呂錫蓉，余文靜，譚小玨

隨著現(xiàn)代外科的高速發(fā)展，手術(shù)量逐年增加，耗材的種類和數(shù)量日益增長[1]，高值耗材技術(shù)性要求高、涉及的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高[2]，給醫(yī)院的耗材供應(yīng)管理工作帶來了新的考驗(yàn)和機(jī)遇[3-4]。手術(shù)室作為外科手術(shù)集中開展的場所和醫(yī)院的核心科室[5]，成本核算是管理者考慮的問題之一[6]，其對(duì)手術(shù)耗材負(fù)有驗(yàn)收、保管、提供、效驗(yàn)、證據(jù)保存、收費(fèi)及質(zhì)量追溯等諸多責(zé)任，在醫(yī)院的物資和財(cái)務(wù)管理中占有重要的地位[7]。現(xiàn)階段手術(shù)室耗材管理大部分仍舊依賴人工管理及手寫登記出入，受人為因素影響較大[8]，準(zhǔn)確性及及時(shí)性無法保證，庫存的管理和清點(diǎn)難度大[9]，還容易出現(xiàn)耗材使用后漏費(fèi)的情況。2019年6月國家衛(wèi)生健康委及中醫(yī)藥局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備配套使用醫(yī)療耗材的管理，且隨著診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)付費(fèi)模式[10]的推進(jìn)，醫(yī)院對(duì)高值耗材的精細(xì)化管理和成本核算要求越來越高，增加了醫(yī)院管理的難度[11]，建立手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)，可以保障病人手術(shù)安全，避免高值耗材浪費(fèi)、耗材漏費(fèi)現(xiàn)象[12]，極大地提高醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材的管理能力[13]。手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)是對(duì)手術(shù)耗材進(jìn)行編碼，從入庫、出庫、配送、使用、計(jì)費(fèi)、退庫、盤存等全流程對(duì)耗材進(jìn)行掃碼記錄，實(shí)現(xiàn)耗材的閉環(huán)追蹤。我院于2016年就開始在綜合手術(shù)平臺(tái)上著手建立高值耗材精準(zhǔn)管理系統(tǒng)，近年來日趨完善，耗材管理系統(tǒng)可與手術(shù)病人信息、醫(yī)院信息系統(tǒng)、手術(shù)計(jì)費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保報(bào)銷類型等模塊相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)耗材的出入庫、使用、計(jì)費(fèi)的精準(zhǔn)化管理。本研究總結(jié)耗材追蹤管理系統(tǒng)在手術(shù)室精準(zhǔn)管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院作為1所大型三級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)開放8個(gè)手術(shù)區(qū)域，手術(shù)間110間，日均手術(shù)量450余臺(tái)。手術(shù)量大，平均每臺(tái)手術(shù)領(lǐng)取高值耗材2件或3件，每日計(jì)費(fèi)工作繁重。耗材追蹤管理系統(tǒng)未上線前，手術(shù)高值耗材的管理單純依賴于人工的清點(diǎn)及記錄，無法做到閉環(huán)追蹤，耗材遺失率較高，同時(shí)每月需人工統(tǒng)計(jì)本月末結(jié)存，再與實(shí)際庫存進(jìn)行核對(duì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力[14]；手術(shù)耗材的出入庫采用人為手工登記的形式，臨床護(hù)士由于工作繁瑣，容易出現(xiàn)登記不及時(shí)、漏登的情況，導(dǎo)致管理混亂[15]；手術(shù)計(jì)費(fèi)隨意，巡回護(hù)士抄寫病人信息書寫賬單，賬單上簡單登記所使用耗材的廠家及型號(hào)，專職計(jì)費(fèi)人員在計(jì)費(fèi)系統(tǒng)里搜索相關(guān)耗材信息進(jìn)行計(jì)費(fèi)，容易出現(xiàn)計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤及漏賬的情況。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)的建立和使用

1.2.1.1 手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)的建立 每個(gè)手術(shù)區(qū)域設(shè)立2個(gè)二級(jí)庫房，包括器材科二級(jí)庫房及縫線二級(jí)庫房。醫(yī)院器材科在手術(shù)室下設(shè)二級(jí)庫房，分配人員對(duì)高值耗材進(jìn)行直接管理，涉及各?？聘咧岛牟?20余種，包括疝補(bǔ)片、消化道吻合器、閉合器、雙極電凝、消融電極、切口保護(hù)套、腔鏡穿刺套管、止血材料等。手術(shù)用縫線，手術(shù)室專人管理，下設(shè)手術(shù)室縫線二級(jí)庫房，涉及多個(gè)廠家共計(jì)80余種縫線類型。

