藍(lán)激光成像技術(shù)聯(lián)合微探頭超聲內(nèi)鏡預(yù)測(cè)早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度的診斷價(jià)值*

莫波 杜超 喬麗娟 楊明 陳虹彬 徐輝

(中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610083)

結(jié)直腸癌(Colorectal cancer，CRC)是世界第三大惡性腫瘤，近年來(lái)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)[1-2]。早期CRC即癌組織僅局限于黏膜層或黏膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)的發(fā)展促進(jìn)了早期CRC的微創(chuàng)切除[3-5]。不論是淋巴轉(zhuǎn)移，還是血道轉(zhuǎn)移均是結(jié)直腸癌的常見(jiàn)情況[6]。在選擇微創(chuàng)切除還是外科手術(shù)時(shí), 病變是否發(fā)生轉(zhuǎn)移是至關(guān)重要的因素[7]。深黏膜下層癌(SMD)病變有10%的經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，目前認(rèn)為早期CRC中，黏膜內(nèi)癌(M)及淺黏膜下層癌(SMs)是內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除的適應(yīng)證[8-11]。因此，明確CRC病變浸潤(rùn)深度，對(duì)于選擇合適的手術(shù)治療方式至關(guān)重要。超聲內(nèi)鏡檢查(Endoscopic ultrasonography,EUS)能夠清晰顯示結(jié)直腸管壁各層結(jié)構(gòu)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的術(shù)前浸潤(rùn)深度評(píng)價(jià)[12]。而藍(lán)激光成像 (Blue laser imaging,BLI) 內(nèi)鏡是由日本富士公司研發(fā)的新型內(nèi)鏡系統(tǒng)，具有更亮、更高的分辨率以及多種觀察模式，目前已應(yīng)用于消化道早期腫瘤的診斷與浸潤(rùn)深度的評(píng)價(jià)[13]。本研究旨在探索藍(lán)激光成像技術(shù)聯(lián)合微探頭超聲內(nèi)鏡預(yù)測(cè)早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2018年1月～2020年12月在中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院經(jīng)結(jié)腸鏡及病理明確診斷為早期結(jié)直腸癌(CRC)的患者289例，檢查結(jié)果均由本院消化內(nèi)科早癌組副高以上醫(yī)師判定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①活檢證實(shí)腺癌，包括維也納分類的第4或第5類[14]。②常規(guī)內(nèi)鏡檢查診斷為早期CRC，包括黏膜下浸潤(rùn)。③根據(jù)巴黎分型定義的隆起病變(有蒂型Ⅰp型、亞蒂型Ⅰsp型和無(wú)蒂型Ⅰs型)、扁平病變(0-Ⅱa淺表隆起，0-Ⅱa平坦型，0-Ⅱc淺表凹陷型)[15]以及側(cè)向發(fā)育型腫瘤(Laterally Spreading Tumor,LST)。④年齡20～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：在內(nèi)鏡檢查期間有必要肝素化的患者，伴有嚴(yán)重心肺和腎功能不全，并伴有嚴(yán)重的便秘；不能接受內(nèi)鏡檢查或手術(shù)的衰弱患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 器械 使用的內(nèi)鏡Fujifilm放大腸鏡EG-L590ZW，BLI主機(jī)VP-4450，光源XL-4450。內(nèi)鏡超聲型號(hào)EU M2000，Olympus UM，頻率2R-20 MHz。Olympus260腸鏡，260主機(jī)。

1.3 研究方法

1.3.1 檢查方法 BLI檢查：患者空腹10 h以上，術(shù)前口服2 L聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道及二甲硅油散，選擇適當(dāng)體位后，插入藍(lán)激光腸鏡尋找記錄病變部位、大小、形態(tài)，切換成 BLI-bright 模式行遠(yuǎn)景、近景、低倍放大、高倍放大觀察并記錄病變部位、腺管開(kāi)口、血管形態(tài)、病變邊界、病變大小等。 EUS 檢查：充分準(zhǔn)備后，插入具有活檢孔道的直視內(nèi)鏡于腸道內(nèi)尋找病灶，并吸盡空氣，注入無(wú)菌水，插入20 MHz超聲微探頭，待病變處充盈水后開(kāi)始掃查，連續(xù)多層次掃查病灶及病灶周圍區(qū)域。 BLI+EUS檢查：首先按照上述方法行BLI檢查，留取圖像對(duì)浸潤(rùn)深度進(jìn)行判斷隨后用水充盈法對(duì)病變進(jìn)行EUS檢查，最后留取超聲圖像并對(duì)浸潤(rùn)深度進(jìn)行判斷。當(dāng)患者出現(xiàn)藍(lán)激光成像與超聲檢查診斷結(jié)果不一致時(shí)，由兩名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行商議，最終形成一致意見(jiàn)。

