胰激肽原酶聯(lián)合利拉魯肽治療老年糖尿病腎病的臨床療效研究

洪娟，蘇鋼，詹桂桂

蕪湖市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241060

糖尿病腎病屬于較為常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一，若不能及時(shí)有效的采取措施控制腎損傷，患者腎損傷會(huì)快速進(jìn)展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者腎功能衰竭，研究指出，此病的發(fā)生與年齡高度相關(guān)，老年人群罹患糖尿病腎病幾率較高，且老年患者身體各機(jī)能衰退，隨著病程的延長(zhǎng)會(huì)加重目標(biāo)器官的損害，因此早期治療對(duì)修復(fù)腎損傷尤為重要［1-2］。利拉魯肽屬胰高糖素樣肽-1 （glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動(dòng)劑，有別于傳統(tǒng)降糖藥，其可根據(jù)體內(nèi)血糖水平“按需”調(diào)節(jié)胰島素分泌，目前多用于糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的治療中，且已有報(bào)道稱(chēng)［3］，此藥可用于老年糖尿病腎病患者的治療。但隨著臨床上對(duì)老年糖尿病腎病的逐漸深入研究發(fā)現(xiàn)，單藥治療周期較長(zhǎng)，且極易產(chǎn)生耐藥，效果并不明顯，因此臨床普遍使用多藥聯(lián)合方案治療，在最大程度上提高治療效果。胰激肽原酶藥物具有改善患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)的作用，有報(bào)道稱(chēng)［4］，其可用于糖尿病腎病的輔助治療中?；诖吮尘埃疚膶⒗旊?、胰激肽原酶藥物聯(lián)合用于老年糖尿病腎病的治療中，分析其應(yīng)用療效，以減輕患者腎損害，修復(fù)腎損傷，為臨床上老年糖尿病腎病治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2020年10月蕪湖市第一人民醫(yī)院就診的老年糖尿病腎病患者70 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例。觀察組男性17 例，女性18 例；年齡63～79 歲，平均年齡（72.1 ±4.4）歲；糖尿病病程（13.78 ±2.23）年；糖尿病腎病病程（6.33 ±1.45）年；疾病分期：1 期8 例，2 期7 例，3a 期6 例，3b 期6 例，4 期8 例。對(duì)照組男性19 例，女性16 例；年齡62～79 歲，平均年齡（71.6 ±4.2）歲；糖尿病病程（13.65 ±2.09）年；糖尿病腎病病程（6.19 ±1.24）年；疾病分期：1 期9 例，2 期8 例，3a期8 例，3b 期5 例，4 期5 例。2 組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均衡可比（P＞0.05）。本研究已獲得本院倫理委員批準(zhǔn)（QBH2015120902）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者疾病診斷滿(mǎn)足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷［5］，糖尿病病程超過(guò)5年，持續(xù)白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐＞300 μg/mg 或尿白蛋白排泄率＞200 μg/min或尿白蛋白定量＞300 mg/d 或尿蛋白定量＞0.5 g/d；糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何1 期慢性腎臟??；（2）行腎穿刺活檢術(shù)進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活體組織病理檢查，包括免疫熒光或免疫組化法、光鏡和電鏡檢查，進(jìn)一步診斷為糖尿病腎??；（3）年齡≥60 歲；（4）患者對(duì)本研究的內(nèi)容知情，簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤者；（2）藥物過(guò)敏者；（3）合并糖尿病足者；（4）合并腎動(dòng)脈狹窄、急慢性腎小球腎炎、IgA 腎病或膜性腎病者；（5）合并肺、心功能異常者；（6）存在意識(shí)功能障礙或精神疾?。唬?）原發(fā)性腎病感染、原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的蛋白尿。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法

