陳豪特， 高 瞻△， 蔡斌斌， 楊小琴， 丁家森， 邵魁卿， 李 奇， 李 丁

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院， 北京 100091；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 南寧 530000)

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)從瘡瘍論治的理論應(yīng)用和臨床觀察較多[1-3]。《基于瘡瘍理論論治慢性前列腺炎專家共識(shí)(2017年)》指出，慢性前列腺炎是泌尿男科最為常見的疾病[4]，其中慢性非細(xì)菌性前列腺炎(chronic non-bacterial prostatitis，CNP)慢性盆腔疼痛綜合征(chronic pelvic pain syndrome，CPPS)約占整個(gè)前列腺炎發(fā)病率的90%～95%，各年齡段均可發(fā)病[5]?！吨袊?guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》指出，慢性非細(xì)菌性前列腺炎主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。前列腺液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液(VB3)中白細(xì)胞在正常范圍[6]，臨床從傳統(tǒng)的濕熱論、瘀血論、腎虛論、肝郁論等論治療效欠佳，從“內(nèi)癰”論治臨床效果可觀[7]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科高瞻主任醫(yī)師對(duì)慢性前列腺炎有深入的研究，現(xiàn)將其基于“內(nèi)癰”理論提出的“補(bǔ)托法”論治慢性非細(xì)菌性前列腺炎作簡(jiǎn)要分析。

1 內(nèi)癰理論指導(dǎo)下的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 慢性非細(xì)菌性前列腺炎與“內(nèi)癰”理論

《諸病源候論》卷三十三“內(nèi)癰候”云：“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)……寒折于血，血?dú)饬糁梗c寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也。[8]”前列腺屬精竅，前列腺炎初期內(nèi)生或外感邪氣導(dǎo)致濕熱下注、氣滯血瘀、絡(luò)脈阻塞，形成濕熱交阻之證，出現(xiàn)排尿異常、陰囊潮濕、小腹會(huì)陰等部位的灼熱疼痛；中期發(fā)展為熱郁血瘀，熱毒熾盛，形成邪熱灼傷之證，出現(xiàn)腰骶疼痛等盆腔區(qū)域疼痛或不適；病程發(fā)展和臨床表現(xiàn)與外科“癰瘍”初期、成膿期相似。隨著病勢(shì)遷延，治療效果不佳或誤治失治，正虛邪實(shí)或正虛邪亦虛，發(fā)展為正虛邪戀、不榮則痛、不通則痛形成氣虛血瘀之證，以小腹及周圍墜脹或骨盆區(qū)不適為主要表現(xiàn)；結(jié)合病程病史及西醫(yī)無(wú)明確細(xì)菌感染等輔助檢查診斷慢性非細(xì)菌性前列腺炎病程病理發(fā)展與外科“癰瘍”的潰后期相似。

高瞻認(rèn)為，慢性非細(xì)菌性前列腺炎整體病程發(fā)展和臨床表現(xiàn)主要對(duì)應(yīng)“癰瘍后期”，急性發(fā)作期主要對(duì)應(yīng)“癰瘍初期和中期”，其病程、發(fā)病機(jī)制、病機(jī)特點(diǎn)與“癰”相似，具有“癰者壅也”[9]的病機(jī)特點(diǎn)。其病位居內(nèi)，“內(nèi)病外痛”，臨床表現(xiàn)主要為“內(nèi)癰”之證的外化。

1.2 慢性非細(xì)菌性前列腺炎的病因病機(jī)

《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“脈泣則血虛，血虛則痛?！薄昂畾馊虢?jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。在慢性非細(xì)菌性前列腺炎緩解期及急性期，臨床常表現(xiàn)為小腹及周圍墜脹或骨盆區(qū)疼痛不適及排尿癥狀，在不同時(shí)期有不同特點(diǎn)。高瞻認(rèn)為慢性非細(xì)菌性前列腺炎病程較長(zhǎng)，病情纏綿難愈，其主要病機(jī)為氣血虧虛、血虛不榮，“不榮則痛”，氣虛致血瘀不通，“不通則痛”。血虛進(jìn)一步發(fā)展為因虛致實(shí)的血瘀證，表現(xiàn)為骨盆區(qū)的疼痛或不適，氣虛進(jìn)一步發(fā)展為升舉無(wú)力、應(yīng)升反降的氣陷證，表現(xiàn)為類似臟器下垂的小腹及周圍墜脹不適?！锻饪茊⑿吩疲骸胺帛彲?，皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉。[10]”高瞻認(rèn)為慢性非細(xì)菌性前列腺炎以骨盆區(qū)疼痛不適為主癥，但緩解期以“不榮則痛”為主要表現(xiàn)，急性發(fā)作以“不通則痛”為主要癥狀。

