拖線療法在老年后位馬蹄型肛周膿腫的臨床應(yīng)用

楊智崗，車鳴樺，陳家友，姚一博

1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院普外科，上海 200333；2.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸外科，上海 200032

肛周膿腫是老年患者常見的肛腸科急診之一，發(fā)病率較高，占肛腸疾病的10%～25%［1］。其中馬蹄型肛周膿腫病變范圍廣，位置深。老年馬蹄型肛周膿腫患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀，不及時(shí)處理會(huì)引起生命危險(xiǎn)。而單純的切開引流術(shù)，往往達(dá)不到治愈的目的。本研究將中醫(yī)的拖線療法結(jié)合肛周膿腫一次性根治術(shù)，應(yīng)用于老年后位馬蹄型肛周膿腫治療，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年3月于上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院肛腸科初次住院的老年后位馬蹄型肛周膿腫患者60 例，采取數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n＝30）和對照組（n＝30）。2 組性別、年齡和病程差異，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》［2］，符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，為首次發(fā)病患者，病變均為肛門后位，波及范圍呈馬蹄型，均經(jīng)肛周超聲或磁共振確診，并接受住院手術(shù)治療；（2）年齡≥60歲，性別不限；（3）未接受過針對該病的藥物治療及手術(shù)治療；（4）沒有手術(shù)禁忌癥；（5）自愿參加并與醫(yī)師合作者，并簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并糖尿病、心血管、腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重慢性疾?。唬?）合并精神病、惡性腫瘤疾??；（4）合并腸道感染性疾病的。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。本觀察無脫落病例。

1.3 治療方法

觀察組和對照組入組手術(shù)前后均給予常規(guī)術(shù)前檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、肛周B 超或磁共振等檢查。體位及麻醉方法：全部觀察病例均采用俯臥位或截石位，常規(guī)消毒鋪巾，腰麻或全麻。（1）觀察組：采用拖線療法聯(lián)合一次性根治術(shù)，探查肛周膿腫內(nèi)口位置及膿腫范圍。確定主灶后，主灶處做放射狀切口，引流排出肛周膿液，伸入食指分離膿腔間隔，祛除腐敗壞死組織及增生的肉芽組織。用探針探查內(nèi)口，將探針貫穿內(nèi)口及主灶，沿著探針切開內(nèi)口到主灶切口之間的肛管皮膚以及直腸黏膜，并切開部分內(nèi)括約肌或淺層外括約?。?］。因馬蹄型膿腫范圍較大，可在膿腔邊緣放射狀切開皮膚（切口數(shù)目及大小根據(jù)膿腔范圍而定），采用小切口、多切口，切口之間用硅膠導(dǎo)尿管行拖線療法。若高位膿腫，膿腔較深較狹窄的，可置蕈狀管引流。雙氧水、生理鹽水沖洗膿腔后，填塞凡士林紗條止血、引流。（2）對照組：采用單純切開引流術(shù)，確定主灶后，在主灶處做放射狀切口，引流排出肛周膿液，伸入食指分離膿腔間隔，不處理內(nèi)口。沖洗膿腔后，填塞凡士林紗條引流。不做輔助切口，不行拖線療法，高位膿腫不置管引流，若復(fù)發(fā)或形成肛瘺再實(shí)施二期手術(shù)。（3）術(shù)后處理：2 組患者術(shù)后給予頭孢美唑2.0 g 靜滴，2 次/d，預(yù)防感染，青霉素、頭孢過敏者靜滴左氧氟沙星0.4 g 靜滴，1 次/d。根據(jù)患者全身情況及膿腔局部炎癥情況決定抗生素使用時(shí)間，一般持續(xù)用藥3～5 d。女性患者均留置導(dǎo)尿2 d。術(shù)后第3 天起，2 組患者均復(fù)方黃柏液坐浴熏洗。觀察組患者可轉(zhuǎn)動(dòng)拖線引流管，帶入去腐生肌藥膏，根據(jù)膿腔分泌物及組織愈合程度決定拔管時(shí)間，平均為術(shù)后7～12 d；對照組患者清洗膿腔后，涂抹去腐生肌藥膏。膿腔均填塞凡士林紗布引流，每日換藥1 次，保障創(chuàng)面清潔，術(shù)后1 周木棍坐壓，閉塞膿腔促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

2 組患者術(shù)后1、3、7 d 疼痛、發(fā)熱程度，進(jìn)行相應(yīng)的積分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。療效指標(biāo)包括肛門功能情況、愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率以及成瘺率情況。住院期間由主管醫(yī)師觀察患者情況，出院后通過門診復(fù)診或電話、微信等方式隨訪患者的臨床療效。

1.4.1 疼痛積分根據(jù)視覺模擬量表（VAS）［4］評(píng)估疼痛程度（0～10 分），分值越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 發(fā)熱積分據(jù)體溫高低分為：無（＜37.5 ℃）、低熱（37.5～38 ℃）、中度發(fā)熱（38.1～39 ℃）、高熱（＞39 ℃）4 級(jí)，分別計(jì)0、1、2 和3 分［4］。

