高明周， 張 浩， 程勛樹(shù)， 安 禮， 喬明琦， 狄林林， 高冬梅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥創(chuàng)新研究院， 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，濟(jì)南 250355；3.濟(jì)南市中心醫(yī)院中醫(yī)科， 濟(jì)南 250013；4.濟(jì)寧市精神病防治院心電圖室， 山東 濟(jì)寧 272100)

《禮記·月令》云：“孟春之月……祭先脾……其器疏以達(dá)……盛德在木”， 首提“疏以達(dá)”，后經(jīng)《素問(wèn)·五常政大論篇》“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄……萬(wàn)物以榮”，提出“疏泄”一詞雖最初并非以“肝主疏泄”的形式出現(xiàn)，內(nèi)涵也并非確指為肝的生理功能，但經(jīng)過(guò)不同時(shí)期的演化和發(fā)展，終以兼容并蓄的“肝主疏泄”理論體系為世人所知[1-4]?，F(xiàn)代研究表明，肝臟主疏泄功能類似于西醫(yī)學(xué)內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)(visceral nervous system, VNS)調(diào)節(jié)消化、呼吸、生殖、泌尿、循環(huán)、部分內(nèi)分泌系統(tǒng)以及情緒的功能，其疏泄功能失常的特異性癥狀為多疑善慮、抑郁寡歡、急躁易怒、善恐、多愁善感，為多種疾病誘發(fā)因素[5-8]。此外，該理論研究關(guān)系著臨床經(jīng)前期綜合征[9]、抑郁癥等情志病及乳腺疾病[10]、月經(jīng)不調(diào)[11]、高血壓[12]等疾病診療方案的更新，關(guān)系著情志調(diào)節(jié)的核心機(jī)制。縱觀“肝主疏泄”研究進(jìn)程，新中國(guó)成立至2015年，國(guó)內(nèi)肝主疏泄研究呈逐步上升態(tài)勢(shì)，雖然研究方法呈多樣化趨勢(shì)，但側(cè)重臨床而理論內(nèi)涵研究不足[13]。喬明琦提出“建立起由現(xiàn)象描述邁向本質(zhì)闡明的中醫(yī)理論體系”,是國(guó)家中醫(yī)藥管理局為貫徹國(guó)家“中醫(yī)藥現(xiàn)代化”戰(zhàn)略號(hào)召提出的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[14]，對(duì)于“肝主疏泄”理論而言尤為重要。

本文重點(diǎn)關(guān)注2000年以來(lái)的“肝主疏泄”研究動(dòng)態(tài)，借助CiteSpace 與VOSviewer軟件用于識(shí)別科學(xué)文獻(xiàn)趨勢(shì)，進(jìn)行研究熱點(diǎn)分析、預(yù)測(cè)未來(lái)研究趨勢(shì)[15]，通過(guò)可視化圖譜的方式將其研究演變與前沿動(dòng)態(tài)展示出來(lái)，以期助力理論傳承與臨床診療[16-18]。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)

以中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)作為分析文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的來(lái)源。

1.2 檢索策略

檢索條件設(shè)置為 “主題”(精確)，檢索詞為“肝”并含“疏泄”，時(shí)間跨度從2000年1月1日至2020年4月7日，跨庫(kù)檢索刪除“報(bào)紙”類別，選取中文檢索，其他選項(xiàng)為默認(rèn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)處理

將中國(guó)知網(wǎng)檢索的文獻(xiàn)記錄導(dǎo)入Citespace軟件轉(zhuǎn)換格式后設(shè)置參數(shù)，時(shí)間段為2000年到2020年，時(shí)間切片1年，其他選項(xiàng)默認(rèn)。根據(jù)分析要求靈活調(diào)整參數(shù)結(jié)合VOSviewer軟件，分別生成“肝主疏泄”研究的作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、機(jī)構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)等可視化圖譜并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 成果產(chǎn)出

