李 夢(mèng),黃艷智,姜洪波,孫利偉*

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春130117；2.吉林省兒童醫(yī)學(xué)中心(長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院)，吉林 長(zhǎng)春130061)

腹瀉病是由多種病因引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的多發(fā)病、常見(jiàn)病，是導(dǎo)致5歲以下兒童高發(fā)病率和高死亡率的重要原因之一，每年可導(dǎo)致全球范圍內(nèi)大于50萬(wàn)人死亡[1]。腹瀉病因主要為感染性和非感染性，感染性的原因主要考慮病毒、細(xì)菌、真菌等病菌感染，其中病毒感染占大多數(shù)。引起小兒病毒性腹瀉的主要病原有HRV、HuCV、EAdV和HAstV。由于各地氣候、衛(wèi)生狀況等因素的差異，導(dǎo)致小兒病毒性腹瀉的病原譜及其流行特征也存在一定的差異。本文主要對(duì)2017-2020年長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院住院疑似病毒性腹瀉的2019例患兒的糞便標(biāo)本進(jìn)行HRV、HuCV、EAdV和HAstV核酸和基因型檢測(cè)，并分析其變化規(guī)律。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象吉林省兒童醫(yī)學(xué)中心(長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院)2017年1月至2020年12月2019例住院疑似病毒性腹瀉的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間≤1周，患兒月齡≤60月齡，大便性狀以稀水樣或蛋花湯樣便為主，每日排便次數(shù)≥3次，伴或不伴有嘔吐癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：大便為膿血性，便常規(guī)可見(jiàn)大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，臨床上高度懷疑為細(xì)菌性腸炎者。

1.2 研究方法患兒入院當(dāng)天采集糞便標(biāo)本約5 ml或5 g，HRV定性檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，試劑為世界衛(wèi)生組織(WHO)提供；G型、P型分型采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)，引物序列及試驗(yàn)方法均由國(guó)家疾病預(yù)防控制中心(CDC)提供；HuCV、EAdV和HAstV用RT-PCR、PCR方法檢測(cè)病毒核酸，引物序列及試驗(yàn)方法亦由國(guó)家CDC提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用Excel2020統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析，計(jì)數(shù)資料用占比或率表示；應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹瀉患兒HRV、HuCV、EAdV和HAstV單一病原陽(yáng)性檢出率2017年-2020年共采集2019份糞便標(biāo)本，單一病原總陽(yáng)性檢出率為51.56%(1041/2019)，其中HRV占63.21%(658/1041),HuCV、EAdV和HAstV分別占28.43%(296/1041)、5.28%(55/1041)和3.07%(32/1041)，在病毒性腹瀉中HRV仍為主要病原。2017年-2020年不同年份單一病原總陽(yáng)性檢出率分別為63.00%(349/554)、54.81%(222/405)、48.81%(288/590)、38.72%(182/470)?？傟?yáng)性檢出率呈現(xiàn)逐年降低趨勢(shì)，如圖1。

圖1 長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院病毒性腹瀉患兒每年單一病毒陽(yáng)性檢出率

2.2 病毒性腹瀉四種病原單一病原陽(yáng)性年度分布2017-2020年分別收集糞便標(biāo)本554例、405例、590例和470例。不同年份四種病毒陽(yáng)性檢出率見(jiàn)表1。HRV陽(yáng)性檢出率雖每年最高，但近4年呈逐漸下降趨勢(shì)。HuCV陽(yáng)性檢出率僅次于HRV，2017-2018年較平穩(wěn)，2019年略有下降，2020年再次升高，呈現(xiàn)一定的波動(dòng)。EAdV和HAstV陽(yáng)性檢出率均較低，但也不容忽視。4種病原在不同年份檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.924P=0.000)，如表1、圖2。

表1 每年HRV、HuCV、EAdV和HAstV單一陽(yáng)性檢出率n(%)

