袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練在改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難中的應(yīng)用研究

黎艷梅，黃 芳，高燕萍，韋川妹，梁春燕

據(jù)報(bào)道全球早產(chǎn)兒出生率平均為10.6%，我國(guó)約為6.9%[1]。近年來(lái)，隨著圍生期醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和新生兒各種生命支持技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒存活率明顯提高[2]。經(jīng)口喂養(yǎng)是決定早產(chǎn)兒能否順利出院的條件之一。研究表明早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難發(fā)生率約為10.5%，極低體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難發(fā)生率可高達(dá)24.5%[3]。經(jīng)口喂養(yǎng)困難對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育極為不利，延長(zhǎng)早產(chǎn)兒住院時(shí)間，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前臨床上通常采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩刺激等單方面干預(yù)或兩者聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)[4]，但易造成A型乳頭錯(cuò)覺(jué)即在接受人工奶嘴(橡膠乳頭、安慰奶嘴)后不愿意吸吮母親乳頭[5]，不利于出院后母乳的經(jīng)口喂養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)袋鼠照護(hù)能在一定程度上縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間[6]，但現(xiàn)有研究缺乏袋鼠照護(hù)在促進(jìn)母乳喂養(yǎng)和糾正乳頭錯(cuò)覺(jué)方面的報(bào)道。鑒于此，本研究探討袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練對(duì)加快早產(chǎn)兒全經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、降低喂養(yǎng)不耐受及A型乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生率的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年7月—2021年7月于我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)接受治療的112例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各56例。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②矯正胎齡為32～34周；③出生后24 h收治于我院；④出生體重為1 500～2 500 g；⑤醫(yī)生根據(jù)早產(chǎn)兒病情決定開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)但經(jīng)口喂養(yǎng)困難者；⑥家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)合并壞死性小腸結(jié)腸炎；②先天性消化功能障礙、先天畸形、遺傳代謝性疾病、染色體病、精神障礙；③母親有軀體疾病不宜進(jìn)行袋鼠護(hù)理或不宜母乳喂養(yǎng)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中死亡或中途退出、轉(zhuǎn)科治療、提前簽字出院等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 喂養(yǎng)方案按照早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南(2020)進(jìn)行[8]，包括藥物干預(yù)、喂養(yǎng)乳品的選擇、母乳強(qiáng)化劑的使用及喂養(yǎng)方式干預(yù)等。

1.2.2 觀(guān)察組干預(yù)方法 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施袋鼠照護(hù)聯(lián)合尋乳訓(xùn)練。

1.2.2.1 袋鼠照護(hù) 在新生兒監(jiān)護(hù)室中設(shè)置母子病房，用于產(chǎn)婦及家屬進(jìn)入?yún)⑴c早產(chǎn)兒日常護(hù)理。當(dāng)早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估情況允許，由護(hù)士指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行袋鼠式照護(hù)；每日1次，在早產(chǎn)兒喂乳60 min后進(jìn)行90 min袋鼠式護(hù)理，實(shí)際時(shí)間以早產(chǎn)兒或母親不感到疲勞為準(zhǔn)。具體操作：①準(zhǔn)備舒適的躺椅、毛巾、毛毯、專(zhuān)用于輔助產(chǎn)婦喂奶的體位墊、鏡子、屏風(fēng)、枕頭和腳凳等。②準(zhǔn)備獨(dú)立的空間或使用屏風(fēng)遮擋，關(guān)閉門(mén)窗，避免太陽(yáng)直射和對(duì)流風(fēng)。③簽署告知書(shū)，評(píng)估病情，向母親講解袋鼠式護(hù)理的目的、操作流程及注意事項(xiàng)。④護(hù)理人員指導(dǎo)母親正確實(shí)施袋鼠式護(hù)理，減輕母親的壓力及心理負(fù)擔(dān)。在袋鼠照護(hù)過(guò)程中可以鼓勵(lì)母親給寶寶輕聲哼唱胎教音樂(lè)，或和寶寶輕聲說(shuō)話(huà)。⑤后疫情時(shí)代下袋鼠照護(hù)管理。入病區(qū)時(shí)由接診護(hù)士查看母親健康碼、行程碼及3 d內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果。為母親測(cè)量體溫，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)母親的流行病學(xué)史，包括居住史、接觸史及可疑暴露情況，詢(xún)問(wèn)其健康狀況。要求母親全程正確佩戴口罩，并檢查口罩的氣密性。