1.3.2 主觀感受的判斷 自行制定的判斷標(biāo)準(zhǔn)：由患者本人對(duì)檢查的可耐受性打分，耐受程度最差為1分， 最好為10分，結(jié)果由專人統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 檢查時(shí)間 所有患者腸鏡到達(dá)病灶后，開(kāi)始行藍(lán)激光或超聲內(nèi)鏡檢查開(kāi)始計(jì)時(shí)，直至檢查結(jié)束，結(jié)果由專人統(tǒng)計(jì)。

1.3.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) BLI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)工藤的pit pattern分型，使用了五個(gè)模式，包括Ⅰ型(圓點(diǎn)狀腺管開(kāi)口)，Ⅱ型(星芒狀或乳頭狀開(kāi)口)，非腫瘤型，Ⅲs型(小圓點(diǎn)狀或管狀，比正常小)，ⅢL型(略圓或管狀，比正常大)，Ⅳ型(規(guī)則樹(shù)枝狀)，Ⅴi型(不規(guī)則腺管開(kāi)口)，ⅤN型(無(wú)腺窩結(jié)構(gòu))[16]。據(jù)最近的報(bào)道，邊緣高度不整，內(nèi)腔高度不一，輪廓不清，抓痕征，間質(zhì)征，被定義為高度不整Ⅴi型(Ⅴi-H)，無(wú)這些特征的Ⅴi型被定義為輕度不整Ⅴi型(Ⅴi-L)。Ⅲs型、ⅢL型、Ⅳ型有規(guī)則的腺窩，臨床上將Ⅴi-L定義為M-SMs浸潤(rùn)深度，Ⅴi-H和ⅤN型定義為SMD[17-18]。EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸管壁在高頻超聲探頭下可以清晰地顯示出5層結(jié)構(gòu)，根據(jù)回聲的不同由里向外依次為第一層高回聲層—黏膜淺層；第二層低回聲層—黏膜肌層；第三層高回聲層—黏膜下層；第四層低回聲層—固有肌層；第五層高回聲層—外膜層。根據(jù)回聲高低均勻情況、各層分界是否清晰、各層是否中斷綜合判斷病變累及層次。根據(jù)Cho等[19]的modified分型，早期CRC的EUS成像分為M-SMs和SMD，第一層和第二層范圍內(nèi)的低回聲腫塊和第三層上層的輕微不規(guī)則定義為M-SMs癌，明顯侵入并滲透到第三層的低回聲腫塊被定義為SMD癌。典型病例圖見(jiàn)圖1～4。

圖1 藍(lán)激光成像 pit pattern分型Vi-L型 SMs

圖2 藍(lán)激光成像 pit pattern分型Vi-H型 SMD

圖3 微探頭超聲內(nèi)鏡檢查 SMs

圖4 微探頭超聲內(nèi)鏡檢查 SMD

1.3.5 病理學(xué)方法 根據(jù)中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南，對(duì)患者進(jìn)行EMR、ESD或手術(shù)切除。切除標(biāo)本固定在福爾馬林中，切片成2 mm厚包埋在石蠟中，每個(gè)切片由本院的病理學(xué)家根據(jù)日本結(jié)直腸癌研究會(huì)的指南和維也納分類進(jìn)行組織學(xué)類型和浸潤(rùn)深度的評(píng)估[14]。根據(jù)日本結(jié)直腸癌研究會(huì)的指南[9]，從黏膜肌層到最深的癌癥區(qū)域，以微米為單位測(cè)量垂直黏膜下浸潤(rùn)深度，黏膜下浸潤(rùn)深度<1000 μm被定義為pSMs，黏膜下浸潤(rùn)深度≥1000 μm定義為pSMD。最后的組織學(xué)診斷在本研究作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者289例，均為單發(fā)病變，其中女性144 例，男性145例，年齡在 39～84歲，平均(61±9.9)歲。其中BLI組108例、EUS組96例、BLI+EUS組85例。289例結(jié)直腸癌部位分別為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸。根據(jù) BLI及EUS結(jié)果判別病變浸潤(rùn)深度，決定治療方案。最后289 例行 ESD治療，完全切除283例，水平切緣及垂直切緣均陰性，3例脈管浸潤(rùn)、3例垂直切緣陽(yáng)性、1例垂直及水平切緣均累及，追加外科手術(shù)。3組患者的性別、年齡、病灶大小、病變大體形態(tài)、病變部位、病理診斷結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 不同內(nèi)鏡檢查方法所用時(shí)間與患者主觀感受的比較 BLI檢查所用時(shí)間明顯少于EUS檢查，而患者主觀感受則明顯優(yōu)于EUS檢查，見(jiàn)表2。