自2000年1月1日至2020年4月7日，CNKI共收錄“肝主疏泄”為主題文獻(xiàn)2026篇，文獻(xiàn)類型為期刊文章1724篇，會(huì)議文章152篇，碩士論文83篇，博士論文27篇和報(bào)紙文章26篇，剔除報(bào)紙文章剩余2000篇。自2000年開(kāi)始，“肝主疏泄”研究產(chǎn)出總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2015年后科研產(chǎn)出呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，反映出理論研究減少、現(xiàn)代研究逐步?jīng)_擊理論研究的地位(見(jiàn)圖1)。

圖1 肝主疏泄歷年文獻(xiàn)產(chǎn)出

2.2 基金資助

2000篇文獻(xiàn)中僅有326篇有基金資助，資助比例16.3%，包含38個(gè)研究基金，成果超過(guò)5篇的是國(guó)家自然科學(xué)基金(148篇)，國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃(973計(jì)劃70篇)，廣東省自然科學(xué)基金(11篇)，山東省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(9篇)，國(guó)家科技支撐計(jì)劃(7篇)，廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研基金(6篇)，高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金(5篇)及中國(guó)博士后科學(xué)基金(5篇)?？梢?jiàn)，國(guó)家層面基金資助論文產(chǎn)出低于非資助研究，大部分研究來(lái)自于沒(méi)有基金資助的個(gè)人或組織(見(jiàn)圖2)。

圖2 肝主疏泄研究產(chǎn)出超過(guò)4篇的來(lái)源基金

2.3 作者分析

2000篇文獻(xiàn)中包含作者598人，其中發(fā)文超過(guò)5篇的作者是喬明琦19篇位居第一，其次是王慶國(guó)13篇，馬月香11篇，馬淑然11篇，詹向紅11篇，趙燕9篇，嚴(yán)燦8篇，陳家旭8篇，陳燕清7篇，于崢6篇，魏盛6篇，王樂(lè)鵬6篇，蒲曉田5篇，于艷紅5篇，范凱芳5篇，何姍5篇，張俊龍5篇，關(guān)徐濤5篇，凌江紅5篇，李成衛(wèi)5篇，敖海清5篇，竇志芳5篇，閻川慧5篇，陳玉萍5篇及楊陽(yáng)5篇。彼此間未見(jiàn)大范圍合作但存在小范圍合作(見(jiàn)圖4)，598名作者形成410個(gè)聚類，其中最大的聚類分別是以馬淑然、喬明琦為核心的研究隊(duì)伍，說(shuō)明他們是目前“肝主疏泄”研究的核心隊(duì)伍(見(jiàn)表1圖3)。

表1 肝主疏泄研究發(fā)文量超過(guò)5篇的作者

圖3 肝主疏泄研究作者合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 機(jī)構(gòu)分析

本研究的2000篇文獻(xiàn)中包含機(jī)構(gòu)，其中發(fā)文量超過(guò)20篇的是山東中醫(yī)藥大學(xué)106篇位居第一，其次是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院51篇，成都中醫(yī)藥大學(xué)47篇，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)44篇，北京中醫(yī)藥大學(xué)42篇，南京中醫(yī)藥大學(xué)36篇，河南中醫(yī)學(xué)院36篇，湖北中醫(yī)藥大學(xué)34篇，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院30篇，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院28篇，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院28篇，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院25篇，廣州中醫(yī)藥大學(xué)24篇，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院23篇，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科21篇，上海曙光醫(yī)院21篇，北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合骨傷醫(yī)院20篇。機(jī)構(gòu)合作可視化分析可見(jiàn)，機(jī)構(gòu)合作較為緊密，其中以山東中醫(yī)藥大學(xué)為最大核心機(jī)構(gòu)，與山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、山西中醫(yī)學(xué)院及河南中醫(yī)學(xué)院等均存在合作關(guān)系(見(jiàn)表2和圖4)。

