超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本質(zhì)量的影響因素

陳 曦，陶玲玲，詹維偉，李偉偉，樊金芳，吳 敏，周 偉,*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科，3.病理科，上海 200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025)

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐步上升，超聲檢出率為20%～68%，其中7%～15%為甲狀腺癌[1]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸(ultrasound-guided fine needle aspiration, US-FNA)為快速、經(jīng)濟(jì)、有效且相對安全的術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)方法[1]，但細(xì)胞涂片標(biāo)本質(zhì)量可影響病理診斷的準(zhǔn)確性[2-3]，而相關(guān)研究較少。本研究觀察甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA標(biāo)本質(zhì)量的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年7月—2021年3月388例于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院接受US-FNA的甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共436個(gè)結(jié)節(jié))，男89例、女299例，年齡21～78歲、平均(41.2±11.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，且至少1個(gè)結(jié)節(jié)的圖像清晰、可用于評估；②取得甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA結(jié)果；③超聲資料完整。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名，采用Toshiba Aplio 500(PLT-1005BT探頭，頻率3～11 MHz)及Esaote Mylab 90(LA523探頭，頻率4～13 MHz)超聲診斷儀進(jìn)行掃查。囑患者平臥、頭后仰，充分暴露頸部，并于其肩后墊枕；以多切面掃查甲狀腺結(jié)節(jié)，主要觀察結(jié)節(jié)最大徑(≤5 mm、>5 mm且≤10 mm、>10 mm且≤20 mm、>20 mm)、生長方式[水平位(縱橫比≤1)和垂直位(縱橫比>1)]、形態(tài)(類圓形和不規(guī)則形)、邊界(清晰和不清晰)、回聲(尚均勻和不均勻)、鈣化[無鈣化、微鈣化(鈣化灶最大徑≤2 mm)、粗鈣化(鈣化灶最大徑>2 mm或存在多種鈣化類型)]及血供[Adler血流示無明顯血供(0級)、低血供(1級)、中等血供(2級)、大量血供(3級)]；根據(jù)所見調(diào)節(jié)設(shè)備頻率、總增益及時(shí)間增益補(bǔ)償，以達(dá)到最佳圖像質(zhì)量。

1.3 US-FNA 由1名具有5年以上穿刺經(jīng)驗(yàn)的超聲科副主任醫(yī)師完成。以Esaote Mylab 90超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備。對頸部擬穿刺區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒；于超聲引導(dǎo)下避開大血管選擇進(jìn)針角度，以附有7號針的5 ml注射器經(jīng)皮穿刺病灶，對每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺2～5針，之后囑患者按壓穿刺點(diǎn)10 min。復(fù)查超聲，觀察有無血腫等。將吸出標(biāo)本置于1～2張載玻片上，均勻涂片，并以95%乙醇固定，送病理科進(jìn)行檢查。

由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科主治醫(yī)師參考文獻(xiàn)[4]的4項(xiàng)參數(shù)，即背景血液成分、細(xì)胞數(shù)目、存留組織框架及細(xì)胞破壞程度(表1)評估每張涂片，計(jì)算4項(xiàng)評分平均值：0～2分為無法診斷，3～5分為可以診斷，6～8分為診斷優(yōu)越；并據(jù)此將結(jié)節(jié)分為診斷優(yōu)越組(6～8分，n=325)和非診斷優(yōu)越組(0～5分，n=111)。以Bethesda標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告為最終病理學(xué)結(jié)果[5]。

表1 病理涂片4項(xiàng)參數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料；行多因素logistic回歸分析，觀察結(jié)節(jié)超聲特征與其US-FNA標(biāo)本質(zhì)量的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

436個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，4項(xiàng)參數(shù)評分0～2分3個(gè)、3～5分108個(gè)、6～8分325個(gè)(圖1、2)。診斷優(yōu)越組與非診斷優(yōu)越組甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、鈣化及Adler血供差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑及鈣化為US-FNA標(biāo)本質(zhì)量的影響因素(P=0.010、0.002)。見表3。

表2 診斷優(yōu)越與非診斷優(yōu)越甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征及US-FNA對比(個(gè))

表3 影響甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA標(biāo)本質(zhì)量的logistic回歸分析

圖1 患者女，47歲，甲狀腺腺瘤 A.聲像圖示甲狀腺左側(cè)葉類圓形結(jié)節(jié)，呈水平位生長，邊界欠清，內(nèi)部低回聲、不均勻； B.病理圖(HE，×40)，4項(xiàng)參數(shù)評分4分