圖2 每年HRV、HuCV、EAdV和HAstV單一陽(yáng)性檢出率

2.3 腹瀉患兒HRV、HuCV、EAdV和HAstV雙病原或多病原陽(yáng)性檢出情況2017年-2020年2019例病毒性腹瀉患兒2種及其以上病原陽(yáng)性共計(jì)163例，占8.07%(163/2019)，其中3種或4種病毒同時(shí)陽(yáng)性共計(jì)14例，分別為2017年，(HRV+HuCV+EAdV)1例、(HRV+HuCV+HAstV)1例和(HRV+HuCV+EAdV+HAstV)1例；2019年，(HRV+HuCV+EAdV)1例、(HRV+HuCV+HAstV)2例、(HRV+ EAdV+HAstV)3例；2020年(HRV+HuCV+EAdV)4例、(HRV+HuCV+HAstV)1例。2中病原同時(shí)陽(yáng)性共計(jì)149例，占混合感染中的91.41%(149/163),其中以HRV+NoV混合感染最常見(jiàn)，占2種病原混合感染的51.68%(77/149),見(jiàn)表2。

表2 2017年-2020年單一病原和雙病原陽(yáng)性分布

2.4 HRV主要G血清型和P基因型及常見(jiàn)組合對(duì)790例HRV陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行G分型檢測(cè)可見(jiàn)G6占94.30%(745/790),為優(yōu)勢(shì)流行株；P分型檢測(cè)可見(jiàn)P[3]占94.30%(745/786),為優(yōu)勢(shì)流行株；G型P型組合以G6P[3]組合最常見(jiàn)，占比為93.04%(735/790)。未分型有4例(可忽略不計(jì)),見(jiàn)表3、表4、表5。

表3 2017-2020年HRV主要G血清型例數(shù)

表4 2017-2020年HRV主要P基因型例數(shù)

表5 2017-2020年HRV主要G血清型和P基因型常見(jiàn)組合情況

2.5 HuCV屬和基因型403例HuCV陽(yáng)性中，NoV占94.29%(380/403)，SaV占3.23%(13/403)，未分型占2.48%(10/403)；NoV基因型94.47%(359/380)為GⅡ，1.84%(7/380)為GⅠ；3.68%(14/380)為GⅠ/GⅡ。長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院腹瀉住院患兒HuCV感染中以NoV的GⅡ?yàn)橹?，如圖3。

圖3 2017-2020年NoV和SaV檢出率比較

3 討論

本文對(duì)2017-2020年長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院病毒性腹瀉患兒常見(jiàn)病原進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出：4種腹瀉病毒(HRV、HuCV、EAdV和HAstV)單一病原總陽(yáng)性檢出率為51.56%。低于2011-2013年長(zhǎng)春市此4種病毒檢出率73.64%[2]，考慮本結(jié)果與未包含混合感染病例有關(guān)。另外，隨著人們生活水平的提高、對(duì)個(gè)人衛(wèi)生的重視也是本研究中腹瀉病毒檢出率較前降低的重要原因。4種腹瀉病毒(HRV、HuCV、EAdV和HAstV)分別占63.21%、28.43%、5.28%、3.07%。隨著HRV疫苗的普遍應(yīng)用，NoV尚無(wú)有效藥物及疫苗的抑制，我國(guó)部分地區(qū)HRV檢出率明顯降低，繼而NoV成為造成小兒急性腹瀉的主要病原，如2017-2019年湖北省NoV陽(yáng)性檢出率為13.29%，高于HRV陽(yáng)性率9.50%[3]；2017-2019年四川省NoV陽(yáng)性檢出率為13.54%，高于HRV陽(yáng)性率3.67%[4]。但本文中HRV陽(yáng)性率在病毒性腹瀉的住院患兒中比例仍最高。我們認(rèn)為這一現(xiàn)象與納入標(biāo)準(zhǔn)有一定的關(guān)系，我們的很多相關(guān)研究納入標(biāo)準(zhǔn)為急性起病的腹瀉患兒，研究表明，NoV感染最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為嘔吐，部分患兒甚至僅以嘔吐為唯一臨床癥狀[5]，這就導(dǎo)致了我們?cè)诖薔oV陽(yáng)性檢出率有所降低。因此有待于相關(guān)研究者從改變納入標(biāo)準(zhǔn)，將具有嘔吐癥狀、排除外科急腹癥的糞便樣本納入進(jìn)來(lái)進(jìn)一步分析，屆時(shí)，NoV陽(yáng)性檢出率可能會(huì)高于目前水平。此外我們可以看出HRV每年陽(yáng)性檢出率呈降低趨勢(shì)，考慮這與HRV疫苗接種的逐漸普及有關(guān)。