對(duì)2 組患者均行臨床常規(guī)治療，包括降糖、控制飲食等，對(duì)照組采用利拉魯肽［諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110026，規(guī)格3 mL：18 mg/支］治療，起始劑量0.6 mg/d，7 d 后每日增加至1.2 mg，1 次/d，皮下注射。觀察組使用胰激肽原酶聯(lián)合利拉魯肽治療，利拉魯肽用法用量與對(duì)照組相同，胰激肽原酶［衛(wèi)材（遼寧）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044399，規(guī)格120U］，用法用量：120 IU/次，3 次/d，口服。2 組患者均治療4 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）血糖測(cè)定：取2 組患者治療前、治療療程結(jié)束后次日（治療后）抽取清晨空腹靜脈血3 mL，離心10 min（3 000 r/min，離心半徑5 cm），制備血清，－80 ℃保存待用。使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖指標(biāo)。（2）腎功能指標(biāo)、血尿酸、尿微量蛋白指標(biāo)水平測(cè)定：使用全自動(dòng)生化分析儀（Olympus AU2700 型）測(cè)定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）水平，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR），GFR＝186×SCr－1.154 ×（年齡－0.203） ×（0.742/女性）。用尿酸酶-鈀納米粒子（uricase palladium nanoparticles，MCA-Pd NPs）的比色法［6］測(cè)定血尿酸（serum uric acid，SUA），以2，2'-聯(lián)氮-雙-3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸（2，2'-azino-bis （3-ethylbenzothiazoline-6-sulfonic acid，ABTS）2－為顯色底物，取10 μL 血清樣本，加50 μL 尿酸酶＋100 μL MCA －Pd NPs ＋50 μL ABTS2－，37 ℃下反應(yīng)20 min。使用紫外-可見(jiàn)分光光度計(jì)（日本島津公司，UV2550 型）在420 nm 處測(cè)定吸光度值。使用特種蛋白分析儀（美國(guó)Beckman 公司，Coulter 800型）分析尿微量蛋白指標(biāo)水平，包括尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、尿α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）、24 h 尿微量白蛋白定量（24 h urine microalbumin quantification，24 h-UmAlb）。（3）腎功能損害恢復(fù)情況評(píng)價(jià)：依據(jù)既往研究［7-8］，本研究應(yīng)用腎皮質(zhì)對(duì)比增強(qiáng)超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對(duì)糖尿病腎病患者腎功能損害恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，在患者治療后使用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司，Philips iU22 型）對(duì)腎功能損害恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)CEUS 強(qiáng)度變化情況生成曲線(xiàn)，獲得曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、曲線(xiàn)達(dá)峰絕對(duì)值（derived peak intensity，DPI），根據(jù)值高低評(píng)價(jià)腎功能損害恢復(fù)情況。（4）胱抑素C（cystatin C，Cys-C）和視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein，RBP）檢測(cè)：使用自動(dòng)生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，博科BK-400 型）測(cè)定血清Cys-C水平，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法［9］測(cè)定尿RBP 水平，取3 個(gè)試管，分為空白管、標(biāo)準(zhǔn)管和測(cè)定管，均加350 μL Tris 緩沖液，之后分別加15 μL 生理鹽水、15 μL RBP 定標(biāo)液、15 μL 待測(cè)標(biāo)本，混勻，37 ℃反應(yīng)5 min，在波長(zhǎng)340～700 nm 處讀吸光度，測(cè)定RBP 水平。（5）臨床療效評(píng)價(jià)：患者療程結(jié)束后次日依據(jù)癥狀消失情況和腎功能指標(biāo)BUN、SCr 水平評(píng)估效果，顯效：患者臨床癥狀均消失，BUN、SCr 中任意一項(xiàng)與治療前相比降低程度＞30%；有效：患者臨床癥狀得到顯著改善，BUN、SCr 與治療前相比降低程度＜30%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，且有加重的趨勢(shì)。治療總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（6）不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)患者在研究期間所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并對(duì)2 組患者對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件做數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后血糖比較

2 組患者治療前血糖對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的血糖水平均降低（P＜0.05），且觀察組的血糖水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療前后血糖比較

2.2 2 組患者治療前后腎功能、血尿酸和尿微量蛋白比較

2 組患者治療前腎功能、血尿酸、尿微量蛋白指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的BUN、SCr、SUA、24 h-UmAlb、α1-MG 和β2-MG 水平降低，GFR 水平升高（P＜0.05），且觀察組的BUN、SCr、SUA、24 h-UmAlb、α1-MG 和β2-MG 水平低于對(duì)照組，GFR 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2-1 2 組患者治療前后腎功能、血尿酸和尿微量蛋白指標(biāo)水平比較（±s）

表2-1 2 組患者治療前后腎功能、血尿酸和尿微量蛋白指標(biāo)水平比較（±s）

?

