王文昱，王 娜，肖俊輝

(1.香港大學公共衛(wèi)生學院，中國 香港 999077；2.廣東醫(yī)科大學衛(wèi)生法規(guī)與政策研究所，廣東 東莞 523808)

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首要任務是加速和深化公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革政策的實施。2017年7月12日，廣州市發(fā)展改革委、廣州市衛(wèi)生和計生委、廣州市人力資源和社會保障局、廣州市財政局印發(fā)《廣州地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格調整方案》，調整工作遵循“四個堅持”的基本原則，即堅持調放結合、堅持協(xié)同配套、堅持統(tǒng)籌兼顧、堅持穩(wěn)步推進[1]。2017年7月13日，廣州市人民政府辦公廳印發(fā)《廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，該方案要求力爭到2017年底公立醫(yī)院藥品的比例(不含中藥飲片)總體降到30%左右，并將百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的醫(yī)用耗材降到20元以下。與此同時，三級公立醫(yī)療機構人均門診和住院費用增長率均不應超過7%[2]。為進一步深化公立醫(yī)院綜合改革，2018年12月27日，廣州市相關政府部門聯(lián)合制訂了《關于調整公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務價格的通知》，要求廣州地區(qū)各公立醫(yī)院于同年12月29日起全面取消醫(yī)用耗材加成，同步調整1986項醫(yī)療服務價格。此次調整是將取消醫(yī)用耗材加成的收入，用于調整與耗材相關的醫(yī)療服務價格，其中重點調整了診療、手術、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)用人員勞務價值的醫(yī)療服務價格，調價幅度為2.94%[3]。

本文運用描述統(tǒng)計法和灰色關聯(lián)分析法，對廣州市某三甲公立醫(yī)院2013-2019年醫(yī)療服務量及服務效率、醫(yī)院收支結構和醫(yī)療費用結構等數(shù)據(jù)進行分析，評估該政策實施后產生的效果。結合目前廣州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革實施的現(xiàn)狀，總結改革成效及不足，并提出完善醫(yī)療服務價格政策的建議。

1 醫(yī)療服務價格改革現(xiàn)狀分析

本文選取了廣州市一所較有代表性的三甲公立醫(yī)院，其相應的改革措施是按照醫(yī)改辦的要求執(zhí)行新的醫(yī)療服務價格標準，并全部取消中心醫(yī)用耗材加成，所有醫(yī)用耗材實行零差率銷售，自2017年7月開始執(zhí)行新政策。本文結合公共政策和醫(yī)院管理等理論，對該醫(yī)院2013-2019年的相關原始數(shù)據(jù)進行匯總和分析比較。探討醫(yī)療服務價格改革對醫(yī)院工作量、患者次均門診費用和人均住院費用、醫(yī)院收入結構等多方面產生的影響[4]。醫(yī)院內部有特需醫(yī)療服務機構，2013-2019年，特需醫(yī)療服務機構所獲收入占醫(yī)院總收入的比重為5%左右。醫(yī)院門診收入占醫(yī)院總收入的30%～33%。

1.1 價格改革對門診量及其次均費用的影響

醫(yī)療服務價格調整后，2017年、2018年該院門診量增長率有所下降，由2015年的高增長率(10.04%)降至2017年、2018年的1.56%、0.76%，但在2019年出現(xiàn)了較大幅度的上升(9.93%)。2017年、2018年門診人次數(shù)增長率下降的原因是2016年8月廣州市被列為國家分級診療的試點城市，廣州市逐步出臺分級診療的政策措施，其中包括限制三級醫(yī)院的普通門診。2019年醫(yī)院的門診量增長幅度較大的主要原因是2018年該院皮膚科成立跨省醫(yī)聯(lián)體，2019年與廣州市婦幼保健院共建專科醫(yī)聯(lián)體，病人來源更為廣泛。此外，醫(yī)院的門診次均費用在2017年大幅度增加(增長率為24.38%)，2018年略有增加(0.48%)，2019年提高至5%左右。2017年費用大幅上漲的原因是醫(yī)院在2017年11月被列為日間手術試點醫(yī)院，小型手術分流到日間手術，再加上分級診療制度推行，基層機構轉診上來的重癥病人，共同推動次均門診費用增長。見表1。

