支架輔助彈簧圈栓塞治療大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤

鮑 娟，曹 毅，楊勇濤，景 睿，李云飛，胡佳怡，趙 青

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病科，云南 昆明 650101)

大腦中動脈瘤是最常見的前循環(huán)動脈瘤之一[1]，位于分叉部者約占顱內(nèi)動脈瘤的18%～20%[2]。血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)[3]，可帶來更好的臨床結(jié)局[4]。大腦中動脈分叉部動脈瘤多為寬頸，且該處血管解剖復(fù)雜，動脈瘤常累及分支血管，或因瘤內(nèi)血栓、鈣化、M1段狹窄等加大血管內(nèi)治療的難度[5]，既往一些治療中心仍傾向于選擇開顱夾閉治療[6-7]。隨著技術(shù)及材料研發(fā)進(jìn)展，血管內(nèi)治療已逐漸用于治療大腦中動脈分叉部動脈瘤及動脈瘤破裂[8]。本研究觀察支架輔助彈簧圈栓塞治療大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的60例大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤患者，男22例、女38例，年齡17～77歲，平均(58.2±8.8)歲；共67個(gè)動脈瘤[7例存在多發(fā)(3例雙側(cè)各1個(gè)、4例同側(cè)2個(gè))動脈瘤]， 65個(gè)接受支架輔助彈簧圈栓塞治療；其中39例動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血(Hunt-Hess分級2級25例、3級12例、4級2例)，21例未破裂(Hunt-Hess分級0級)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)確診為大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤，即瘤頸>4 mm或瘤體瘤頸直徑比<2，多發(fā)動脈瘤患者以大腦中動脈分叉部動脈瘤為責(zé)任動脈瘤；②動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Hunt-Hess評分5級，預(yù)后極差，預(yù)計(jì)生存期<1年；②血管內(nèi)治療失敗再次接受外科開顱手術(shù)；③合并嚴(yán)重腦血管疾病、腦外傷，嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能不全，罹患可能干擾術(shù)后功能性結(jié)局評估的疾病；④對全麻手術(shù)耐受性差。

1.2 治療方法 以Philips UNIQF D20 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)前予動脈瘤未破裂患者阿司匹林(100 mg，1次/天)、氯吡格雷(75 mg，1次/天)/替格瑞洛(90 mg，2次/天)雙聯(lián)抗血小板藥物口服3～5天。于全麻下穿刺股動脈置入動脈鞘，全身肝素化；于工作角度造影，測量動脈瘤徑線及擬釋放支架血管遠(yuǎn)、近端管徑，評價(jià)分叉部動脈瘤累及各分支血管及擬釋放支架分支血管與大腦中動脈M1段成角情況，并據(jù)此選取支架。將支架導(dǎo)管送入載瘤動脈遠(yuǎn)端，以微導(dǎo)管將栓塞彈簧圈送入動脈瘤腔內(nèi)，將支架輸送至擬釋放位置，根據(jù)需要以半釋放或先釋放技術(shù)打開支架，同時(shí)以彈簧圈栓塞動脈瘤。對動脈瘤破裂患者在打開支架時(shí)經(jīng)靜脈于3 min內(nèi)團(tuán)注負(fù)荷劑量替羅非班注射液(10 μg/kg體質(zhì)量)，此后24 h以維持量持續(xù)泵入[0.15 μg/(kg·min)]，并于停用替羅非班前4 h疊加雙聯(lián)抗血小板藥物，維持3個(gè)月后改為單獨(dú)使用阿司匹林。

1.3 療效及安全性評估 術(shù)后即刻行DSA，根據(jù)Raymond分級評價(jià)栓塞動脈瘤程度，以完全栓塞為Ⅰ級，瘤頸殘留為Ⅱ級，部分瘤體殘留為Ⅲ級。記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪至2021年12月，期間復(fù)查DSA評估動脈瘤栓塞分級，并以改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評估臨床預(yù)后：0～2分為預(yù)后良好，3～4分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

65個(gè)動脈瘤接受支架輔助彈簧圈栓塞，最大徑2.4～16.8 mm(32個(gè)<5 mm、26個(gè)5～10 mm、7個(gè)>10 mm)，41個(gè)為偏側(cè)型(瘤頸位于分叉部，主要累及其中1個(gè)分支)，24個(gè)為累及多干型(瘤頸累及M1末端、雙側(cè)或多個(gè)分支血管)；共使用63個(gè)支架(表1)，釋放支架處血管(大腦中動脈M1段-M2段)管徑1.7～3.0 mm，近端平均管徑(2.42±0.32)mm，遠(yuǎn)端平均(2.01±0.26)mm。

表1 輔助彈簧圈栓塞治療大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤支架類型(n=63)