表2 不同內(nèi)鏡檢查所用時(shí)間與患者主觀感受評(píng)分結(jié)果分析

2.3 不同內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理結(jié)果的比較 BLI、EUS、BLI+EUS與病理診斷一致的病例分別為80.5%(87/108)、79.1%(76/96)和88.2%(75/85)，Kappa 值分別為0.576、0.574和0.761。BLI+EUS與病理診斷一致性較好(Kappa>0.6)。不同內(nèi)鏡下的具體診斷效能結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3組患者內(nèi)鏡分期診斷結(jié)果與病理診斷分期結(jié)果比較

2.4 一致組與非一致組基線特征比較結(jié)果 將289例患者分為一致組(內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致)與非一致組(內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果不一致)，將兩組患者性別、年齡、大體形態(tài)、病變部位、病變大小、病灶浸潤(rùn)深度等方面進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，性別、病變部位在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、大體形態(tài)、病灶大小以及浸潤(rùn)深度在兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 一致組與非一致組基線結(jié)果比較

3 討論

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，因其具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效佳等優(yōu)勢(shì)而受到臨床的廣泛應(yīng)用，當(dāng)前手術(shù)治療早期結(jié)直腸癌中主要以EMR與ESD術(shù)為主[20]。如果無(wú)蒂CRC診斷為浸潤(rùn)深度在SMs以內(nèi)，即使是一個(gè)大的腫瘤也可以通過(guò)內(nèi)鏡治療，如ESD[21-22]。通常認(rèn)為L(zhǎng)GIN、HGIN、SMs通常建議采用全瘤ESD或EMR進(jìn)行全切，并利用組織學(xué)診斷評(píng)判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及治愈的可能性[23]。由于SMD可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，多行外科手術(shù)治療。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度非常重要，可以有效預(yù)防內(nèi)鏡下治療術(shù)后殘余腫瘤，避免額外追加手術(shù)。

放大色素內(nèi)鏡檢查(Magnifying chromoendoscopy，MC)及EUS是目前判斷早期CRC浸潤(rùn)深度的主要診斷工具，其中超聲內(nèi)鏡評(píng)估結(jié)腸病變浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率已被廣泛認(rèn)可。EUS通過(guò)消化道壁的斷層掃描來(lái)診斷浸潤(rùn)深度，通常使用20 MHz的高頻微型探頭來(lái)判斷進(jìn)入消化壁的深度，CRC被描述為EUS上的低回聲區(qū)域，填充第三層(黏膜下層)的低回聲腫塊提示深層黏膜下浸潤(rùn)(浸潤(rùn)深度≥1000 μm)。2012年富士公司在日本正式推出藍(lán)激光內(nèi)鏡(LASEREO)系統(tǒng)。LASEREO內(nèi)鏡系統(tǒng)一改過(guò)去慣用的鹵素?zé)艋螂瘹鉄艄庠矗{(lán)激光成像技術(shù)(blue laser imaging，BLI)采用兩種不同波長(zhǎng)的激光，白光用波長(zhǎng)450 nm激光及BLI用波長(zhǎng)410 nm激光，BLI用激光的波長(zhǎng)短，光譜窄，呈現(xiàn)的窄帶光圖像能夠突出黏膜表層的微血管及微結(jié)構(gòu)的對(duì)比，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病變細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察。BLI在用于早期結(jié)直腸疾病中也是很有益處的，可以結(jié)合已有的內(nèi)鏡下分型進(jìn)行內(nèi)鏡下組織病理診斷[13]。而B(niǎo)LI作為新型的電子MC技術(shù)，對(duì)CRC浸潤(rùn)深度的診斷有一定價(jià)值。

