)量不高

A2、A7、A21受訪者所在醫(yī)院均為三級醫(yī)院，但其電子病歷等級仍是3級，沒有達(dá)到國家2020年三級醫(yī)院4級電子病歷的要求，電子病歷的升級將會是下一步工作重心。本研究32名受訪者中，8名表示中醫(yī)病案首頁填寫質(zhì)量良好，16名則表示填寫質(zhì)量不高。A3：“受傳統(tǒng)思想影響，病案填寫規(guī)范性較差，沒有像西式DRG統(tǒng)一的病案模版，中醫(yī)疑難雜癥多，編碼不齊全，仍需完善?！?A11：“病案首頁填寫質(zhì)量不完整，沒有完全達(dá)到規(guī)范要求，入組也困難?！盇21：“本院病案首頁填寫完整性可以達(dá)到90%，但其規(guī)范性、邏輯性還未進(jìn)行檢查。”

2.1.6 改革實施后各醫(yī)院經(jīng)濟收益滿意度差異大

市級與縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)對納入改革的優(yōu)勢病種產(chǎn)生的經(jīng)濟收益滿意度存在較大差異，縣鄉(xiāng)兩級對優(yōu)勢病種帶來的經(jīng)濟收益滿意度優(yōu)于市級，改革工作配合度也高于市級。如A7、A8、A9、A21受訪者所在醫(yī)院為市級醫(yī)院，均對本院優(yōu)勢病種帶來的經(jīng)濟收益表示不滿意。多數(shù)在縣級醫(yī)院的受訪者表示改革實施后減小了醫(yī)院運營成本和患者壓力，對醫(yī)院經(jīng)濟運行產(chǎn)生有利影響，醫(yī)生勞動價值得到體現(xiàn)，改革工作配合度也高。究其原因：A7：“市級醫(yī)院收治的病人在相同診斷下，病情較為嚴(yán)重，綜合病偏多，沒有納入優(yōu)勢病種付費項目，導(dǎo)致按優(yōu)勢病種付費困難?！?A9：“受疫情影響，患者就近選擇縣鄉(xiāng)醫(yī)院看病，來市里看病的人少了?！?A21：“改革早期在信息支撐、編碼精準(zhǔn)、醫(yī)療規(guī)范化和成本控制上還有很大的差距，醫(yī)院只有在內(nèi)部精細(xì)化管理上不斷改進(jìn)提高，規(guī)范高質(zhì)量的發(fā)展才能逐漸扭虧?！?/p>

2.1.7 中醫(yī)缺乏一套疾病診斷及手術(shù)操作編碼體系

本研究32名受訪者中，26名均認(rèn)為試點醫(yī)院具有相對規(guī)范的編碼體系，部分中醫(yī)優(yōu)勢病種能與西醫(yī)相關(guān)編碼進(jìn)行對接，但編碼系統(tǒng)還未對中醫(yī)優(yōu)勢病種進(jìn)行全覆蓋，中醫(yī)優(yōu)勢病種的疾病編碼不齊全，如過于復(fù)雜和細(xì)分的疾病沒有相對應(yīng)的編碼，大都參照西醫(yī)疾病編碼。A5：“醫(yī)院按國家臨床版2.0編碼庫、3.0手術(shù)操作編碼能為我院提供規(guī)范依據(jù)，但中醫(yī)優(yōu)勢病種的具體編碼體系目前還沒有建立起來?！盇13：“目前中醫(yī)編碼大部分來源于國家出版的編碼庫，但只能規(guī)范50%的中醫(yī)編碼。” A29：“國家發(fā)布的文件大都是關(guān)于西醫(yī)DRG的，中醫(yī)方面較少，我們目前沒有統(tǒng)一的中醫(yī)疾病與藥品編碼?！?/p>

2.1.8 缺乏中西醫(yī)結(jié)合診療的優(yōu)勢病種方案

面對中西醫(yī)結(jié)合診療方案的提出，試點醫(yī)院在中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費改革面前感到很無助，均表示缺乏中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢病種方案。A10：“單純的中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革是不能覆蓋整個醫(yī)院的，只有中西醫(yī)結(jié)合才能覆蓋整個醫(yī)院所有臨床科室，才能使中醫(yī)院全面發(fā)展?！盇14：“在臨床上，現(xiàn)代中醫(yī)最缺乏的是客觀診斷依據(jù)，由于現(xiàn)在醫(yī)療糾紛較多，所以很多醫(yī)師在診斷疾病上都會用上西醫(yī)的檢查方式。” A21：“中醫(yī)與西醫(yī)有很大的不同性，應(yīng)該單獨有一套中西醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革的實施方法?！?/p>