2.1 療效及并發(fā)癥 術(shù)中2例(2/60，3.33%)動脈瘤破裂出血，即刻予以處理，治療后出院及隨訪mRS為0分；4例(4/60，6.67%)支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)微導(dǎo)管推注替羅非班等后血流恢復(fù)通暢，未遺留明顯神經(jīng)功能缺損癥狀；術(shù)后即刻栓塞程度Raymond分級Ⅰ級50個(gè)(50/65，76.92%)、Ⅱ級12個(gè)(12/65，18.46%)、Ⅲ級3個(gè)(3/65，4.62%)。

術(shù)后48 h內(nèi)3例(3/60，5.00%)動脈瘤再出血，其中2例死亡；術(shù)后1周1例(1/60，1.67%)死于肺栓塞；術(shù)后14天1例(1/60，1.67%)并發(fā)腦梗死。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后每6個(gè)月對 57例存活患者進(jìn)行1次隨訪，其中48例(51個(gè)動脈瘤)接受至少1次DSA復(fù)查，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，中位時(shí)間13個(gè)月。上述48例中，1例術(shù)后6個(gè)月瘤頸復(fù)發(fā)，1例術(shù)后25個(gè)月出現(xiàn)無癥狀性血管閉塞；46例無復(fù)發(fā)，支架內(nèi)血管腔通暢；末次DSA復(fù)查評估Raymond分級為Ⅰ級43個(gè)(43/51，84.31%)、Ⅱ級8個(gè)(8/51，15.69%)。9例接受電話隨訪，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)其中3例并發(fā)腦梗死。至隨訪終點(diǎn)，49例(49/57，85.96%)mRS評分為0～2分，8例(8/57，14.04%)為3～4分。見圖1～4。

圖1 患者女，17歲，右側(cè)大腦中動脈分叉部未破裂寬頸動脈瘤(累及多干型) A.術(shù)前DSA示右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，下干起始段動脈瘤化(箭)； B～D.術(shù)中以瘤內(nèi)成袢技術(shù)將支架導(dǎo)管送至大腦中動脈下干遠(yuǎn)端(箭，B)，半釋放LEO支架，同時(shí)填入彈簧圈加以支撐，但支架仍在瘤頸處短縮(箭，C)，遂疊加釋放第2枚LEO支架(箭，D)； E.術(shù)后即刻DSA示動脈瘤Ⅲ級栓塞，瘤體少量殘留(箭)； F.術(shù)后25個(gè)月復(fù)查，動脈瘤Ⅰ級栓塞(黃箭)，支架遠(yuǎn)端血管無癥狀性閉塞(黑箭)，大腦前動脈軟膜支代償供血(白箭)

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的主要方法之一。支架可有效防止彈簧圈突入載瘤動脈，保護(hù)分支血管，并通過血流導(dǎo)向作用減少血流沖擊、降低血管壁剪切應(yīng)力，用于治療大腦中動脈大型動脈瘤的完全栓塞及次全栓塞率達(dá)90%[9]。既往研究[8]以支架輔助栓塞治療70例大腦中動脈分叉部動脈瘤，首次完全栓塞率為59.8%，隨訪完全栓塞率達(dá)90.1%；7例出現(xiàn)血栓栓塞，未發(fā)生出血事件。

圖2 患者女，52歲，左側(cè)大腦中動脈分叉部破裂動脈瘤(累及多干型) A.術(shù)前DSA示動脈瘤(箭)累及大腦中動脈上、下干； B.以LVIS支架輔助栓塞動脈瘤，采用“燈籠技術(shù)”在瘤頸處推擠支架(箭)，加強(qiáng)瘤頸處填塞并保護(hù)大腦中動脈上干； C.術(shù)后DSA示動脈瘤Ⅱ級栓塞(箭)，瘤頸少量殘留； D.術(shù)后7個(gè)月復(fù)查動脈瘤Ⅱ級栓塞(箭)，瘤頸殘留未增加，大腦中動脈分支通暢

圖3 患者男，68歲，左側(cè)大腦中動脈分叉部破裂動脈瘤(累及多干型) A.術(shù)前DSA示大腦中動脈雙上干，動脈瘤(箭)累及雙上干及下干； B、C.術(shù)中于下干植入Solitaire支架(箭，B)，穿過網(wǎng)眼以半釋放技術(shù)釋放LVIS支架，輔助彈簧圈栓塞動脈瘤(箭，C)； D.術(shù)后即刻DSA示動脈瘤完全栓塞(箭)，大腦中動脈各分支血管通暢； E.術(shù)后12天患者自行停服抗血小板藥物，2天后出現(xiàn)偏癱，復(fù)查DSA見大腦中動脈上干閉塞(箭)； F.經(jīng)動脈溶栓后，大腦中動脈上干分支之一(箭)恢復(fù)通暢

圖4 患者女，48歲，左側(cè)大腦中動脈分叉部未破裂動脈瘤(偏側(cè)型) A.術(shù)前DSA示動脈瘤(箭)累及大腦中動脈下干； B.術(shù)中以1枚Enterprise 2支架輔助栓塞(箭)； C.術(shù)后即刻DSA示動脈瘤Ⅰ級栓塞(箭)，大腦中動脈各分支血管通暢； D.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，動脈瘤Ⅰ級栓塞(箭)