器材科、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心與手術(shù)室成立研發(fā)小組，手術(shù)室派出1名固定的脫產(chǎn)護(hù)士，具備一定的計(jì)算機(jī)編程技能，熟悉臨床工作流程，收集手術(shù)室護(hù)士意見及建議，及時(shí)與工程師進(jìn)行溝通交流，系統(tǒng)調(diào)試期間積極反饋相關(guān)信息，根據(jù)耗材的使用需求共同設(shè)計(jì)完善耗材追蹤管理系統(tǒng)，同時(shí)與手術(shù)室護(hù)理管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和計(jì)費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。所有進(jìn)入手術(shù)室二級(jí)庫房及縫線二級(jí)庫房的耗材在系統(tǒng)內(nèi)提交備貨計(jì)劃，通過招標(biāo)的生產(chǎn)廠家根據(jù)備貨訂單和產(chǎn)品的生產(chǎn)信息及批號(hào)在供應(yīng)寶系統(tǒng)上自動(dòng)生成耗材的專屬二維碼標(biāo)簽，標(biāo)簽上有耗材的名稱、規(guī)格、批號(hào)、證件、有效期和唯一編碼等信息，一物一碼，通過對(duì)二維碼的掃描可以進(jìn)行耗材的申領(lǐng)、入庫、出庫、退庫、盤存等操作，每個(gè)庫房均配備了安裝有耗材管理系統(tǒng)的電腦及掃描槍。通過對(duì)賬號(hào)密碼的權(quán)限設(shè)置來實(shí)現(xiàn)不同人員對(duì)耗材的管控。器材科管理人員賬號(hào)可以對(duì)二級(jí)庫房管理的高值耗材進(jìn)行入庫、清點(diǎn)工作?？p線二級(jí)庫房管理人員的賬號(hào)可以對(duì)縫線進(jìn)行申領(lǐng)、入庫、清點(diǎn)工作。專用的出入庫賬號(hào)用來收集手術(shù)間提交的耗材申請(qǐng)信息，根據(jù)形成的訂單對(duì)耗材進(jìn)行掃碼出庫，實(shí)現(xiàn)耗材與病人信息精準(zhǔn)匹配，以及退庫時(shí)錄入退庫人及耗材信息。

1.2.1.2 手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)的具體使用 手術(shù)間內(nèi)巡回護(hù)士在手術(shù)室護(hù)理系統(tǒng)上將本臺(tái)手術(shù)需要的耗材從病人信息界面進(jìn)入耗材申領(lǐng)系統(tǒng)進(jìn)行申請(qǐng)，?？聘咧蒂F重耗材申請(qǐng)至手術(shù)室二級(jí)庫房，縫線耗材申請(qǐng)至縫線二級(jí)庫房。二級(jí)庫房人員接收到申請(qǐng)訂單后，根據(jù)申領(lǐng)的明細(xì)在庫房內(nèi)領(lǐng)取相應(yīng)的物品，在耗材追蹤管理系統(tǒng)上對(duì)物品進(jìn)行掃碼出庫，掃碼后的物品與申領(lǐng)病人信息進(jìn)行綁定。然后將已出庫的物品放入貨柜式物流機(jī)器人，由機(jī)器人配送至指定的手術(shù)間，到達(dá)手術(shù)間門口后由房間內(nèi)巡回使用指紋開箱，領(lǐng)取手術(shù)病人的相關(guān)耗材。手術(shù)結(jié)束后剩余未使用完的耗材至二級(jí)庫房專用電腦上的耗材管理系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行掃碼退庫，退庫時(shí)需輸入退庫人員工號(hào)，以便查對(duì)，退庫的物品歸還至指定貨柜。每日工作結(jié)束時(shí)，二級(jí)庫房人員對(duì)庫房內(nèi)的耗材可在系統(tǒng)上查詢每日出庫量及余量，每項(xiàng)耗材在幾點(diǎn)鐘由哪位病人使用均可查詢到數(shù)據(jù)。夜班機(jī)器人可作為高值耗材流動(dòng)存儲(chǔ)柜，根據(jù)護(hù)士指令移動(dòng)配送物品[16]。