表1 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后門診相關指標變化情況

1.2 價格改革對住院人數(shù)及其人均住院費用的影響

改革后該院的住院人數(shù)保持穩(wěn)定增長(年增長率在5%以上)。床位使用率一直在高位運行，在2013-2018年逐年略增，2018年達103.81%，2019年有所下降(99.20%)；患者的平均住院日逐漸縮短，由2016年的8.11日降至2019年7.72日。以上數(shù)據(jù)說明改革后醫(yī)院住院的工作量和工作效率均有所提高，原因是醫(yī)院為了減少經營成本，以增加醫(yī)療服務量，縮短住院時間、提高床位周轉率等來“開源節(jié)流”，獲取更多經濟利益[5]。與此同時，住院的人均費用在2017年、2018年增長率較低，但在2019年提高至近10%。詳見表2。

表2 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后住院相關指標變化情況

1.3 價格改革對醫(yī)院收入結構的影響

該醫(yī)院在實施醫(yī)療服務價格改革后，其收入結構發(fā)生了一定的改變。藥品收入占比在改革的2017年當年見效，藥占比下降到40%以下，至2019年下降至34.51%；檢查檢驗收入的比重，在2013-2019年間基本維持不變；診療治療手術護理占比則從2017年開始逐年上升，2019年較2016年提高了近5個百分點，見表3。以上數(shù)據(jù)說明該醫(yī)院收入結構體現(xiàn)了醫(yī)療服務價格改革中“取消藥品加成”和“提高診療、手術、護理等體現(xiàn)醫(yī)用人員勞務價值的醫(yī)療服務價格”的要求。由于藥品零差率銷售破除了以藥養(yǎng)醫(yī)格局，所以藥品占比逐年下降；手術、診查和護理等價格提升，此部分占比在改革后呈逐年上升的趨勢，醫(yī)護人員的勞務價值得到了較好的體現(xiàn)。檢查檢驗費的收入占比由2017年的20.70%下降至2019年的20.68%，3年間下降了0.02%，其原因是醫(yī)院下調了部分檢查費，但部分檢驗費價格上調，致使兩者總收入占比無明顯變化。

表3 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后醫(yī)院收入結構變化情況

1.4 灰色關聯(lián)法分析門診和住院費用

在醫(yī)院門診次均費用和人均住院費用變化趨勢的基礎上，本文運用灰色關聯(lián)分析法，更深入地分析該醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革對門診和住院費用產生的影響。

1.4.1 灰色關聯(lián)分析改革前后門診總費用的影響因素

1.4.1.1 確定比較數(shù)列和參考數(shù)列

以門診總費用為參考序列X0，其余7項指標為比較序列，即掛號診查費(X1)、檢查費(X2)、治療費(X3)、手術費(X4)、藥品費(X5)、材料費(X6)、化驗費(X7)，見表4。

1.4.1.2 對參考序列和比較序列進行無量化處理

由于系統(tǒng)中各因素的含義不同，導致因素的量綱也不一定相同，這樣會導致在分析比較時難以得到正確的結論。經過無量綱化處理后，可加強各因素間的接近性，增加可比性。本文采用初值法來處理數(shù)列的初始值，即同一數(shù)列(同種類別費用)的所有數(shù)據(jù)除以第一個數(shù)據(jù)，得到一組定基發(fā)展速度序列[6]。結果見表5。

表4 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后門診收入變化 萬元

表5 廣州某三甲公立醫(yī)院門診初始化數(shù)據(jù)

1.4.1.3 計算比較序列

比較序列Xi(i=1，2，…，7)，與參考序列X0的絕對差Δi(K)(K=1，2，…，7)，公式為：Δi(K)=|X0(K)-Xi(K)|，結果見表6，由表6可得兩極最小差：Δmin=0，兩極最大差：Δmax=2.514。

表6 絕對差值表(門診)

1.4.1.4 求關聯(lián)系數(shù)ξ(K)

表7 關聯(lián)系數(shù)表(門診)