大腦中動脈分叉部形態(tài)學(xué)表現(xiàn)存在一定特征，如M1段主干直徑較小、上下干夾角較大，均與動脈瘤發(fā)生有關(guān)[10]。對經(jīng)典型大腦中動脈分叉部動脈瘤多以單純彈簧圈栓塞。本組41個(gè)偏側(cè)型及24個(gè)累及多干型寬頸動脈瘤，均需以支架輔助栓塞；基于分叉部血管解剖特點(diǎn)，對35個(gè)以LVIS支架輔助栓塞。LVIS支架為全程可視的編織支架，順應(yīng)性及貼壁性較好，利于在血管轉(zhuǎn)折成角較銳處打開，可為血管內(nèi)皮生長提供物理支撐[11]。LEO支架的金屬覆蓋率相對較高，具有血流導(dǎo)向作用。LVIS、LEO支架多適用于管徑2.0～4.5 mm的血管，對1.5～2.0 mm血管可選擇LVIS Jr支架。Enterprise 2是新一代雕刻支架，支撐性更佳，順應(yīng)性及貼壁性較前代支架更好，可在管徑1.5 mm及以上的血管中打開，尤其適用于載瘤動脈存在狹窄時(shí)。本組共對12個(gè)動脈瘤采用Enterprise 2支架輔助栓塞，亦取得良好效果。

對于累及多干型動脈瘤，術(shù)中需保護(hù)多干血管，可采用“燈籠技術(shù)”推擠LVIS支架，以保護(hù)近瘤頸處其他分支血管，也可采用Y型支架。Solitaire支架金屬覆蓋率低，網(wǎng)孔較大，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管易穿過。本組對2例累及多干型均以Solitaire+LVIS Y型支架輔助治療，支架釋放過程擠壓可能改變動脈瘤腔內(nèi)微導(dǎo)管頭端位置，填入彈簧圈可對動脈瘤壁形成一定保護(hù)作用，故應(yīng)先向動脈瘤內(nèi)部分填入彈簧圈，再施行支架半釋放。對于大型寬頸動脈瘤，須先填入部分彈簧圈以作支撐，防止支架短縮甚至掉入動脈瘤中，并應(yīng)盡量選擇較長的支架。此外，半釋放技術(shù)還有利于調(diào)整支架本身及栓塞動脈瘤微導(dǎo)管頭端。

LINK等[12]對大腦中動脈動脈瘤行血管內(nèi)治療，雖然血栓栓塞事件發(fā)生率達(dá)19%，但總死亡率僅2%，表明血管內(nèi)治療用于復(fù)雜動脈瘤安全、有效，但需警惕血栓形成，必要時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)溶栓治療措施。向動脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈時(shí)，選圈不宜過大，以免壓迫支架、導(dǎo)致支架打開不充分；行多角度觀察，對危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)如子囊及假性動脈瘤等進(jìn)行致密填塞；使支架貼壁良好、圍手術(shù)期給予劑量及療程充足的抗血小板治療有助于預(yù)防缺血事件。對于累及多干型，需警惕復(fù)雜的支架輔助栓塞操作技術(shù)及多支架導(dǎo)致缺血性事件。本組首次完全栓塞(即Raymond Ⅰ級)率76.92%(50/65)；主要并發(fā)癥包括出血性和缺血性并發(fā)癥，2例術(shù)中再次破裂出血的動脈瘤體積均較小(最大徑2.79、2.35 mm)，術(shù)中即刻處理后形成致密栓塞；4例術(shù)中支架內(nèi)血栓形成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以處理后未影響預(yù)后；3例動脈瘤破裂術(shù)后再出血，可能為未完全致密栓塞危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)而在持續(xù)使用替羅非班后再次出血；1例術(shù)后25個(gè)月支架遠(yuǎn)端血管慢性閉塞，由于側(cè)支循環(huán)代償良好而無臨床癥狀；末次隨訪總體預(yù)后良好率達(dá)85.96%。

醫(yī)師應(yīng)基于個(gè)體化原則對大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤采取不同治療方式，如對>20 mm動脈瘤，因占位效應(yīng)及費(fèi)用問題等，建議選擇手術(shù)治療；若累及多干型動脈瘤分支血管發(fā)自瘤體，或動脈瘤破裂出血致較大血腫，則不宜采取血管內(nèi)治療。以支架輔助栓塞治療大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤時(shí)，應(yīng)在1.5 mm以上管徑血管內(nèi)釋放支架。本組動脈瘤最大徑2.4～16.8 mm，于管徑1.7～3.0 mm 血管釋放支架。

綜上，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療大腦中動脈寬頸動脈瘤安全、有效。但本研究樣本量小、隨訪時(shí)間有限，有待進(jìn)一步觀察。