1.4.3 肛門功能Wexner 評(píng)分 采用國際通用的Wexner 評(píng)分法［5］，對術(shù)后1 周以及術(shù)后6月的結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，分值高低代表肛門失禁的嚴(yán)重程度，0 分為無大便失禁，20 分為完全大便失禁。

1.4.4 愈合時(shí)間參照1994年中國中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］，治愈是指局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀消失，內(nèi)外口及管道消失，創(chuàng)口愈合。愈合時(shí)間是自手術(shù)當(dāng)天至治愈所需的時(shí)間。

1.4.5 復(fù)發(fā)率術(shù)后隨訪6 個(gè)月，若在原有創(chuàng)面處再次出現(xiàn)膿腫，則為復(fù)發(fā)病例，計(jì)算復(fù)發(fā)患者數(shù)占各組病例數(shù)的比例。

1.4.6 成瘺率術(shù)后隨訪6 個(gè)月，若在原有創(chuàng)面處形成肛瘺，考慮為成瘺病例，計(jì)算形成肛瘺患者數(shù)占各組病例數(shù)的比例。

1.5 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)分析

住院時(shí)間（患者入院到出院的時(shí)間）和住院費(fèi)用。

1.6 療效評(píng)估

顯效：其相關(guān)癥狀和體征完全消失。有效：其相關(guān)癥狀和體征得到明顯改善。無效：其相關(guān)癥狀以及體征沒任何改善［7］?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后疼痛和發(fā)熱評(píng)分比較

2 組患者術(shù)前的疼痛和發(fā)熱積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者術(shù)后1、3、7 d 疼痛和發(fā)熱評(píng)分均低于同組術(shù)前，觀察組術(shù)后1、3、7 d 疼痛評(píng)分和術(shù)后1、3 d 發(fā)熱評(píng)分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表2。

表2 2 組術(shù)后疼痛和發(fā)熱評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組術(shù)后疼痛和發(fā)熱評(píng)分比較（±s，分）

疼痛發(fā)熱組別術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n＝30） 5.72 ±1.91 3.97 ±1.52 2.52 ±0.84 1.27 ±0.52 1.91 ±0.53 1.05 ±0.79 0.54 ±0.48 0.08 ±0.15對照組（n＝30） 5.86 ±1.85 4.78 ±1.41 3.86 ±1.43 2.63 ±0.97 1.95 ±0.69 1.87 ±0.93 1.02 ±0.46 0.12 ±0.18 P＞0.05 0.012 5 0.004 8 0.000 7＞0.05 0.017 6 0.008 2 0.273 7

2.2 2 組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

觀察組住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯少于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 2 組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

2.3 2 組肛門功能Wexner 評(píng)分比較

2 組患者術(shù)前肛門功能差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者術(shù)后均無肛門完全失禁癥狀；觀察組術(shù)后1 周和術(shù)后6 個(gè)月肛門功能Wexner 評(píng)分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示觀察組術(shù)后肛門功能恢復(fù)更優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2 組肛門功能Wexner 評(píng)分比較（±s，分）

表4 2 組肛門功能Wexner 評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后6 個(gè)月觀察組（n＝30） 5.49 ±1.36 2.53 ±1.33 0.74 ±0.51對照組（n＝30） 5.61 ±1.42 3.72 ±1.67 1.92 ±0.85 P 0.927 0.027 6 0.027

2.4 2 組療效比較

觀察組切口愈合時(shí)間明顯少于對照組［（28.56 ±5.35） dvs（36.24 ±5.63） d，P＜0.05）］。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組1 例復(fù)發(fā)，無成瘺病例；對照組有3 例復(fù)發(fā)，2 例肛瘺，均再次手術(shù)后治愈。觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組臨床療效比較［例（%）］

3 討論

肛周膿腫發(fā)生中男性多于女性，McElwain 等［8］報(bào)道，男女肛周膿腫患者之比為3∶1。而馬蹄型肛周膿腫多發(fā)于肛門后位，對于老年患者來說，因感染位置深、范圍廣，未經(jīng)及時(shí)治療，可能引起致命的壞死感染，進(jìn)而導(dǎo)致死亡［9］。因此一旦確診膿腫，應(yīng)及時(shí)切開、引流，不可拘泥于有無波動(dòng)感［10］。