1.2.2.2 尋乳訓(xùn)練 ①母乳為介質(zhì)行口腔按摩與刺激：袋鼠式母親照護(hù)結(jié)束后給早產(chǎn)兒穿好衣服和包好包被，繼續(xù)由母親橫抱于胸前，擠出母親乳汁，護(hù)士通過(guò)手指使用輕柔的力量對(duì)早產(chǎn)兒臉頰、上下唇、上下頦、舌側(cè)、舌中部等部位分別進(jìn)行1～2 min的刺激，每個(gè)步驟前均用手指蘸取母乳，使早產(chǎn)兒熟悉母乳的氣味。②正確的哺乳姿勢(shì)訓(xùn)練：完成母乳口腔按摩與刺激后護(hù)士指導(dǎo)母親正確的哺乳姿勢(shì)。先給母親觀(guān)看母乳喂養(yǎng)正確哺乳姿勢(shì)的短視頻約1 min，接著先使用模型給母親進(jìn)行喂養(yǎng)的示范，確定母親理解后協(xié)助母親抱喂新生兒模型。第1次干預(yù)時(shí)至少訓(xùn)練3次以上，直到母親完全掌握喂養(yǎng)的正確姿勢(shì)，確定母親理解后，使用專(zhuān)用于輔助產(chǎn)婦喂奶的舒適座椅(已獲專(zhuān)利)協(xié)助母親抱喂寶寶。每次訓(xùn)練根據(jù)母親掌握程度進(jìn)行，每次訓(xùn)練均應(yīng)檢查母親喂養(yǎng)姿勢(shì)是否正確。同時(shí)指導(dǎo)母親學(xué)會(huì)觀(guān)察新生兒手口動(dòng)作、尋乳反射等饑餓需求，并根據(jù)饑餓需求進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。③刺激早產(chǎn)兒自主尋乳：先在母親乳頭涂上母乳，用“C”字形手法托起整個(gè)乳房，隨后用乳頭刺激早產(chǎn)兒嘴唇誘導(dǎo)其覓食反射，當(dāng)早產(chǎn)兒張大嘴巴時(shí)，將乳頭和整個(gè)乳暈讓其完全含住，嘗試吸吮。若早產(chǎn)兒吸吮無(wú)力時(shí)，使用床旁加奶法，用50 mL注射器抽盡5%葡萄糖注射液瓶?jī)?nèi)的液體后再將擠出的新鮮母乳按醫(yī)囑單次喂養(yǎng)量注入已經(jīng)排盡的瓶?jī)?nèi)，連接輸液管并按輸液法排盡輸液管內(nèi)的氣體，去掉頭皮針針頭，將頭皮針軟管用輸液貼膠布固定在產(chǎn)婦乳頭旁距近端0.5～1.0 cm處，根據(jù)早產(chǎn)兒吸吮情況使用輸液調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)母乳滴注速度；同時(shí)使用輸液加溫器，保證輸液器內(nèi)母乳溫度維持在36～37 ℃，確保早產(chǎn)兒吸吮母親乳頭獲得足夠奶液，緩解由于母乳量不足造成的嬰兒拒乳和哭鬧。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間 開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為第一次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)量≥5 mL[9]。

1.3.2 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間 完全經(jīng)口喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達(dá)到120 mL/(kg·d)，且72 h未使用鼻飼喂養(yǎng)[9]。

1.3.3 喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)30 min內(nèi)及喂養(yǎng)后1 h出現(xiàn)呼吸暫停、血氧飽和度(SpO2)<85%及嘔吐、腹脹的例數(shù)。呼吸暫停指的是早產(chǎn)兒呼吸停止超過(guò)20 s，或呼吸停止不超過(guò)20 s但伴有心率減慢(心率<100/min)、皮膚發(fā)紺或蒼白、肌張力減低[10]。

1.3.4 A型乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生率 新生兒存在強(qiáng)烈覓食反射，但接觸到母親乳頭后卻哭鬧拒食，或者接觸到母親乳頭后即開(kāi)始撮口吸吮導(dǎo)致含接困難，或者只是將嘴張大卻不去含接乳頭吸吮，而是被動(dòng)等待乳汁的流入，為A型乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生[11]。

2 結(jié)果

表1 兩組早產(chǎn)兒開(kāi)始經(jīng)口、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較 單位：d

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組早產(chǎn)兒乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練可縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程 經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的最終目標(biāo)，也是判斷其能否出院的標(biāo)準(zhǔn)之一[12]。但由于早產(chǎn)兒吸吮能力差、吞咽反射弱，在喂養(yǎng)過(guò)程中直接經(jīng)口喂養(yǎng)存在一定難度，加上疾病影響，可能經(jīng)歷腸外營(yíng)養(yǎng)、管飼、經(jīng)口喂養(yǎng)3個(gè)過(guò)程，其中還會(huì)有交叉存在的過(guò)渡期[13]，需要待其吞咽、吮吸功能發(fā)育完善后再逐步過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)口腔運(yùn)動(dòng)、多感官刺激等干預(yù)對(duì)縮短早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間有一定的幫助[14-15]，但這些措施僅針對(duì)口腔進(jìn)行刺激。本研究對(duì)早產(chǎn)兒聯(lián)合實(shí)施袋鼠照護(hù)和尋乳訓(xùn)練，借助袋鼠照護(hù)促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮相關(guān)神經(jīng)、肌肉以及胃腸系統(tǒng)的發(fā)育[16]，同時(shí)以母乳為介質(zhì)行口腔按摩與刺激，既可以刺激早產(chǎn)兒口咽部的肌肉組織，促進(jìn)其基礎(chǔ)生理功能的改變，又可以讓口咽部的淋巴組織與母乳中的細(xì)胞因子相互作用，可誘導(dǎo)細(xì)胞分泌免疫活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，從而縮短早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程[17]。結(jié)果顯示，觀(guān)察組早產(chǎn)兒開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練可加速早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程，與李盈盈等[18]研究結(jié)果相似。