2.2 主題二：改革實施過程中面臨的困難

目前改革處于試點探索階段，多數(shù)受訪者表示在實施過程中，醫(yī)務(wù)人員和患者的政策認(rèn)知、納入的病種范圍和支付比例、中醫(yī)編碼及信息技術(shù)水平等方面都對改革實施形成了阻礙。A2：“患者并發(fā)癥太多了，而且病情也很復(fù)雜，納入的中醫(yī)優(yōu)勢病種本來就少?！?A4：“部分醫(yī)務(wù)人員對改革認(rèn)識不夠，患者對政策不了解，不愿配合。”A12：“部分病種支付經(jīng)費過低，醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，難以維持臨床科室基本運行?！?A14：“中醫(yī)疾病編碼根本就不全，我們拿起也沒辦法?！?A21：“隨著臨床路徑、DRG、DIP網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化技術(shù)的大量應(yīng)用，急需提高信息化水平，目前不能適應(yīng)中醫(yī)付費改革的需求?！?A30：“優(yōu)勢病種中體現(xiàn)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)價值的醫(yī)技收費項目太少了，患者療效評價標(biāo)準(zhǔn)也不明確?！?/p>

2.3 主題三：改革推行的可行性評價及建議

27名受訪者認(rèn)為改革實施能減小患者的負(fù)擔(dān)，在全省推廣具有一定的可行性，但還需進(jìn)一步完善。少部分在市級醫(yī)療機構(gòu)的受訪者則認(rèn)為推廣實施需根據(jù)實踐情況進(jìn)行，如A7：“各醫(yī)院的診療水平參差不齊，設(shè)備信息系統(tǒng)也有一定差距，還需要加強調(diào)研，要以醫(yī)院實際情況來開展?！盇21：“收費過低，在全省推廣難度肯定是有的?！?/p>

遵義市和黔南州作為全省改革試點地區(qū)，在實施過程中也積累了不少實戰(zhàn)經(jīng)驗并建議今后加強改革宣傳與培訓(xùn)，增加具有中醫(yī)特色的優(yōu)勢病種數(shù)量，優(yōu)化各類疾病支付比例，建立符合中醫(yī)的醫(yī)保支付方式等。A4：“加大宣傳，引導(dǎo)患者對改革后政策的了解?！盇5：“加強對基層專業(yè)人員及編碼人員相關(guān)知識的現(xiàn)場培訓(xùn)，適當(dāng)提高基層優(yōu)勢病種付費比例，轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)的中醫(yī)藥支付方式服務(wù)模式，合理分配績效，調(diào)動工作積極性?！?A8：“增加優(yōu)勢病種數(shù)量、限制技術(shù)、中藥民族藥收費目錄、市級醫(yī)院定額費用、治療方式及次數(shù)等，覆蓋更多患者。”A15：“現(xiàn)代老年性疾病、合并癥偏多，體現(xiàn)不出中醫(yī)優(yōu)勢病種的優(yōu)勢，希望對含有慢性病患者應(yīng)建立不同支付標(biāo)準(zhǔn)。” A32：“希望針對中醫(yī)特色制訂適合中醫(yī)藥臨床發(fā)展的支付方式，而不是一刀切的以西醫(yī)方式考核和管理中醫(yī)?！?/p>

3 討論與建議

3.1 加強政策宣傳與相關(guān)培訓(xùn)

DRG和DIP都可用于醫(yī)院定價預(yù)算和支付，DIP是按點數(shù)法進(jìn)行測算，但由于中醫(yī)診療價格相對低廉，用單純的DIP只會削弱中醫(yī)院獲得醫(yī)?；?，且中醫(yī)辯證論治具有復(fù)雜性，DRG同樣不適宜于中醫(yī)，二者對中醫(yī)的傳承與發(fā)展并不友好。中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種按病種付費是符合中醫(yī)特色的按病種分組計費的一種支付方式，原理與DRG支付有類似之處，因此醫(yī)療機構(gòu)尤其是中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)探索其規(guī)律是未來發(fā)展之道，對相關(guān)知識與技術(shù)的培訓(xùn)也極為重要。通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，試點地區(qū)培訓(xùn)形式多樣，但視頻教學(xué)的培訓(xùn)效果欠佳，建議今后在推行改革實施過程中加強對醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)場培訓(xùn)。同時，貴州省中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于開展2021年村衛(wèi)生室村醫(yī)中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)的通知》，將為5000名村醫(yī)培訓(xùn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)[5]，全省改革培訓(xùn)將得到大力支持。另外，由于改革處于試點探索階段，患者政策知曉率低，醫(yī)務(wù)人員與患者溝通困難，建議今后在推行實施過程中加大對患者的宣傳，提高患者對相關(guān)改革的認(rèn)知。