老年患者的特點(diǎn)是自身抵抗能力差，肛門括約肌松弛，排便功能減退，因此術(shù)后往往恢復(fù)時(shí)間較長，容易引起肛門功能失禁，復(fù)發(fā)、成瘺率也較高。目前臨床上肛周膿腫的治療措施主要是一次性根治術(shù)和分期手術(shù)，后馬蹄型肛周膿腫范圍較大，往往波及的坐骨直腸窩及肛管后深淺間隙，嚴(yán)重者甚至穿過肛提肌波及骨盆直腸間隙，一次性根治術(shù)存在遺漏內(nèi)口導(dǎo)致復(fù)發(fā)及肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。然而老年患者由于耐受性差及基礎(chǔ)病的情況不穩(wěn)定對于分期手術(shù)接受度不佳。急性期的后位馬蹄型肛周膿腫，本院早期臨床治療方法主要為單純的切開引流術(shù)，由于膿腔廣而深，一味地?cái)U(kuò)大切口，會(huì)引起肛門括約肌損傷，導(dǎo)致肛門失禁。同時(shí)也不能有效地對膿腔徹底引流，術(shù)后往往形成假性愈合。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道單純切開引流有48%的患者復(fù)發(fā)或發(fā)展為肛瘺［11］，這些均由于深部及遠(yuǎn)處的膿腔內(nèi)殘留了糞液及炎性壞死組織等，沒有徹底引流所致，需再次甚至多次的手術(shù)治療。這不僅增加了患者的痛苦，且延長了病程，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

手術(shù)治療的重要原則為通暢引流、清除原始感染灶及保護(hù)肛門功能。針對老年患者的特點(diǎn)，手術(shù)要簡單化、微創(chuàng)化，并要能有效地保護(hù)肛門功能，讓老年患者能接受該手術(shù)。而肛周膿腫拖線根治術(shù)就是一個(gè)相對微創(chuàng)化的手術(shù)方式，將中醫(yī)的拖線療法運(yùn)用于肛周膿腫一次性根治術(shù)上，以線代刀，采用小切口、多切口，切口之間用拖線引流，使手術(shù)更具有微創(chuàng)化，減少了肛周皮膚的損傷，從而有利于組織缺損修復(fù)［12］。在手術(shù)過程中，直接將患者膿腔內(nèi)的膿液排干凈，并且徹底分開患者的膿腔。輔助切口要盡量靠近膿腔的最低點(diǎn)，不留死腔，使其不再發(fā)生感染化膿現(xiàn)象，這樣相對而言效果更加顯著，患者承受的痛苦相對而言也比較小。在切開引流的同時(shí)，進(jìn)行內(nèi)口的探查，同期進(jìn)行內(nèi)口處理，可避免術(shù)后肛瘺的形成［13］，也減少了外括約肌的損傷［14］，患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好。

拖線療法聯(lián)合一次性根治術(shù)的關(guān)鍵在于：（1）術(shù)前準(zhǔn)確定位，進(jìn)行肛周磁共振或者B 超，有條件的強(qiáng)烈推薦行磁共振檢查，通過影像學(xué)的幫助，可以清晰地了解膿腫的范圍、走向以及內(nèi)口的位置，并要仔細(xì)的行直腸指檢，掌握了這第一手資料，才能在術(shù)中有的放矢。（2）后位馬蹄型肛周膿腫內(nèi)口一般在后正中位，結(jié)合術(shù)前檢查，可以準(zhǔn)確尋找內(nèi)口?？赏ㄟ^食指觸摸探針方向，緩慢尋找內(nèi)口，內(nèi)口通常在肛門隱窩處，亦可用探針從肛隱窩處反向探查內(nèi)口，切忌暴力操作，形成假陽性。（3）術(shù)中徹底清除感染的肛腺和內(nèi)口，對后位馬蹄型肛周膿腫的肛管后深間隙進(jìn)行充分引流，因膿腫病變范圍廣、位置深，主灶切開后，可伸入食指探查及分離膿腔間隔。對于較大的膿腔可采用小切口、多切口，兩切口之間不超過5 cm，用拖線療法進(jìn)一步保持引流通暢，最遠(yuǎn)切口要接近膿腔最低點(diǎn)，防止腔內(nèi)殘留炎性滲液及腸道污物，繼而復(fù)發(fā)形成肛瘺。（4）術(shù)后合理使用抗生素，加強(qiáng)換藥，可促進(jìn)組織加快修復(fù)。術(shù)后3 d 可讓患者中藥坐浴熏洗，可通過轉(zhuǎn)動(dòng)拖線清理腔內(nèi)腐肉，并將去腐生肌藥膏帶入腔內(nèi)。因膿腔廣而深，切口多，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，切忌暴力，讓患者有舒適的體驗(yàn)感，才能更好地配合后期治療［15］。

通過本次的隨機(jī)對照研究可以看出，拖線療法聯(lián)合一次性根治術(shù)治療后位馬蹄型肛周膿腫優(yōu)勢明顯。可以減輕老年患者術(shù)后肛門疼痛，降低術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥。同時(shí)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間短，住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少，術(shù)后復(fù)發(fā)率、成瘺率明顯降低，患者無肛門功能障礙。因此，拖線療法聯(lián)合一次性根治術(shù)是治療后位馬蹄型肛周膿腫有效、安全的手術(shù)方式，值得臨床推廣。