3.2 袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的消化系統(tǒng)癥候群，表現(xiàn)為喂養(yǎng)后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等，延長(zhǎng)達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，導(dǎo)致早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)受限，嚴(yán)重者還可發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，最終導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[19-20]。雖然，近年來(lái)通過(guò)藥物治療、喂養(yǎng)策略等干預(yù)措施對(duì)改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受取得了一定進(jìn)展，但探索早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的改善策略仍任重道遠(yuǎn)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組，表明袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，與吳萍等[23]研究結(jié)果一致。究其原因，袋鼠照護(hù)通過(guò)皮膚親密接觸刺激早產(chǎn)兒皮膚感受器，一方面可對(duì)早產(chǎn)兒聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及前庭產(chǎn)生良性刺激，利于生命體征穩(wěn)定[24]。另一方面可改善早產(chǎn)兒各項(xiàng)生理應(yīng)激與神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，促進(jìn)胃泌素和胰島素分泌，有利于食物消化和吸收[25]，這些均有利于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受的建立。

3.3 袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練可降低A型乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生率 A型乳頭錯(cuò)覺(jué)表現(xiàn)為早產(chǎn)兒雖然有強(qiáng)烈的覓食反射，但接觸到母親乳頭后卻躲避拒絕，或者只是將嘴張大卻不含接乳頭吸吮，被動(dòng)等待乳汁的流入[26]。A型乳頭錯(cuò)覺(jué)可增加早產(chǎn)兒出院后母親親自母乳喂養(yǎng)的難度，延長(zhǎng)從奶瓶喂養(yǎng)到親自母乳喂養(yǎng)的過(guò)渡期。但臨床中常忽視了早產(chǎn)兒A型乳頭錯(cuò)覺(jué)的發(fā)生，因此需要探索更系統(tǒng)、安全、有效的干預(yù)方法，以促進(jìn)新生兒病房早產(chǎn)兒盡快達(dá)到經(jīng)口母親親自母乳喂養(yǎng)，以預(yù)防乳頭錯(cuò)覺(jué)導(dǎo)致的母乳喂養(yǎng)困難。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組發(fā)生早產(chǎn)兒A型乳頭錯(cuò)覺(jué)8例，對(duì)照組17例，A型乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明袋鼠照護(hù)結(jié)合尋乳訓(xùn)練可有效降低A型乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生率?？紤]可能由于尋乳訓(xùn)練能夠讓早產(chǎn)兒熟悉母乳的氣味、口感，讓其產(chǎn)生吸吮可以吃到母乳的印象，從而產(chǎn)生母乳記憶，刺激和促進(jìn)早產(chǎn)兒含接乳頭進(jìn)行吸吮；而母乳喂養(yǎng)情景模擬訓(xùn)練有助于提高母親正確的哺乳姿勢(shì)，進(jìn)而減少母親的疲勞，維持嬰兒長(zhǎng)時(shí)間的、正確的含接乳頭及大部分乳暈，有助于順利實(shí)施母乳喂養(yǎng)，提高早產(chǎn)兒自主尋乳成功率。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在練習(xí)吸吮母乳的初期，因乳頭錯(cuò)覺(jué)、吸吮無(wú)力等原因，常導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗，而在母親乳房邊進(jìn)行加奶誘導(dǎo)早產(chǎn)兒吸吮，既能夠滿(mǎn)足嬰兒生理需要的奶量，鍛煉嬰兒的吸吮能力[27]，又能有效緩解由于母乳量不足造成的早產(chǎn)兒拒乳和哭鬧，讓早產(chǎn)兒逐漸接受母乳喂養(yǎng)，減少A型乳頭錯(cuò)覺(jué)的發(fā)生。

4 小結(jié)

袋鼠照護(hù)聯(lián)合尋乳訓(xùn)練有利于發(fā)揮各護(hù)理行為在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)中的積極效應(yīng)，縮短早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間，改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時(shí)的表現(xiàn)，降低新生兒乳頭錯(cuò)覺(jué)發(fā)生率。

但本研究仍存在不足之處，納入研究對(duì)象均為矯正胎齡為32～34周的早產(chǎn)兒，對(duì)于32周以下胎齡早產(chǎn)兒的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究。