小兒病毒性腹瀉常有多種病毒混合感染存在，本研究2019例病毒性腹瀉患兒中存在2種或2種以上病毒感染占8.07%(163/2019),和2011-2013年該地區(qū)混合感染率結(jié)果類(lèi)似[2]。略低于2018-2019年定西地區(qū)混合感染率的報(bào)道[6]。163例混合感染中，3種和4種病毒同時(shí)感染占8.59%(14/163)；2種病原混合感染占91.41%(149/163),以HRV+NoV混合感染最常見(jiàn)，占2種病原混合感染的51.68%(77/149)。與國(guó)內(nèi)外大部分地區(qū)雙重混合感染常見(jiàn)組合一致[7-9]。

2017-2020年長(zhǎng)春地區(qū)小兒病毒性腹瀉病原譜中HRV占比仍最高，為39.13%(790/2019)，接近國(guó)內(nèi)其他城市37.00%[10],低于既往該地區(qū)感染率44.5%[11]。790例HRV進(jìn)行G/P基因型分型，2017-2020年G血清型流行趨勢(shì)均以G6型占主導(dǎo)地位，P基因型流行趨勢(shì)均以P[3]型占主導(dǎo)地位，組合情況主要以G6P[3]型組合為主，近4年占93.51%。和以往該地區(qū)優(yōu)勢(shì)流行株相同，2016年長(zhǎng)春地區(qū)G型P型組合以G6P[3]組合最常見(jiàn)，為79.8%[11]；和同時(shí)期國(guó)內(nèi)不同地區(qū)優(yōu)勢(shì)流行株不同，2017年杭州地區(qū)以G9P[8]型組合最常見(jiàn)，為85.3%[12]，2018-2019年定西地區(qū)G9P[8]型組合占59.32%，亦為優(yōu)勢(shì)流行株[6]。研究不同時(shí)期及不同地區(qū)HRV優(yōu)勢(shì)流行株為相關(guān)疫苗的運(yùn)用提供了科學(xué)依據(jù)。

長(zhǎng)春市2017-2020年HuCV檢出率為19.96%(403/2019)，其中NoV占94.29%(380/403)，SaV占3.23%(13/403)。NoV基因分組中可見(jiàn)GⅠ、GⅡ和GⅠ/GⅡ，以GⅡ?yàn)橹?，?4.47%(359/380)。國(guó)內(nèi)外對(duì)NoV的相關(guān)研究比較多，也比較成熟，由于SaV檢出率較低，相關(guān)報(bào)道也較少，但近年來(lái)其流行及報(bào)道呈增多趨勢(shì),也逐漸進(jìn)入大家的視野[13-15]。2017-2020年長(zhǎng)春地區(qū)NoV總陽(yáng)性檢出率為18.82%(380/2019)，總體上比國(guó)內(nèi)其他地區(qū)感染率略偏高，2017-2019年湖北地區(qū)NoV陽(yáng)性檢出率為13.29%[3]，2015-2018年北京西城區(qū)5歲以下兒童病毒性腹瀉中NoV陽(yáng)性檢出率為13.99%[16]，2011—2015年安徽地區(qū)5歲以下兒童病毒性腹瀉NoV陽(yáng)性檢出率為15.41%[17]。NoV陽(yáng)性檢出率3-4年出現(xiàn)一個(gè)高峰，且近年總體有升高趨勢(shì)[18]，本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)春地區(qū)2019年NoV陽(yáng)性檢出率有所降低，是否與新型冠狀病毒爆發(fā)后，人們對(duì)于防護(hù)工作的加強(qiáng)有關(guān)，亦或是與NoV自身的流行趨勢(shì)相關(guān)有待進(jìn)一步商榷。但EAdV和HAstV似乎并未受到影響，2019年間兩者甚至呈現(xiàn)略升高的趨勢(shì)。