表2-2

2.3 2 組患者治療后腎功能損害恢復(fù)情況比較

治療后觀察組的TTP 和AUC 值低于對(duì)照組，DPI 值高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療后腎功能損害恢復(fù)情況比較（±s）

表3 2 組患者治療后腎功能損害恢復(fù)情況比較（±s）

TTP （s） DPI （dB） AUC （dB/s）組別左腎 右腎 左腎 右腎 左腎 右腎對(duì)照組（n＝35） 26.87 ±3.14 26.68 ±4.31 12.97 ±1.54 13.91 ±1.66 1 301.24 ±152.62 1 566.49 ±244.55觀察組（n＝35） 22.09 ±1.58 22.34 ±1.24 17.42 ±2.61 16.04 ±2.61 1 110.24 ±67.45 1 160.12 ±121.42 t 8.045 5.725 8.687 4.074 6.772 8.805 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 2 組患者治療前后Cys-C 和RBP 水平比較

2 組患者治療前Cys-C 和RBP 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的Cys-C 和RBP 水平降低（P＜0.05），且觀察組Cys-C 和RBP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者治療前后Cys-C 和RBP 水平比較

2.5 2 組患者治療效果比較

觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者治療效果比較［例（%）］

2.6 2 組患者不良反應(yīng)比較

2 組患者不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2 組患者不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

報(bào)道稱(chēng)，糖尿病腎病是引發(fā)腎衰竭的重要原因，同時(shí)也是增加糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。目前臨床上認(rèn)為糖尿病腎病的應(yīng)以控血糖、保護(hù)腎功能、修復(fù)腎功能損傷，延緩疾病進(jìn)展為治療原則，但目前仍缺乏有效治療此病的方法。

既往研究表明GLP-1 可經(jīng)改善管球反饋機(jī)制、神經(jīng)激素-血管機(jī)制共同導(dǎo)致的高過(guò)濾性保護(hù)腎功能，利拉魯肽屬GLP-1 受體激動(dòng)劑，其可改善糖尿病腎病患者蛋白尿癥狀，且在此過(guò)程中不依賴(lài)于血糖的腎臟保護(hù)作用［11-12］。腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有較多的GLP-1 受體，利拉魯肽在使用后可與上述受體產(chǎn)生特異性結(jié)合作用，進(jìn)而調(diào)控腎小球過(guò)濾功能，發(fā)揮治療糖尿病腎病的作用［13］。隨著目前臨床上對(duì)老年糖尿病腎病治療方法的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)單藥治療效果并不理想，胰激肽原酶為蛋白水解酶類(lèi)，由激肽、激肽原和激肽酶等構(gòu)成，該藥物可調(diào)節(jié)血壓、血糖、炎癥反應(yīng)等，發(fā)揮作用的途徑為擴(kuò)張腎小球毛細(xì)血管、降低腎動(dòng)脈阻力，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，最終抑制疾病進(jìn)展［14］。既往報(bào)道指出［15］，胰激肽原酶可有效降低糖尿病腎病患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。糖尿病患者激肽釋放酶明顯減少，從而影響血管功能的調(diào)節(jié)，補(bǔ)充胰激肽原酶可有效提高患者腎組織中激肽，擴(kuò)張毛細(xì)血管壁，改善微循環(huán)，同時(shí)能夠抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，預(yù)防微血栓形成［16］。而報(bào)道稱(chēng)［17］，老年糖尿病腎病患者通常情況下病程較長(zhǎng)，血糖長(zhǎng)時(shí)間的處于紊亂狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)激肽釋放酶隨著病程的延長(zhǎng)逐漸減少，而應(yīng)用激肽釋放酶可快速補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)所需的激肽釋放酶，進(jìn)而緩解腎損傷。檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將利拉魯肽、胰激肽原酶聯(lián)合治療老年糖尿病腎病還鮮有報(bào)道，本文首次研究在利拉魯肽的基礎(chǔ)上使用胰激肽原酶輔助治療老年糖尿病腎病的療效，結(jié)果顯示，與單純使用利拉魯肽治療的患者相比，聯(lián)合應(yīng)用利拉魯肽、胰激肽原酶的患者尿微量蛋白明顯被糾正，且在治療后評(píng)價(jià)患者腎功能損害的修復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用利拉魯肽、胰激肽原酶治療的患者腎損傷明顯得到修復(fù)，提示兩藥聯(lián)合相比單藥治療效果更為理想，此結(jié)果與黃歡等［15］研究結(jié)果中認(rèn)為在羥苯磺酸鈣的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰激肽原酶最大程度上修復(fù)糖尿病腎病患者腎功能的結(jié)果相似。