表2 肝主疏泄研究發(fā)文超過(guò)20機(jī)構(gòu)

圖4 肝主疏泄機(jī)構(gòu)合作關(guān)系圖

2.5 關(guān)鍵詞分析

關(guān)鍵詞是論文的核心概括，對(duì)論文關(guān)鍵詞進(jìn)行分析可一定程度上反映文章研究主題。

2.5.1 共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞分析共產(chǎn)生600個(gè)節(jié)點(diǎn)1719條連接線，“肝主疏泄”及“肝失疏泄”共現(xiàn)頻次分別為309和223，位居前兩位，因二者為本研究檢索詞出現(xiàn)頻次高是合理的。此外，“從肝論治 ”頻次168、“疏泄 ”頻次113、“辨證論治 ”頻次91，“病因病機(jī)” 頻次90、“中醫(yī)藥療法 ”頻次88、“中醫(yī) ”頻次60、“病機(jī) ”頻次50等，反映出當(dāng)前及過(guò)去研究的熱點(diǎn)集中在以上相關(guān)詞匯主題(見(jiàn)表3圖5)。

表3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次比較

圖5 肝主疏泄研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖6 肝主疏泄研究關(guān)鍵詞聚類

2.5.2 聚類分析 為研究關(guān)鍵詞與詞之間的緊密程度，對(duì)600個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析形成19個(gè)聚類，模塊化Q=0.639(>0.3)，平均輪廓值0.5，提示聚類有效，各聚類成員一致性高(見(jiàn)圖5)。除聚類0#、1#及3#外，其他聚類基本反映出“ 肝主疏泄”目前的研究集中在與肝失疏泄所致疾病診療上，如疾病2#抑郁癥、12#非酒精性脂肪性肝病、13#慢性肝炎及16#1焦慮癥；癥狀10#抑郁、11#肝咳；辨證研究如4#血瘀證，治療研究如5#補(bǔ)血藥及7#類方等(見(jiàn)表4圖5)。

表4 關(guān)鍵詞聚類表

2.5.3 突現(xiàn)分析 “肝主疏泄”研究熱點(diǎn)一直在遷移(見(jiàn)圖6)，目前的研究前沿與熱點(diǎn)是從2013年開(kāi)始的“郁證”、2014年開(kāi)始的 “名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)”、2015年開(kāi)始的 “經(jīng)驗(yàn)”及2017年開(kāi)始的 “非酒精性脂肪肝病”等研究。

3 討論

3.1 研究熱度與整體趨勢(shì)

“肝主疏泄”理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，王樂(lè)鵬等[13]通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，新中國(guó)成立至2014年呈逐步上升態(tài)勢(shì)，中國(guó)知網(wǎng)已經(jīng)收錄2943篇相關(guān)文獻(xiàn)，此后再無(wú)更新。而本研究將時(shí)間限定在2000年以來(lái)的近20年時(shí)間，更能反映研究主題的最新動(dòng)態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，“肝主疏泄”研究2000年至2015年整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但2015年之后出現(xiàn)逐年發(fā)文量遞減的下降趨勢(shì)(見(jiàn)圖1)，是否反映出該研究主題趨冷尚無(wú)法確定，因?yàn)槿缃衿诳陡宓桨l(fā)表周期延長(zhǎng)，無(wú)法實(shí)時(shí)反應(yīng)研究產(chǎn)出。但2000年以來(lái)文獻(xiàn)產(chǎn)出2000篇，已然表現(xiàn)出如今該領(lǐng)域研究的活躍程度。

3.2 科研環(huán)境與核心團(tuán)體

基金資助在科研產(chǎn)出中的作用極為重要，反映高效科研競(jìng)爭(zhēng)力[19]。而建國(guó)至2015年相關(guān)研究中，基金資助百分比僅為7.48%。但本研究顯示，近20年的相關(guān)研究資助比例已經(jīng)上升到16.3%，一方面表明各級(jí)基金的重視，另一方面也顯示出研究質(zhì)量的逐步提升。特別是2015年以前58.99%的文獻(xiàn)0引用，顯示出研究質(zhì)量或臨床意義不大。

