兩種介入治療方法治療老年肝硬化伴胃靜脈曲張破裂出血的療效比較

高莉莎，王瑞，任宏飛，劉燕，張瀚文，張銘光

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041

食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見(jiàn)且病死率最高的并發(fā)癥，老年食管胃靜脈曲張破裂出血患者身體一般情況較差，可選擇的治療方法有限［1］。經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）均能夠有效控制曲張靜脈出血及出血復(fù)發(fā)。本組通過(guò)對(duì)比以上2 種介入治療方案治療老年肝硬化門靜脈高壓患者胃靜脈曲張破裂出血的療效，為臨床治療方案選擇及深入研究提供參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年10月—2017年6月間在四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的186 例胃靜脈曲張破裂出血的老年肝硬化門靜脈高壓患者的臨床資料，按照術(shù)式不同分為觀察組（n＝94，TIPS）和對(duì)照組（n＝92，PTVE）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，肝功能Child-Pugh 分級(jí)［7］為A/B/C；（2）年齡60～80 歲；（1）首次行TIPS 或PTVE 手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證者；（3）臨床資料完整者；（4）患者知情且同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腎、肺疾病、惡性腫瘤者；（2）術(shù)前有無(wú)法糾正的肝性腦病者；（3）1 個(gè)月內(nèi)有消化道出血或肝腎綜合征等并發(fā)癥者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

本研究得到四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較［例（%）］

1.2 治療方法

（1）所有患者術(shù)前進(jìn)行備皮處理及碘過(guò)敏試驗(yàn)確定為陰性。（2）所有術(shù)前均行常規(guī)檢查，給予抑酸、止血、改善肝功能、預(yù)防肝性腦病等對(duì)癥治療。（3）腹水較多者給予利尿、輸注白蛋白或腹腔穿刺。（4）急性出血患者需糾正血容量不足，等到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后繼續(xù)介入治療。（5）觀察組治療方案是TIPS，對(duì)照組治療方案是PTVE。2 組治療均由同一組醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 再出血、肝性腦病及靜脈曲張程度（1）比較2 組術(shù)后1、6、12、36 個(gè)月時(shí)再出血和肝性腦病發(fā)生情況；（2）比較術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的靜脈曲張程度［2］。

1.3.2 肝功能指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月采用自動(dòng)分化分析儀測(cè)定總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平和Child-Pugh 分級(jí)。

1.3.3 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）和門靜脈血流量（QPV）水平術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月采用法國(guó)Stago 血凝儀測(cè)定凝血酶原活動(dòng)度（PTA）水平和門靜脈血流量（QPV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組生存情況

隨訪截止至2020年6月。186 例患者隨訪期限內(nèi)共有48 例死亡，病死率25.80%。其中觀察組病死率24.47% （23/94），對(duì)照組病死率27.17% （25/92）。2 組術(shù)后1、3、6、12、36 個(gè)月的累積病死率分別是1.08%、8.60%、13.44%、18.82%、25.80%。

2.2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)再出血發(fā)生情況比較

術(shù)后1 個(gè)月，觀察組再出血率為4.30%（4/93），對(duì)照組為10.99%（10/91），2 組再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6、12、36 個(gè)月觀察組為38.10% （32/84）、54.43% （43/79）、76.06%（54/71），對(duì)照組為58.44% （45/77）、77.78%（56/72）、89.55%（60/67），觀察組再出血率低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肝性腦病發(fā)生情況比較

術(shù)后1、6、12、36 個(gè)月觀察組肝性腦病發(fā)生率為4.30% （4/93）、11.90% （10/84）、13.92% （11/79）、19.72%（14/71），對(duì)照組為7.69% （7/91）、20.78%（16/77）、23.61%（17/72）、31.34%（21/67），2 組肝性腦病發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2 組患者靜脈曲張程度比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組靜脈曲張程度為G1 的占比52.27%（46/88），G2 占比36.36%（32/88），G3 占比11.36%（10/88），對(duì)照組G1 占比25.61%（21/88），G2 占比48.78%（40/88），G3 占比25.61%（21/88），觀察組靜脈曲張程度低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 2 組患者肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組TBIL 高于術(shù)前及同期對(duì)照組，AST 和ALT 水平低于術(shù)前及同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月兩組Child-Pugh 分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組患者TBIL、AST、ALT 水平和Child-Pugh 分級(jí)比較