1.4.1.5 求關聯(lián)度ri

表8 改革前門診費用關聯(lián)度值及排序

1.4.1.6 計算改革后(2017-2019年)的關聯(lián)度r2

表9 改革后門診費用關聯(lián)度值及排序

由改革前后該院門診關聯(lián)度大小排序變化可得，醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革政策實施后，門診患者的檢查費、材料費和掛號診查費對總費用的影響程度均下降，提示檢查費和材料費價格下調產生實質性影響。部分化驗費、治療費和手術費的價格均有提高，故關聯(lián)度較改革前有所提升。

改革后的關聯(lián)度結果顯示，與住院費用關系最密切的依次是藥品費、化驗費和檢查費，這是影響該院住院患者費用的最主要的3個因素；然后依次是材料費、治療費手術費和掛號診查費。藥品費是影響該醫(yī)院門診總費用的最主要因素。改革后，醫(yī)院門診藥品收入呈上升趨勢。藥品取消加成，但關聯(lián)度上升，其原因是多方面的：一是門診中，醫(yī)生開藥是剛性的；二是部分患者存在錯誤的用藥意識，認為昂貴的藥品的治療效果一定比便宜的更好，導致藥品費增高?；炠M是影響醫(yī)院門診總費用的第二因素?；炠M之所以由改革前影響該院門診總費用的第四因素變?yōu)榈诙蛩?，主要是因為部分化驗費價格較改革前有提升，并且有新增檢驗項目。檢查費是影響醫(yī)院門診總費用的第三因素。檢查費從改革前的第一位降至第三位，主要原因是價格下調。

1.4.2 灰色關聯(lián)分析改革前后住院總費用的影響因素

具體運算方法和步驟同上，以住院總費用為參考序列Y0，其余8項指標為比較序列，即床位費(Y1)、檢查費(Y2)、治療費(Y3)、手術費(Y4)、材料費(Y5)、化驗費(Y6)、護理費(Y7)、藥品費(Y8)，對2013-2019年該院的住院患者費用進行灰色關聯(lián)分析。見表10。

1.4.2.1 求關聯(lián)系數(shù)ξ(K)

表10 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后住院收入變化情況 萬元

表11 關聯(lián)系數(shù)表(住院)

1.4.2.2 計算改革前(2013-2016年)關聯(lián)度r

表12 改革前住院費用關聯(lián)度值及排序

1.4.2.3 計算改革后(2017-2019年)關聯(lián)度r4

表13 改革后住院費用關聯(lián)度值及排序

由改革前、后該院住院關聯(lián)度大小排序變化可知，改革后醫(yī)院住院患者的護理費、手術費和藥品費對總費用的影響程度均下降。與此同時，化驗費、檢查費和床位費對總費用的影響程度有所上升。此外，治療費和材料費對總費用的影響程度沒有發(fā)生變化。

改革后的關聯(lián)度顯示，與該院住院費用關系最密切的依次是化驗費、檢查費和治療費，這是影響該院住院患者費用的最主要的3個因素；然后依次是床位費、藥品費、材料費和護理費，手術費的關聯(lián)度最低。

化驗費是影響該醫(yī)院住院總費用的最主要因素。這與部分化驗費價格上調及新增項目有關系。如醫(yī)療特需服務的化驗費大幅度提高(加收130%)，普通醫(yī)療的部分化驗費也有不同程度的上調，如臨床微生物學檢查的價格上漲化驗項目的漲幅是5%、特殊染色診斷技術、電鏡病理診斷和其他病理技術項目的價格漲幅是8%、細胞病理學檢查與診斷、組織病理學檢查與診斷和冰凍切片與快速石蠟切片檢查與診斷的項目價格漲幅是50%等。再者是因為醫(yī)院購置了更加高精尖的化驗設備，如醫(yī)院申報新增了9項立項的化驗項目，且新增的醫(yī)療服務項目在試行期間屬于自費項目。

檢查費是影響該院住院總費用的第二因素。改革后，檢查費對總費用的影響程度由改革前的第七位上升至第二位。在檢驗費價格下調之后，其關聯(lián)度大幅上升，應引起重視。可能的原因有：該院為三甲醫(yī)院，其收治的患者病情較為復雜，醫(yī)生為提高疾病的確診增加了檢查的項目或次數(shù)；新檢查設備的投入使用；改革后該院特需部分的檢查費較改革前有較大的提升(130%)。但是，也不排除醫(yī)院、醫(yī)生為彌補價格下調的損失，給患者開不必要檢查的可能。