1.2.1.3 手術(shù)耗材使用后的計(jì)費(fèi) 領(lǐng)取至手術(shù)間的物品根據(jù)手術(shù)的實(shí)際需要進(jìn)行使用，使用后的物品由巡回護(hù)士在手術(shù)間電腦上的計(jì)費(fèi)系統(tǒng)內(nèi)使用掃描槍對(duì)耗材進(jìn)行掃碼計(jì)費(fèi)，掃碼時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出醫(yī)保項(xiàng)目選擇列表，根據(jù)病人實(shí)際的手術(shù)名稱選擇合適的醫(yī)保性質(zhì)，匹配至具體的手術(shù)項(xiàng)目中，方便后期醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)工作。未成功匹配到相應(yīng)手術(shù)病人信息的耗材無法進(jìn)行掃碼計(jì)費(fèi)工作，所有的耗材必須先出庫再使用。計(jì)費(fèi)完成后巡回護(hù)士將賬單提交，若有未退庫或者未計(jì)費(fèi)的耗材會(huì)在提交賬單時(shí)彈出提示框。手術(shù)室計(jì)費(fèi)復(fù)核人員對(duì)房間巡回護(hù)士提交的賬單進(jìn)行再次審核，核對(duì)病人各項(xiàng)費(fèi)用以及耗材的計(jì)費(fèi)情況，若有未退庫或者未計(jì)費(fèi)的耗材系統(tǒng)會(huì)再次彈框提醒。復(fù)核人員確認(rèn)賬單后手術(shù)相關(guān)收費(fèi)才會(huì)從病人住院賬戶中扣除。經(jīng)過系統(tǒng)的2次提醒及核對(duì)，可以有效杜絕手術(shù)耗材遺失和漏賬問題。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 成立7人的科研小組，護(hù)士長1人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)；專科護(hù)士1人，統(tǒng)籌組員工作；中級(jí)護(hù)士2人，負(fù)責(zé)問卷編寫和數(shù)據(jù)分析；初級(jí)護(hù)士3名，負(fù)責(zé)資料和數(shù)據(jù)收集；組員均熟悉手術(shù)室臨床工作流程，了解手術(shù)耗材使用及計(jì)費(fèi)相關(guān)原則。隨機(jī)挑選180名護(hù)士對(duì)2020年1月—2020年8月使用耗材追蹤管理系統(tǒng)后的工作量及工作體驗(yàn)進(jìn)行滿分為100分的滿意度調(diào)查。將2019年1月—2019年12月實(shí)施傳統(tǒng)人工清點(diǎn)耗材，手寫登記耗材出入庫，手寫賬單計(jì)費(fèi)時(shí)的手術(shù)耗材漏費(fèi)率、耗材計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤率、耗材遺失件數(shù)、耗材日常及每月清點(diǎn)管理時(shí)間設(shè)為對(duì)照組(實(shí)施耗材追蹤管理系統(tǒng)前)；將2020年1月—2021年12月的相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)為觀察組(實(shí)施耗材追蹤管理系統(tǒng)后)。耗材漏費(fèi)率=耗材漏費(fèi)件數(shù)/耗材總件數(shù)×100%；耗材計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤率=耗材計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤件數(shù)/耗材總件數(shù)×100%。

2 結(jié)果

實(shí)施手術(shù)耗材追蹤管理后，耗材漏費(fèi)率、計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤率、遺失件數(shù)明顯降低或減少，對(duì)耗材的清點(diǎn)管理時(shí)間明顯縮短，手術(shù)室護(hù)士對(duì)耗材精準(zhǔn)化管理的滿意度提升。兩組手術(shù)耗材漏費(fèi)率、耗材計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤率、耗材遺失件數(shù)等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組日常耗材清點(diǎn)核對(duì)耗時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。2020年1月—2020年8月手術(shù)室護(hù)士對(duì)耗材管理及計(jì)費(fèi)流程的滿意度均分分別為87分、89分、88分、89分、91分、93分、95分、98分。

表1 實(shí)施手術(shù)耗材追蹤管理前后兩組耗材相關(guān)差錯(cuò)率比較 單位：件(%)