3.2 提高醫(yī)院各科室協(xié)作能力并加強監(jiān)管

本次訪談結(jié)果表明，改革實施需要醫(yī)院各科室相互協(xié)作與溝通，尤其是臨床科、病案科、信息科、醫(yī)?？频炔块T間的合作，與林綺等的研究結(jié)果一致[6]。此外，由于中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革相關(guān)工作不同于DRG和DIP，因此各科室間的責(zé)任更加重大，為規(guī)范診療行為，建議成立應(yīng)急與督導(dǎo)組，對改革早期各科室工作進(jìn)行全流程監(jiān)管；針對中醫(yī)療效慢等特點，建議增加優(yōu)勢病種療效評價指標(biāo)，對各科室醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督與考核，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療服務(wù)。

3.3 加強中醫(yī)相關(guān)信息系統(tǒng)的建設(shè)

我國醫(yī)保部門推行的DRG和DIP等支付方式改革不僅使醫(yī)?；鹗褂眯实玫教岣?，而且從客觀上推進(jìn)了各級醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)，加快了醫(yī)療信息的整合和應(yīng)用[7]，中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革同樣要求醫(yī)院有完整的信息系統(tǒng)及高水平技術(shù)人才。但本研究結(jié)果顯示，雖然試點醫(yī)院基本能完成中醫(yī)疾病的編碼與分組相關(guān)工作，但中醫(yī)優(yōu)勢病種付費系統(tǒng)建設(shè)條件較差，如多數(shù)醫(yī)院目前無單獨的中醫(yī)優(yōu)勢病種收費系統(tǒng)，個別醫(yī)院無正式聘用的專業(yè)信息技術(shù)人才，信息技術(shù)人才隊伍建設(shè)存在嚴(yán)重的不足，這可能與院方的重視及改革早期設(shè)備條件不完善有關(guān)。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)缺乏一套完整的疾病和手術(shù)操作編碼系統(tǒng)，目前中醫(yī)編碼信息大多來自與西醫(yī)混合的編碼系統(tǒng)。有研究顯示，中醫(yī)院重點特色診療項目在ICD-11中無對應(yīng)編碼，導(dǎo)致DRG入組失敗，影響醫(yī)院發(fā)展[8]。因此，提高中醫(yī)編碼及其他信息系統(tǒng)建設(shè)、加強信息技術(shù)人才隊伍建設(shè)仍是下一步改革實施的要點。

3.4 提高中醫(yī)病案首頁填寫質(zhì)量

目前試點醫(yī)院電子病歷等級以3級居多，然而按照我國三級醫(yī)院4級以上電子病歷的要求[9]，試點地區(qū)的電子病歷系統(tǒng)還有待提高。有研究指出，中醫(yī)病案首頁填寫質(zhì)量是保證病種準(zhǔn)確編碼與入組的關(guān)鍵因素[10]。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受傳統(tǒng)中醫(yī)診療思想影響，試點醫(yī)院中醫(yī)病案填寫規(guī)范性較差，沒有像西醫(yī)一樣統(tǒng)一的病案模版，中醫(yī)疑難雜癥多，編碼不齊全導(dǎo)致病案填寫不規(guī)范，且不同程度的填寫缺陷嚴(yán)重影響中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與薛蕊等的研究結(jié)果一致[11]，這提示中醫(yī)病案質(zhì)量還達(dá)不到改革的要求。因此，研究并建立中醫(yī)疾病編碼體系和優(yōu)勢病種病案首頁模版是提高中醫(yī)病案首頁質(zhì)量的關(guān)鍵。同時，把績效考核與中醫(yī)病案填寫質(zhì)量評價緊密聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)生重視并規(guī)范病案填寫質(zhì)量。

3.5 提高績效管理水平并促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟運行

研究結(jié)果顯示，改革實施后，在一定程度減少了醫(yī)療支出并控制了成本，并且規(guī)范了醫(yī)生診療行為，與安徽省實施中醫(yī)藥優(yōu)勢病種支付方式改革的效果一致[12]。但本研究還發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)優(yōu)勢病種較少，導(dǎo)致醫(yī)生績效有所下降，工作積極性降低，縣鄉(xiāng)級改革實施效果較市級好，帶來的經(jīng)濟收益滿意度也優(yōu)于市級醫(yī)療機構(gòu)。因此，建議今后除加強醫(yī)療機構(gòu)自身規(guī)范化管理外，還應(yīng)加強對中醫(yī)優(yōu)勢的遴選、擴大優(yōu)勢病種范圍、增加更多體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值的醫(yī)技項目，提高臨床醫(yī)生績效，尤其加強對中醫(yī)疑難雜癥優(yōu)勢病種的探索，提高優(yōu)勢病種收治率，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟運行。