治療費是影響醫(yī)院住院總費用的第三因素。其排位在改革前后沒有變化。此外，改革后住院費用中的藥品費對總費用的影響程度由改革前的第一位下降至第五位，說明該醫(yī)院實施“取消藥品加成”的政策效果顯著。床位費由改革前最末的一個影響因素變成第四位，是因為改革后醫(yī)院的床位費較之前加收34%。

2 醫(yī)療服務價格改革實施中存在的問題

綜上所述，醫(yī)療服務價格改革政策的實施對該公立醫(yī)院產生了較好的影響：醫(yī)院2017-2019年的次均門診的增長率沒有超過7%的改革目標要求；醫(yī)院收入結構中，藥品收入逐步降低，診療、治療、手術、護理的收入占比逐年小幅上升；醫(yī)院的患者平均住院日逐年縮短。這些說明此次改革取得了一定的成效。但是，通過分析也發(fā)現(xiàn)仍存在以下問題。

2.1 藥品費占比未下調至政策要求

由改革文件的內容可知，到2017年底，公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右[2]。該院于2017年7月15日零時起正式取消藥品加成，2017年醫(yī)院的藥品收入占比高達38.75%，到2019年占比下降至34.51%，仍未達到政策規(guī)定的30%的目標要求。這其中，醫(yī)院門診的藥品費用關聯(lián)度由改革前的第二位上升到第一位，住院藥品費用關聯(lián)度由改革前的第一位下降到第五位，門診藥品費用的上升減緩了醫(yī)院總的藥占比的下降，使之未達到政策要求目標。

2.2 檢查費和醫(yī)療耗材的調價效果不夠明顯

雖然該醫(yī)院在改革期間按照改革文件要求下調了部分檢查費，但效果不明顯。由灰色關聯(lián)分析結果可知，檢查費對醫(yī)院門診和住院總費用的影響程度都較大。改革后，門診檢查費對門診費用的影響程度雖有所下降(由第一位降至第三位)，但仍居于前三位；而住院檢查費對住院費用的影響程度更是由改革前的第七位上升至第二位。結果提示，醫(yī)院對于檢查費的調價效果不明顯，或因管理問題，如過度檢查，使其仍是影響醫(yī)院患者醫(yī)療費用的主要因素。

醫(yī)用耗材即材料費降價效果亦未顯現(xiàn)。該院于2018年12月29日零時起取消醫(yī)用耗材加成，在門診費用的灰色關聯(lián)分析中，材料費用提成位略有下降(由第三位下降至第四位)；在住院費用的灰色關聯(lián)分析中，改革前后的材料費的關聯(lián)排位沒有變化。在進一步深入分析中發(fā)現(xiàn)，在門診收入中，材料費占比由2018年的2.28%上升至2.29%；住院費用收入中，材料費占比由2018年的26.86%略降為2019年的26.41%，其降價成效甚微。

2.3 護理費和手術費等技術性勞務費用關聯(lián)度下降

從灰色關聯(lián)分析的結果可知，手術費、護理費對醫(yī)院住院費用的影響均不突出，且改革后住院費用中的護理費和手術費對住院總費用的影響程度分別由改革前的第四、第五位下降至最末的第七、第八位。因此，醫(yī)務人員的技術勞務價值未能得到較好的體現(xiàn)，未能有效實現(xiàn)改革目標。

3 深化醫(yī)療服務價格改革的建議

3.1 政府應對由政策改革引發(fā)的醫(yī)院收入變化作科學測算及補貼

醫(yī)療服務價格改革直接影響醫(yī)院的收入。如果政府不能有效地補貼醫(yī)院由價格改革引起的政策性虧損，醫(yī)院會通過上漲其他項目的費用或其它手段及途徑來獲取收入，以彌補改革帶來的損失。比如，藥品費和檢查費用下調后，醫(yī)院可能通過增加患者檢查、化驗次數(shù)或項目來收取更多費用，從患者身上賺取利益。因此，政府相關部門應科學測算醫(yī)院在價格改革后引起的收入變化，有效地對醫(yī)院進行政策性補貼。對實行“一院一策”的醫(yī)院做好價格審核和監(jiān)測的工作，客觀地評估醫(yī)院制定的價格是否合理。