24 h-UmAlb、α1-MG 和β2-MG 均屬尿微量蛋白指標(biāo)，研究顯示［18-20］，上述指標(biāo)水平高低均為影響糖尿病腎病患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立因素，正常情況，24 h-UmAlb、α1-MG 和β2-MG 合成和釋放速度相對(duì)恒定，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的24 h-UmAlb、α1-MG 和β2-MG 在近曲小管被吸收，并被分解破壞呈氨基酸，24 h-UmAlb、α1-MG和β2-MG 異常升高反映了腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管損傷。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的患者24 h-UmAlb、α1-MG和β2-MG 水平顯著降低，此結(jié)果提示著聯(lián)合用藥療效更為顯著，表現(xiàn)為24 h-UmAlb、α1-MG 和β2-MG水平降低。目前關(guān)于老年糖尿病腎病的具體發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，但部分研究顯示［21-23］，Cys-C 是公認(rèn)的診斷腎小管損傷的敏感指標(biāo)，其屬于有核細(xì)胞所分泌的小分子蛋白，可在人體腎小管分解和重吸收，在機(jī)體處于正常狀態(tài)下時(shí)無(wú)表達(dá)或者低表達(dá)，但當(dāng)腎臟損傷后，其分泌增加，在外周血中含量增加。RBP水平與腎臟損傷正相關(guān)，其主要由肝臟合成，主要運(yùn)載維生素A，在正常狀態(tài)下時(shí)不會(huì)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，但當(dāng)腎臟損傷時(shí)，重吸收紊亂，RBP 水平升高，高表達(dá)于患者尿液中［24-25］。本文對(duì)Cys-C 和RBP 水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療后均明顯降低，但觀察組降低更為顯著，此結(jié)果提示胰激肽原酶、利拉魯肽聯(lián)合應(yīng)用可在最大程度上修復(fù)腎臟損傷，表現(xiàn)為Cys-C 和RBP 水平降低，此結(jié)果與安潔等［26］研究認(rèn)為Cys-C 和RBP 水平降低標(biāo)志著糖尿病腎病患者腎損傷被修復(fù)的結(jié)果一致。

但本文仍存在一定的不足，本研究首次將胰激肽原酶、利拉魯肽2 者聯(lián)合應(yīng)用于老年糖尿病腎病患者中，但并未對(duì)2 者共同發(fā)揮作用的機(jī)制進(jìn)行更加深入的分析。并且本研究屬單中心研究，所納入的樣本量較少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)可能存在一定的偏倚，因此還需后續(xù)經(jīng)多中心和大樣本進(jìn)一步研究，以期望為臨床上此病的治療提供參考。

綜上所述，本文研究發(fā)現(xiàn)胰激肽原酶聯(lián)合利拉魯肽治療老年糖尿病腎病效果顯著，可改善腎血流動(dòng)力學(xué)，修復(fù)患者腎損傷，其機(jī)制可能與抑制Cys-C 和RBP表達(dá)有關(guān)。