圖7 肝主疏泄研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)最強(qiáng)的27個(gè)關(guān)鍵詞

從發(fā)文數(shù)量來(lái)看，山東中醫(yī)藥大學(xué)喬明琦是該領(lǐng)域的核心研究者，1997年見(jiàn)刊的 “經(jīng)前期綜合征證候分布規(guī)律的流行病學(xué)調(diào)查研究”[20]，在2015年前一直是“肝主疏泄”研究領(lǐng)域的標(biāo)桿式成果，總引用次數(shù)最高。他所研究的經(jīng)前期綜合征正是“肝失疏泄”的典型病癥，也為該領(lǐng)域其他研究者提供了“以病入理”的理論研究新思路[21-23]。作者聚類發(fā)現(xiàn)，北京中醫(yī)藥大學(xué)馬淑然為最大聚類，表明其合作范圍較大，已構(gòu)建起多作者合作的科研網(wǎng)絡(luò)，其被引次數(shù)最高的是“中醫(yī)“肝應(yīng)春”理論內(nèi)涵的探討”一文，發(fā)表于2011年，引用次數(shù)達(dá)33次[24]。其次，近20年論文引用次數(shù)最高的是嚴(yán)燦的“肝主疏泄調(diào)暢情志功能的中樞神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制探討”[25]，提出肝主疏泄之“疏泄”反映在中樞神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制上，與下丘腦-垂體-腎上腺軸有關(guān)。具體而言,其內(nèi)涵可能與調(diào)節(jié)慢性心理應(yīng)激反應(yīng)(情志活動(dòng)異常)過(guò)程中中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)及其合成酶、神經(jīng)肽、激素、環(huán)核苷酸系統(tǒng)以及Fos蛋白表達(dá)的變化有關(guān)，表現(xiàn)出多層次、多靶點(diǎn)以及多環(huán)節(jié)的作用特點(diǎn)；作用的腦區(qū)涉及到下丘腦(包括不同核團(tuán))海馬、杏仁核等。以上研究表明，“肝主疏泄”研究正在從純理論研究轉(zhuǎn)向與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，更多的研究在關(guān)注“肝主疏泄”深層的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，用現(xiàn)代科技手段研究中醫(yī)理論并賦予嶄新的內(nèi)涵。

3.3 研究熱點(diǎn)與未來(lái)趨向

關(guān)鍵詞共現(xiàn)反映出某一領(lǐng)域當(dāng)前研究熱點(diǎn)及過(guò)去出現(xiàn)的熱點(diǎn)研究。而論文所給關(guān)鍵詞存在著某種關(guān)聯(lián)，而這種關(guān)聯(lián)可以用共現(xiàn)的頻次來(lái)表示。本研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)顯示，“從肝論治”[26，27]“疏泄”“辨證論治”“病因病機(jī)”“中醫(yī)藥療”等是該領(lǐng)域當(dāng)前及過(guò)去研究的熱點(diǎn)。不難發(fā)現(xiàn)，肝主疏泄對(duì)于維護(hù)人體生命健康極為重要，一旦肝失疏泄則可能百病由生。如楊世忠等認(rèn)為亞健康狀態(tài)責(zé)之于肝失疏泄，且肝失疏泄與失眠、甲亢及脾胃病脫不了干系[28]。所以從肝論治臨床應(yīng)用極其廣泛，如抽動(dòng)癥[29]、中醫(yī)泌尿科常見(jiàn)病[30]、癲癇[31]、消渴及乳腺疾病[10]等。當(dāng)涉及治療時(shí)，辨證論治求病因病機(jī)顯得尤為重要，這也是近20年“肝主疏泄”研究的熱點(diǎn)所在。