政府還應適當?shù)丶哟髮⑨t(yī)院的房屋建筑和大型高端設備的采購的專項投入，掌握定價主動權，減輕患者的疾病負擔。同時加大對醫(yī)院購買高端設備的控制力度，避免各醫(yī)院競相采購高端設備?？傊瑸檫M一步地減輕患者就醫(yī)負擔，政府應根據(jù)各公立醫(yī)院的實際情況，加大對公立醫(yī)院的財政投入和政策性虧損補貼[7]。

3.2 政府應進一步加強對不良診療行為的監(jiān)管和懲罰

由于三甲醫(yī)院收治的患者的病情較為復雜，患者所需的檢查檢驗項目和醫(yī)療服務會較多。但是，部分醫(yī)院也存在醫(yī)務人員直接讓患者或誘導患者重復、多次做檢查項目，或者做不必要的檢查項目，以彌補醫(yī)院取消藥品、耗材加成的經濟損失。這些不良的診療行為，使患者做了過多的檢查檢驗，既花費了不合理的檢費用，又對患者身體有害。因此，政府相關部門應當制定有關規(guī)定來規(guī)范診療行為，尤其是加大對不良診療行為的處罰力度，對有不良行為的有關醫(yī)院科室及當事醫(yī)務人員，實施警告、公示、經濟處罰，甚至取消其醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格等處罰措施。

3.3 政府應進一步調整相關價格

政府應當繼續(xù)提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術價值的價格，如手術費、護理費和治療費等，并且下發(fā)相關文件要求各醫(yī)院對于這部分費用的收入，應當作為勞務報酬，下發(fā)給醫(yī)務人員，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值，調動其工作積極性。應進一步下調檢查費用價格。檢查費的下調未取得政策期望的效果，其在住院費用的關聯(lián)度反而進一步上升，可進一步下調其價格。

3.4 政府應成立醫(yī)改工作督察小組評估各醫(yī)院改革效果

為保證醫(yī)改和醫(yī)療服務價格改革的順利推進，政府可要求各公立醫(yī)院成立價格改革工作督察小組，并要求價格改革工作督察小組及時地向政府相關部門匯報本院改革的效果，保障政策有效地實施。針對部分沒有按照改革政策實施的科室及醫(yī)務工作人員，醫(yī)院應當配合政府相關部門給予相應的懲罰。與此同時，政府相關部門和醫(yī)院價格改革工作督察小組，應定期對本院收入結構和患者就醫(yī)費用構成及增長幅度進行數(shù)據(jù)分析，評審醫(yī)院收費的合理性，在門診、住院費用年增長率高于7%時，分析原因，制定對應的價格調整方案。如2019年該院住院費用年增長率高達9.90%，相關人員應當分析原因，考慮是否需要進一步下調某類價格。

3.5 醫(yī)院應進一步加強用藥和醫(yī)療耗材的規(guī)范化管理

該醫(yī)院的藥品收入占比未下降至政策文件要求的30%，醫(yī)院應當進一步強化對醫(yī)務工作人員合理用藥知識的培訓，更加規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，避免出現(xiàn)醫(yī)生誘導患者“多開藥、開貴藥”的不良現(xiàn)象。

對于控制醫(yī)療耗材的增長，醫(yī)院應根據(jù)自身需要采購醫(yī)療耗材，不能一味地采購進口、高價格的醫(yī)用材料。在保證醫(yī)療服務質量的同時，醫(yī)院應當優(yōu)先考慮采購國產的醫(yī)用耗材，以便于降低醫(yī)療耗材的費用。對此，醫(yī)院可利用公眾號平臺或者醫(yī)院官網(wǎng)，設立費用信息查詢系統(tǒng)[8]，提高醫(yī)院材料收費的透明度，從而進一步扭轉藥品耗材等物耗費用大于醫(yī)療技術價值的不合理局面。