3 討論

US-FNA為鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的首選方法[1]，而其標(biāo)本質(zhì)量是影響病理診斷準(zhǔn)確性的重要因素[5]。Bethesda報(bào)告系統(tǒng)為病理定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)[5]；4項(xiàng)參數(shù)評分[4]則為評價(jià)涂片質(zhì)量的評分系統(tǒng)，主要基于背景血液成分、細(xì)胞數(shù)目、存留組織框架及細(xì)胞破壞程度對身體不同部位病灶的細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行定量評估。本研究采用4項(xiàng)參數(shù)評分系統(tǒng)評估甲狀腺結(jié)節(jié)病理涂片質(zhì)量，并以超聲觀察影響其質(zhì)量的結(jié)節(jié)特征。

本研究發(fā)現(xiàn)，診斷優(yōu)越組甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑多相對較大，可能與大結(jié)節(jié)更易取樣、獲得足量細(xì)胞用于病理診斷[6-7]有關(guān)；而對較小的甲狀腺結(jié)節(jié)通常較難定位，醫(yī)師需反復(fù)調(diào)整針頭位置，易致甲狀腺組織出血而使標(biāo)本背景血細(xì)胞過多，造成標(biāo)本質(zhì)量下降[6]，且因結(jié)節(jié)較小，針頭移動(dòng)時(shí)更易穿透結(jié)節(jié)而進(jìn)入正常甲狀腺組織，導(dǎo)致標(biāo)本中甲狀腺組織細(xì)胞含量增多而影響診斷[7]。美國甲狀腺協(xié)會(huì)指南[1]建議，對最大徑>5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)更宜行US-FNA，而對較小甲狀腺結(jié)節(jié)，則建議僅在考慮合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)行US-FNA。有學(xué)者[7]認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑>30 mm導(dǎo)致病理標(biāo)本質(zhì)量較低，主要因其常含更多囊性及壞死區(qū)[8]而使標(biāo)本質(zhì)量降低；本研究結(jié)果與之相反，可能與劃分最大徑標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

圖2 患者女，34歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 A.聲像圖示甲狀腺左側(cè)葉類圓形結(jié)節(jié)，呈水平位生長，邊界不清，內(nèi)部低回聲、尚均勻，伴散在點(diǎn)狀鈣化； B.病理圖(HE，×100)，4項(xiàng)參數(shù)評分8分

超聲高度提示惡性、需行US-FNA的甲狀腺結(jié)節(jié)常伴不同程度鈣化[1,5]，后者為影響US-FNA操作的重要因素，主要原因在于穿刺針針尖常難以越過鈣化而獲取其深處組織[2]。本研究將鈣化類型分為無鈣化、微鈣化及粗鈣化，發(fā)現(xiàn)診斷優(yōu)越組鈣化程度較低，這是由于對伴粗鈣化，尤其包繞結(jié)節(jié)大部分周邊的弧形粗鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺針即使勉強(qiáng)穿過鈣化外殼，針頭也易被卡住，難以進(jìn)行有效取材。因此，對伴有粗鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)于穿刺前設(shè)計(jì)合理穿刺路徑，尤其注意避開鈣化區(qū)。

GRANI等[9]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)回聲與其內(nèi)部纖維化程度相關(guān)，纖維成分過多可干擾穿刺，降低病理標(biāo)本質(zhì)量。甲狀腺結(jié)節(jié)位置較深或患者配合度較差亦可影響判斷甲狀腺結(jié)節(jié)回聲的準(zhǔn)確性[9]。本研究診斷優(yōu)越組與非診斷優(yōu)越組甲狀腺結(jié)節(jié)回聲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于結(jié)節(jié)回聲受多種因素影響。有學(xué)者[2,10]指出，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血供及穿刺針數(shù)亦會(huì)對病理涂片的背景血液成分和細(xì)胞數(shù)量產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響標(biāo)本質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，診斷優(yōu)越組與非診斷優(yōu)越組甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺針數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間Adler血供分級差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其并非US-FNA標(biāo)本質(zhì)量的影響因素，可能與甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布不均勻、不同研究對于甲狀腺結(jié)節(jié)血供及標(biāo)本質(zhì)量的分類標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[6,9]。此外，既往研究[11-14]報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界及縱橫比與病理涂片標(biāo)本質(zhì)量無關(guān)；本研究結(jié)果與之相符。

本研究的主要局限性：①回顧性研究，存在選擇性偏倚；②僅分析了影響術(shù)前US-FNA標(biāo)本質(zhì)量的因素；③在超聲特征之外，許多其他因素，如穿刺方法[4]、針具[7]及是否進(jìn)行快速現(xiàn)場評估[15]等亦可能影響甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA標(biāo)本質(zhì)量，有待后續(xù)進(jìn)一步觀察。

綜上所述，超聲所見甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑及鈣化為其US-FNA標(biāo)本質(zhì)量的影響因素。