表2 實(shí)施手術(shù)耗材追蹤管理前后兩組核對(duì)耗時(shí)比較 單位：h

3 討論

3.1 實(shí)施手術(shù)耗材追蹤管理能進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)手術(shù)室精細(xì)化管理 現(xiàn)代醫(yī)院管理開始更加關(guān)注醫(yī)院人、財(cái)、物的運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全[17]。將信息化建設(shè)應(yīng)用到手術(shù)室耗材管理中，對(duì)每項(xiàng)手術(shù)高值耗材建立二維碼身份信息，實(shí)現(xiàn)手術(shù)耗材從入庫、出庫，到使用、計(jì)費(fèi)、清點(diǎn)的閉環(huán)追蹤管理(見圖1)，可以有效避免人工管理的不足。手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)使用后，手術(shù)耗材計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤率、漏費(fèi)率與遺失率明顯下降，耗材管理人員每日清點(diǎn)每月盤存耗材時(shí)間明顯縮短，明顯提高了手術(shù)室護(hù)士的工作效率。手術(shù)耗材“一物一碼一病人一關(guān)聯(lián)”，使用一項(xiàng)掃碼計(jì)費(fèi)一項(xiàng)，未出庫的耗材無法進(jìn)行計(jì)費(fèi)，未計(jì)費(fèi)或者未退庫的產(chǎn)品系統(tǒng)給予提示，避免了漏賬及耗材的遺失。手術(shù)耗材的生產(chǎn)廠家以及生產(chǎn)日期、使用期限在耗材二維碼上均有體現(xiàn)，條碼生成階段就能有效地過濾掉過期的產(chǎn)品，對(duì)耗材實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式追蹤，出現(xiàn)問題時(shí)可直接追溯到每個(gè)環(huán)節(jié)每例病人，對(duì)手術(shù)病人使用耗材的安全性和精準(zhǔn)性提供了更高的保障，最大限度地控制了耗材潛在的使用風(fēng)險(xiǎn)[18]。手術(shù)相關(guān)耗材在掃碼計(jì)費(fèi)時(shí)可以與病人手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目及醫(yī)療保險(xiǎn)信息相關(guān)聯(lián)，可報(bào)銷耗材在計(jì)費(fèi)時(shí)予以提示，有利于對(duì)醫(yī)保病人的住院費(fèi)用進(jìn)行把控，防止醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院報(bào)銷費(fèi)用超標(biāo)。

圖1 手術(shù)耗材追蹤管理流程

3.2 手術(shù)耗材追蹤管理對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的影響 耗材追蹤管理系統(tǒng)的運(yùn)行改變了以往耗材申領(lǐng)和計(jì)費(fèi)的模式，既定的工作習(xí)慣被打破，系統(tǒng)開始上線時(shí)，手術(shù)室護(hù)士滿意度比較低。以往計(jì)費(fèi)工作主要是專職計(jì)費(fèi)人員來執(zhí)行，巡回護(hù)士只用手寫賬單就可以，耗材追蹤管理系統(tǒng)上線后，手術(shù)間內(nèi)的巡回護(hù)士承擔(dān)了主要的耗材計(jì)費(fèi)工作，每項(xiàng)高值耗材都需要掃碼計(jì)費(fèi)，每項(xiàng)操作后需要在電腦上進(jìn)行相應(yīng)計(jì)費(fèi)，大家普遍認(rèn)為工作量不但沒有減少反而還變相增多了，滿意度較差。隨著系統(tǒng)的逐漸優(yōu)化和使用，熟悉操作后發(fā)現(xiàn)耗材追蹤管理系統(tǒng)對(duì)手術(shù)室日常工作幫助很大，所有耗材沒計(jì)費(fèi)或者沒退庫都會(huì)有提示，方便巡回護(hù)士核對(duì)，不會(huì)漏賬或者遺失耗材；方便及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)名稱等計(jì)費(fèi)內(nèi)容，耗材及手術(shù)名稱不用再逐項(xiàng)謄寫至記賬單上；庫房管理人員每日清點(diǎn)及每月盤存時(shí)間也顯著減少，2020年3月—2020年8月，護(hù)理人員對(duì)耗材追蹤管理系統(tǒng)的滿意度逐漸提高。耗材追蹤管理系統(tǒng)在手術(shù)室護(hù)理人員中可以很好地投入使用，從而提高醫(yī)院及手術(shù)室對(duì)各項(xiàng)耗材和成本的管控，對(duì)于DRGs付費(fèi)的進(jìn)一步開展和全面鋪開提供了良好的信息化基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，各類智能信息化系統(tǒng)逐步完善，在享受信息化帶來便利的同時(shí)，也要注意到信息化對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的考驗(yàn)，各類網(wǎng)絡(luò)信息的堆積和儲(chǔ)備，需要強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)支撐和存儲(chǔ)空間,尋求信息系統(tǒng)的支持[19]。同時(shí)要建立網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急預(yù)案，耗材信息及時(shí)刷新覆蓋，防止網(wǎng)癱導(dǎo)致信息丟失，從而影響臨床工作的順利開展，這是需要進(jìn)一步研究及完善的內(nèi)容。