既往有兩項(xiàng)前瞻性研究將MC與EUS預(yù)測(cè)CRC的浸潤(rùn)深度進(jìn)行比較，結(jié)果均顯示EUS始終優(yōu)于MC(91.8%vs63.3%，P=0.0013；93%vs59%，P<0.001)[24-25]，對(duì)浸潤(rùn)深度的診斷有較高的準(zhǔn)確性。然而，這些研究有以下問(wèn)題：首先，MC的SMD定義與本研究的定義略有不同；其次，在這兩項(xiàng)研究中，由于在MC之后進(jìn)行EUS，所以EUS比MC獲得的信息多。另有回顧性研究比較MC與EUS對(duì)CRC浸潤(rùn)深度的影響，準(zhǔn)確度相似(EUS：MC，75%vs87%，P=0.0985，EUS:MC，82.1%vs81%，P=0.7785)[26]。目前將BLI聯(lián)合EUS對(duì)早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度測(cè)量效果進(jìn)行研究的文獻(xiàn)還較少，本研究通過(guò)分析289例早期CRC患者289處病灶，BLI聯(lián)合EUS檢查組診斷結(jié)果顯示，相比于只行BLI檢查，分期不當(dāng)減少11例，其中低估減少7例，高估減少4例。對(duì)M-SMs、SMD及總體分期準(zhǔn)確率分別由84.2%、73.6%、80.5%提升至91.4%、84.2%、88.2%。相比于只行EUS檢查，分期不當(dāng)減少10例，其中低估減少7例，高估減少3例。提示BLI-ME聯(lián)合EUS檢查較單獨(dú)采用兩種檢查對(duì)早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)有著更高的準(zhǔn)確率。藍(lán)激光成像技術(shù)、微探頭超聲內(nèi)鏡檢查、藍(lán)激光成像技術(shù)聯(lián)合微探頭超聲內(nèi)鏡組與病理診斷一致的病例分別為80.5%(87/108)、79.1%(76/96)、88.2%(75/85)相較于藍(lán)激光成像技術(shù)檢查與病理診斷的一致性(Kappa=0.576)，以及超聲內(nèi)鏡檢查與病理診斷的一致性(Kappa=0.574)，藍(lán)激光成像技術(shù)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查與病理診斷的一致性較好(Kappa=0.761)。將289例患者按照內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果是否一致，其中238例患者內(nèi)鏡結(jié)果一致，51例患者非一致，單因素結(jié)果分析顯示兩組患者年齡、大體形態(tài)、病灶大小以及浸潤(rùn)深度在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示BLI聯(lián)合EUS檢查較單獨(dú)采用兩種檢查對(duì)早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)有著更高的準(zhǔn)確率。但藍(lán)激光成像技術(shù)所用時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，且患者主觀感受明顯優(yōu)于超聲內(nèi)鏡檢查。

隨著近年來(lái)臨床工作者對(duì)于結(jié)直腸癌前病變及早期結(jié)直腸癌鏡下診斷認(rèn)識(shí)的逐步提高，同時(shí)檢查儀器性能不斷增強(qiáng)，多種新型內(nèi)鏡技術(shù)的誕生對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)的放大倍數(shù)日益增加能更加清晰的顯示腸道微結(jié)構(gòu)及微血管的變化情況，使得我們?cè)诓∽冊(cè)缙诰湍軠?zhǔn)確診斷出來(lái)，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)治療，提高了結(jié)直腸癌患者的生存率。在今后的臨床及科研工作中，我們可從以下方面來(lái)提高早期結(jié)直腸癌的診斷率，提高消化內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)癌前病變及早期結(jié)直腸癌疾病的認(rèn)識(shí)：①平素多參與內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)或至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修以提高對(duì)上述疾病的診斷能力。②在做腸鏡、色素放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查之前嚴(yán)格按照要求做好充足的腸道清潔，以利于術(shù)中詳細(xì)觀察病變，得到清晰的內(nèi)鏡圖片，提高病變的診斷準(zhǔn)確率。③在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查時(shí)，可按照普通結(jié)腸鏡、BLI、EUS的順序安排檢查，以評(píng)估病灶及浸潤(rùn)深度，從而指導(dǎo)下一步治療，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，取得最佳效果。

4 結(jié)論

藍(lán)激光成像技術(shù)聯(lián)合微探頭超聲內(nèi)鏡檢查更加有助于預(yù)測(cè)早期結(jié)直腸癌病灶的浸潤(rùn)深度，具有準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，從而能更好地指導(dǎo)治療，體現(xiàn)了其在早期結(jié)直腸癌病變?cè)\斷中的優(yōu)勢(shì)，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。