2.6 2 組患者PTA 和QPV 水平比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組PTA 水平高于術(shù)前及同期對(duì)照組，QPV 水平低于術(shù)前及同期對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組PTA 和QPV 水平比較

3 討論

曲張靜脈出現(xiàn)破裂會(huì)加重病情，增加致死風(fēng)險(xiǎn)。年齡對(duì)肝硬化門靜脈高壓患者的預(yù)后影響較大，尤其是罹患肝硬化的老年患者由于長(zhǎng)期受疾病困擾及并發(fā)癥影響，免疫功能和生理功能均明顯下降，多器官退行性變，內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)功能和各個(gè)器官易受損傷，在接受治療后恢復(fù)情況及心理狀態(tài)均處于較強(qiáng)刺激狀態(tài)，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。因此，探尋安全有效的治療方法對(duì)于改善老年患者預(yù)后具有重要意義。

觀察組靜脈曲張程度較低，提示TIPS 可以緩解食管胃底靜脈曲張。術(shù)后1 個(gè)月2 組再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有良好的近期預(yù)防再出血效果。PTVE 是通過(guò)注射能夠跟隨血流到達(dá)末梢循環(huán)的栓塞劑，改善胃部相關(guān)靜脈的栓塞，阻斷血液反流、胃底與食管靜脈出血［3］。TIPS 通過(guò)降低門靜脈壓力，在門靜脈與肝靜脈之間建立血流通道，從而降低胃部靜脈曲張程度［4］。術(shù)后6、12、36 個(gè)月，觀察組再出血率較低。但是PTVE 只能通過(guò)栓塞劑發(fā)揮控制出血的作用，無(wú)法改善門靜脈高壓狀態(tài)，因此再出血風(fēng)險(xiǎn)仍然存在［5］。2 組患者肝性腦病發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與TIPS 操作技術(shù)不斷成熟，且應(yīng)用腹膜支架彌補(bǔ)了金屬裸支架的弊端，從而降低肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

術(shù)后3 個(gè)月觀察組TBIL 水平高于術(shù)前及同期對(duì)照組，AST 和ALT 水平低于術(shù)前及同期對(duì)照組，提示TIPS 對(duì)肝臟近期的損傷較大。TIPS 建立的分流通道可以對(duì)患者肝臟造成機(jī)械損傷，肝臟由于灌注減少，肝細(xì)胞及肝功能受到影響進(jìn)而造成損傷。但兩組之間肝功能分級(jí)比較無(wú)顯著差異，這個(gè)結(jié)果可能與納入研究的病例數(shù)較少有關(guān)。王沁易［6］等的研究顯示雖然短期內(nèi)行TIPS 的患者肝功能出現(xiàn)損傷，但術(shù)后6 個(gè)月以后肝功能與行PTVE 的患者無(wú)顯著差異。提示隨著時(shí)間延長(zhǎng)，肝臟可根據(jù)自身情況加強(qiáng)代償，恢復(fù)正常血流灌注。

術(shù)后3 個(gè)月觀察組PTA 水平高于術(shù)前及同期對(duì)照組術(shù)后情況，QPV 水平低于術(shù)前及同期對(duì)照組，說(shuō)明TIPS 改善門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血功能的作用大于PTVE，其作用是通過(guò)降低門靜脈血流量來(lái)降低門靜脈壓力，緩解食管胃底靜脈曲張程度，從而有效預(yù)防再出血情況發(fā)生的。

綜上所述，TIPS 與PTVE 均可有效降低肝硬化門靜脈高壓胃靜脈曲張破裂出血老年患者的再出血發(fā)生率，TIPS 改善靜脈曲張及血流動(dòng)力學(xué)的效果更好，但其會(huì)造成短期肝功能下降。