關(guān)鍵詞突現(xiàn)研究是表明研究熱點(diǎn)和前沿，圖6所示，“肝主疏泄”研究熱點(diǎn)目前為“郁證”“名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)”“經(jīng)驗(yàn)”及“非酒精性脂肪肝病”研究。郁證多由肝失疏泄而致肝氣郁滯所誘發(fā)，然郁證病機(jī)演變所涉及的臟腑眾多，而“肝為五臟之賊”,若肝為病極易累及其他四臟亦可致郁[32]。所以，臨床上王新志認(rèn)為郁證基本病機(jī)為肝郁氣滯，涉及脾、心、腎三臟,并將疾病過(guò)程分為肝期、肝脾期、心肝期、肝腎期4期，與“肝主疏泄”息息相關(guān)[33]。況且郁證所表現(xiàn)出的臨床抑郁寡歡等臨床癥狀與抑郁癥等極為相似，危害巨大，格外受到當(dāng)今社會(huì)重視。典型表現(xiàn)疾病為抑郁癥，抑郁癥是常見(jiàn)的情感性精神障礙，是一種以顯著而持久心境低落為主要特征的綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇[34]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確, 但多半認(rèn)為與生物、心理和社會(huì)等因素相關(guān);其中中樞去甲腎上腺素和5-羥色胺、多巴胺這些受體功能低下及雌激素功能紊亂，是大多數(shù)人承認(rèn)導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的主要原因，下一步研究需持續(xù)深入。

而隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，近些年興起“大數(shù)據(jù)”熱潮，各種經(jīng)驗(yàn)傳承分析數(shù)據(jù)庫(kù)陸續(xù)上線，如中醫(yī)文化傳承輔助平臺(tái)及古今醫(yī)案云平臺(tái)等[35，36]。借助數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)，名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)更容易歸納總結(jié)并傳承下來(lái)，如對(duì)古代醫(yī)案的整理分析有助于傳承經(jīng)典，而對(duì)于當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行分析則有助于師徒傳承，將獨(dú)具療效的治法用于臨床急需人群[37，38]。如基于肝主疏泄從肝論治慢性非細(xì)菌性前列腺炎及便秘等[39，40]。王樂(lè)鵬等[41]進(jìn)行從“肝失疏泄”論治醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)分析挖掘發(fā)現(xiàn)，頻次最高的疾病是胃脘痛和脅痛并進(jìn)行用藥規(guī)律總結(jié)。

此外，非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指在除外酒精和其他明確損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，是威脅人類健康及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最常見(jiàn)的慢性肝病之一[42]。劉婕認(rèn)為該病脾腎不足、濁毒蘊(yùn)結(jié)阻于肝絡(luò)，病位在肝、脾、腎[43]。2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)形成的《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》，將本病分為肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證5個(gè)類型[44]。與肝關(guān)系密切，且臨床中醫(yī)藥治療獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，成為研究發(fā)展的方向之一。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

“肝主疏泄”近20年研究不斷取得進(jìn)展，其機(jī)制闡明在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度與神經(jīng)科學(xué)等具有密切聯(lián)系，涉及多巴胺、五羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)鍵調(diào)節(jié)機(jī)制。多角度闡釋“肝主疏泄”內(nèi)涵，有利于擴(kuò)大其理論應(yīng)用范圍并加強(qiáng)其臨證指導(dǎo)作用。就防病而言,必須建立深化肝主疏泄理論內(nèi)涵，采用現(xiàn)代科學(xué)方法與手段建立正常肝主疏泄功能的評(píng)估體系與方法,未來(lái)的研究方向也不應(yīng)局限于某一個(gè)病，應(yīng)在更多疾病上探索其臨證價(jià)值，傳承好、應(yīng)用好與擴(kuò)展好理論內(nèi)涵和臨床診療。