《素問(wèn)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也。血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉?！睜I(yíng)衛(wèi)為氣血之用，氣血為營(yíng)衛(wèi)之體[11]。高瞻指出慢性非細(xì)菌性前列腺炎在體為氣血不榮，在用為營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛不榮、血瘀不通、氣血不足為其反復(fù)發(fā)作的根本病因。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”慢性非細(xì)菌性前列腺炎以氣虛、血瘀、氣血不榮、不榮則痛、不通則痛為病癥的主要外化表現(xiàn)，營(yíng)氣在內(nèi)不循經(jīng)，留滯于精竅，壅塞而發(fā)為癰腫。《靈樞·癰疽》曰：“夫血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休……寒邪客于經(jīng)絡(luò)中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)返，故癰腫?！蓖庑扒忠u精竅而營(yíng)氣滯留造成血瘀，因?yàn)檠霾煌ㄋ孕l(wèi)氣趨向驅(qū)邪；但病灶壅塞不通，衛(wèi)氣到病所驅(qū)邪卻無(wú)力返還，營(yíng)衛(wèi)之氣壅滯病邪內(nèi)聚，導(dǎo)致精竅閉塞不通發(fā)為癰?！端貑?wèn)·脹論篇》曰：“厥氣在下，營(yíng)衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相交，兩氣相搏，乃合為脹也?！备哒罢J(rèn)為慢性非細(xì)菌性前列腺炎為正氣不足、外邪侵襲發(fā)病，緩解期以虛痛為主要表現(xiàn)，急性期以實(shí)痛為主要表現(xiàn)。

2 慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治法治則

中醫(yī)外科學(xué)“托法”之一的“補(bǔ)托法”包括益氣托毒法和溫陽(yáng)托毒法，寓在“扶正達(dá)邪”使邪毒不致走散，使正虛者不致毒邪內(nèi)陷，使瘡瘍毒邪移深就淺[12]。齊德之指出：“凡為瘡醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥。[13]”高瞻取“補(bǔ)托法”確立“益氣活血托毒法”治療正虛或毒不盛、不能托毒外達(dá)的虛證或虛實(shí)夾雜的慢性非細(xì)菌性前列腺炎，使“氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽(yáng)不和托里調(diào)之”，臨床應(yīng)用時(shí)須避“實(shí)實(shí)之戒”。

2.1 健脾益氣，補(bǔ)托治本

慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者多見食飲辛辣、久坐、思慮過(guò)度而誘發(fā)或加重，伴困倦乏力、失眠、納差以及不同程度的會(huì)陰部墜脹不適等癥狀?！鹅`樞·玉版》曰：“病之生時(shí)，有喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰氣不足，陽(yáng)氣有余，營(yíng)氣不行，乃發(fā)為癰疽?！备哒罢J(rèn)為原文中的“陰氣”為營(yíng)氣，“陽(yáng)氣”為衛(wèi)氣，飲食不節(jié)、食飲辛辣傷胃，抑或久坐、思慮過(guò)度傷脾，導(dǎo)致胃納失和、營(yíng)氣不足、脾氣失充、水谷精微不能輸布而出現(xiàn)困倦乏力之癥；情志失常、憂思傷脾、胃不和而臥不安，導(dǎo)致衛(wèi)氣相對(duì)有余、日入而衛(wèi)陽(yáng)稽留脈外出現(xiàn)失眠之癥；“不榮則痛”，氣血不榮，久病氣虛演化為氣陷多伴出現(xiàn)不同程度的會(huì)陰部墜脹不適癥?！度数S直指方·血榮氣衛(wèi)論》云：“蓋氣者血之帥也……人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之。[14]”高瞻認(rèn)為慢性非細(xì)菌性前列腺炎為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃為后天之本，是氣血生化之源，“補(bǔ)托法”以健運(yùn)脾胃為主，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益氣血以治本，一方面補(bǔ)益脾胃以補(bǔ)氣，以輸布水谷精微以供赤化為血；另一方面健脾益氣以統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)之氣循經(jīng)和以升舉托下墜之臟腑。

2.2 活血通營(yíng)，驅(qū)邪治標(biāo)

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而為瘀。[15]”高瞻認(rèn)為慢性非細(xì)菌性前列腺炎的核心病機(jī)是氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)衛(wèi)不和、氣虛氣陷引起的血瘀不通是其主要病機(jī)，臨床就診患者緩解期急性發(fā)作多見小腹會(huì)陰不適、腰骶疼痛等盆腔區(qū)域疼痛，以壅滯不通的“實(shí)痛”為主要表現(xiàn)，兼夾濕熱合邪并病，伴發(fā)陰囊潮濕、排尿灼疼等癥，實(shí)際為“虛實(shí)夾雜”之證。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云：“內(nèi)托之藥，補(bǔ)藥為主，活血驅(qū)邪之藥佐之。[16]”高瞻認(rèn)為“補(bǔ)托法”以調(diào)和營(yíng)血為輔，活血通營(yíng)、托毒外出以治標(biāo)，一方面可以使疼痛癥狀得以緩解，另一方面“血為氣之母”，可以使血行而氣血生化無(wú)礙。