3.6 進(jìn)一步探索中西醫(yī)結(jié)合診療的改革實施方案

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合診療在各醫(yī)院已進(jìn)行全覆蓋，然而單純的中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費改革并不滿足醫(yī)院診療現(xiàn)狀，尤其是市級中醫(yī)院。中西醫(yī)結(jié)合診療的優(yōu)勢病種更適合多數(shù)臨床科室，且更利于中醫(yī)院的全面發(fā)展，與何清湖等的研究結(jié)果相近[13]。另外，中西醫(yī)結(jié)合的手術(shù)操作、疾病編碼也是中醫(yī)改革的迫切需求，但受限于國際疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分類工作的進(jìn)展，中西醫(yī)編碼尚未實現(xiàn)銜接一致，阻礙了中醫(yī)院改革工作的進(jìn)展[14]，尤其是中醫(yī)院病歷首頁上出現(xiàn)中西醫(yī)雙診斷和雙編碼、病種上由于中醫(yī)慢病和并發(fā)癥多導(dǎo)致合并編碼的情況出現(xiàn)。因此，為保證中醫(yī)院全面發(fā)展尤其針對三級中醫(yī)院，建議相關(guān)專家與醫(yī)院在充分調(diào)研與實踐的基礎(chǔ)上，保證中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，在改革初期選擇有明確中醫(yī)主病主癥并且同時具有西醫(yī)診斷(ICD編碼)的優(yōu)勢病種實施按病組付費。不斷探索適合中西醫(yī)結(jié)合診療的優(yōu)勢病種支付方式，整理出一套針對中西醫(yī)結(jié)合診療的改革實施方案，尤其亟待解決省市級三級中醫(yī)院里適合中西醫(yī)結(jié)合診療的優(yōu)勢病種問題，以更好地促進(jìn)各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。

3.7 加大醫(yī)院分級實行差異并擴大優(yōu)勢病種范圍

通過試點地區(qū)實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，市級醫(yī)院入組病例少且配合度低，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院施行情況良好、配合度也高，與譚天林等的研究結(jié)果相近[15-16]。究其原因，首先，由于縣鄉(xiāng)兩級近幾年才開始大力發(fā)展中醫(yī)藥，因此歷史數(shù)據(jù)是欠缺的、不完整的，無法單獨對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行定額測算，是在市級醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，去除手術(shù)病例及有明顯過度醫(yī)療病例后測算作為定額，然后縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)以10%-15%的標(biāo)準(zhǔn)逐級遞減進(jìn)行的，并且通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，市級中醫(yī)院的定額是能夠滿足縣鄉(xiāng)兩級的；其次，縣鄉(xiāng)兩級病人病情復(fù)雜和嚴(yán)重程度低于市級醫(yī)院[17]，中醫(yī)生的勞動價值得到充分體現(xiàn)，其積極性和配合度也高，同時中醫(yī)診療價格明顯低于西醫(yī)，亦切實有助縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院中醫(yī)診療項目的推廣；最后，反觀市級醫(yī)院，由于大幅壓縮其利潤空間，且該級醫(yī)院面臨的病人病情通常較重，并發(fā)癥較多，試點地區(qū)試行的中醫(yī)優(yōu)勢病種標(biāo)準(zhǔn)較簡單，更適合于基層醫(yī)院單病種標(biāo)準(zhǔn)，目前遵義市及黔南州納入試點的市級中醫(yī)院僅有一家，沒有競爭約束機制，因此市級醫(yī)院對中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革較抵觸，配合度也低。

因此，為更好推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革，首先，建議按梯度對一級、二級、三級醫(yī)院進(jìn)行病種定額劃定，以利于各地區(qū)間各級醫(yī)院制定施行標(biāo)準(zhǔn)時更具參考性，且同級醫(yī)院間易形成競爭機制，避免出現(xiàn)類似遵義市只有一家市級中醫(yī)院的情況，而通常每個市不止只有一家三級中醫(yī)院。第二，加大各級醫(yī)院優(yōu)勢病種施行差異，更加細(xì)化各級醫(yī)院入組標(biāo)準(zhǔn)，如按病情嚴(yán)重程度進(jìn)一步細(xì)化同一病種下的分組標(biāo)準(zhǔn)，或者針對三級醫(yī)院，專門增加合并癥的標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)分級診療，而不僅是簡單的將省市縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)在某一病種上的診療標(biāo)準(zhǔn)都一致，僅在支付定額上的按比例逐級遞減。第三，建議允許中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療超路徑，但要具體說明超出的原因，在進(jìn)行客觀評價后，對合理化超路徑的情況不論超出高低，醫(yī)?；鹫粘＿M(jìn)行支付。第四，針對部分病種病例數(shù)過少的情況，今后應(yīng)結(jié)合臨床實際情況和臨床醫(yī)師的反饋，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況和基金承受能力，合理調(diào)整增加中醫(yī)優(yōu)勢病種病種數(shù)和待遇享受次數(shù)。針對部分病種實際例均費用與病種支付標(biāo)準(zhǔn)差異較大的情況，將在充分調(diào)研和數(shù)據(jù)測算后，合理調(diào)整上述病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。