高瞻認(rèn)為慢性非細(xì)菌性前列腺炎氣血虧虛血瘀不通是其主要病機(jī)且營(yíng)衛(wèi)不和、留結(jié)為癰。臨證以氣虛氣陷所表現(xiàn)的遇勞發(fā)作、困倦乏力、會(huì)陰部墜脹不適及以血瘀所表現(xiàn)的盆腔區(qū)域疼痛，兼見失眠納差、排尿灼痛等，辨證以氣虛血瘀證，以“補(bǔ)托法”健脾益氣、補(bǔ)托治本，活血通營(yíng)、祛邪治標(biāo)，在臨床具體為“益氣活血托毒”法。

3 慢性非細(xì)菌性前列腺炎治療方藥淺析

高瞻在對(duì)慢性非細(xì)菌性前列腺炎的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，確立了“補(bǔ)托法”為核心的治法治則，臨床治療以益氣活血托毒法為組方特點(diǎn)，并將方藥命名為益氣活血托毒方。方藥組成：生黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎10 g，熟大黃6 g。臨證根據(jù)患者病情之輕重，酌以加陳皮增強(qiáng)健脾行氣，以通為補(bǔ)；加紅花、紅藤增強(qiáng)活血之力；加元胡、莪術(shù)增強(qiáng)行氣止痛之功。

組方取宋代《太平惠民和劑局方》益氣補(bǔ)脾代表方劑四君子湯為底方，取人參(易人參為黨參)、白術(shù)、茯苓健脾益氣，補(bǔ)托治本。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”；是“補(bǔ)氣圣藥”“補(bǔ)托要藥”；《本草集要》中述“托瘡生用”，故加生黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，共奏益氣健脾、托毒外出之效。方中取“一味丹參飲功同四物湯”之丹參、“血中氣藥”之川芎活血化瘀，以求補(bǔ)氣不壅滯、活血不傷正；另外，用“推陳致新”之功的熟大黃去性存用以下瘀血，祛血閉寒熱，安和五臟。整體組方以生黃芪、黨參為君，丹參、川芎為臣，白術(shù)、茯苓、熟大黃為佐使，共奏益氣健脾、活血消瘀、托毒消癰之功。

4 典型病案

丁某，男，40歲，2019年9月23日初診：主訴會(huì)陰部脹痛不適1年余加重1周。患者自訴1年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)會(huì)陰部脹痛，可自行緩解，性生活后癥狀明顯加重伴尿不盡，外院治療后癥狀緩解。1周前性生活后會(huì)陰部脹痛加重，伴白天尿頻明顯，尿不盡，腰酸，納寐可，夜尿每日1行，大便每日1行，舌暗淡苔白，脈沉澀。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常，前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，泌尿系超聲提示前列腺體積稍大，回聲增粗。既往有慢性腎功能不全病史。查體發(fā)育正常，睪丸、陰莖未見明顯異常，前列腺觸診輕壓痛。西醫(yī)診斷慢性非細(xì)菌性前列腺炎、慢性腎功能不全，中醫(yī)診斷精濁-氣虛血瘀、腎氣虧虛證。以益氣活血托毒方原方加淫羊藿6 g、金櫻子10 g，7劑水煎服，每日1劑；西醫(yī)給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg，每晚口服1片，生活起居囑忌辛辣刺激、煙酒、節(jié)房事。

1周后復(fù)診癥狀較前好轉(zhuǎn)，治療同前。半個(gè)月后尿頻、尿不盡、腰酸基本消除，會(huì)陰部仍脹痛不適，中藥守方加減，停用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊。續(xù)服1個(gè)月中藥后癥狀基本消除，生活質(zhì)量明顯改善，囑其注意生活方式，忌酒、辛辣之品，定期復(fù)查腎功能，會(huì)陰部不適癥狀反復(fù)及時(shí)就診。

按語(yǔ)：此患者為中年男性，久病體虛，氣虛下陷引起會(huì)陰部脹滿，血瘀不通引起會(huì)陰部疼痛，性生活后腎氣虧虛引起腰酸、尿頻、尿不盡、夜尿，總屬虛血瘀、腎氣虧虛。用“益氣活血托毒方”加減，黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪健脾益氣，托舉臟氣，補(bǔ)托治本；丹參、川芎、熟大黃活血通營(yíng)，去性存用，活血不傷正，通則不痛；淫羊藿、金櫻子補(bǔ)腎溫陽(yáng)，固腎縮尿，共奏益氣健脾、活血消瘀、補(bǔ)腎溫陽(yáng)、托毒消癰之功。患者二診癥狀緩解，三診腎氣虧虛癥狀基本消除，去除補(bǔ)腎溫陽(yáng)之藥；四診癥狀基本消除，給予“益氣活血托毒方”以鞏固療效。該病療程長(zhǎng)、顯效較慢且易反復(fù)，需持之以恒，反復(fù)時(shí)宜盡早就治。