孔明健，佟飛，郭慧，張鑫磊，丁莉

（徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221006）

0 引言

氣管插管不僅是危重癥患者搶救時氣道管理技術(shù)[1]，也是麻醉管理的重要技術(shù)[2]。氣管插管已經(jīng)成為臨床醫(yī)生需要掌握的基本技能之一。氣管插管術(shù)難度大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要特殊工具暴露，視野局限。氣管插管臨床操作風(fēng)險高，可能導(dǎo)致患者口、咽、喉、聲門等軟組織損傷，甚至喉頭水腫、氣管插管困難危及患者生命。氣管插管作為一種強烈刺激的侵入性操作，臨床操作學(xué)習(xí)機會非常有限。因此，氣管插管技術(shù)一直是臨床教學(xué)的難點。為提高臨床實習(xí)醫(yī)師氣管插管術(shù)教學(xué)的效果，2020年9月至2021年9月，我們采用視頻回放糾錯教學(xué)法教授氣管插管術(shù)，并與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年9月徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科實習(xí)的臨床本科實習(xí)醫(yī)師30人，隨機分入傳統(tǒng)教學(xué)組和視頻回放糾錯組，每組15人。

1.2 方法

（1）兩組學(xué)生在進入臨床氣管插管學(xué)習(xí)前，均先接受氣管插管理論教學(xué)和氣管插管模型教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后進行理論和模型操作考試（均為百分制），考試合格后方可進入臨床氣管插管操作學(xué)習(xí)。（2）臨床氣管插管教學(xué)分為傳統(tǒng)教學(xué)法和視頻回放糾錯法。傳統(tǒng)教學(xué)法：在帶教老師指導(dǎo)下，學(xué)生使用視頻喉鏡完成3次臨床氣管插管。具體方法：帶教老師經(jīng)過麻醉前評估，選擇非困難氣道的患者。麻醉醫(yī)生完成麻醉誘導(dǎo)后，實習(xí)醫(yī)生在帶教老師指導(dǎo)下，采用視頻喉鏡完成氣管插管。在插管過程中，老師實時指出學(xué)生操作的全過程，包括現(xiàn)場糾正錯誤操作，協(xié)助學(xué)生安全完成氣管插管。插管結(jié)束后，帶教老師給學(xué)生分析本次氣管插管的不足，指出錯誤，給出正確的操作方法。視頻回放糾錯法：氣道評估和麻醉誘導(dǎo)同前，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生使用視頻喉鏡完成3次臨床氣管插管。每次插管的過程中，老師不對學(xué)生的操作錯誤進行評價，必要時手法糾正和協(xié)助，協(xié)助安全學(xué)生完成氣管插管。另外1位老師用手機錄制學(xué)生氣管插管過程和細(xì)節(jié)。在氣管插管結(jié)束后，帶教老師向?qū)W生回放氣管插管經(jīng)過的視頻，“實時”分析本次氣管插管過程，指出學(xué)生操作中的錯誤和不規(guī)范，講解正確的插管操作方法。學(xué)生還可以反復(fù)回看視頻，針對插管過程中的難點和疑惑向老師提問。所有氣管插管的對象為擇期全麻患者，均排除困難氣道，ASAⅠ～Ⅱ，BMI＜ 30 kg/m2。所有患者均采用靜脈快誘導(dǎo)麻醉。（3）實習(xí)醫(yī)生完成3次臨床帶教后，進行氣管插管臨床操作考核。將每位實習(xí)醫(yī)師氣管插管全過程的錄制成視頻。2位未參加本次臨床帶教和視頻錄制的帶教老師觀看錄制的氣管插管視頻，給予評價打分，每位學(xué)生考核評分為兩位老師評分的平均分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄學(xué)生一般資料；氣管插管理論考試和模型操作考試成績（臨床實習(xí)前）；氣管插管完成評分（不能完成氣管插管 0分，在老師輔助下完成氣管插管20分，老師言語指導(dǎo)下完成氣管插管30分，能獨立完成氣管插管40）；顯露解剖結(jié)構(gòu)評分（不顯露口咽任何結(jié)構(gòu)0分，可顯露懸雍垂5分，可顯露會厭10分，可暴露聲門15分，能逐一顯露懸雍垂、會厭和聲門20分）；氣管插管手法評分（錯誤0分，差 5分，可 10分，良15分，優(yōu)20分）；氣管插管熟練評分（很不熟練0分，不熟練 5分，較熟練10分，熟練 15分，非常熟練20分）；氣管插管操作總成績（氣管插管完成評分、顯露解剖結(jié)構(gòu)評分；氣管插管手法評分和氣管插管熟練評分總和）；對本輪臨床操作學(xué)習(xí)效果自我評價：優(yōu)（90-100分）、良（80-89分）、一般（60-79分）、差（＜ 60分）；對本輪臨床操作教學(xué)滿意度評價：很滿意（90-100分）、滿意（80-90分）、一般（60-80分）、不滿意（＜60分）。上述主觀評分方法均為不記名問卷調(diào)查評分（0-100分）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用Student’st-test檢驗。不符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)被以中位數(shù)和四分位數(shù) [M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。二分類資料以數(shù)字或百分比表示，組間比較使用卡方檢驗或者Fisher確切概率法，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組學(xué)生性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組學(xué)生進入臨床培訓(xùn)前氣管理論考試和氣管插管模型操作考試差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）（表1）。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

視頻回放糾錯組學(xué)生臨床氣管插管考核中氣管插管完成評分、顯露解剖結(jié)構(gòu)評分及氣管插管熟練評分優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生（P＜0.05）。兩組氣管插管手法評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。視頻回放組學(xué)生臨床氣管插管考核總成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P=0.003）（表2）。

表2 兩組學(xué)生臨床氣管插管操作考核評分比較(±s，分)

表2 兩組學(xué)生臨床氣管插管操作考核評分比較(±s，分)

傳統(tǒng)教學(xué)組(n=15) 視頻回放糾錯組(n=15) P值氣管插管完成評分（分） 28.7±6.4 37.3±4.6 ＜ 0.01顯露解剖結(jié)構(gòu)評分（分） 12.3±5.3 17.7±2.6 0.002氣管插管手法評分（分） 13.3±3.6 13.0±2.5 0.772氣管插管熟練評分（分） 10±4.2 13.3±2.4 0.013總成績（分） 64.3±17.2 81.3±10.6 0.003

所有學(xué)生均參與對本輪臨床操作學(xué)習(xí)效果自我評分和教學(xué)滿意度評分。視頻回放組自評學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P=0.021）。視頻回放組學(xué)生教學(xué)滿意度評價顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P=0.014）（表3）。

表3.兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果自評和教學(xué)滿意度評價比較

3 討論

氣管插管術(shù)可以保持氣道的通暢、避免誤吸，實施呼吸機輔助治療、全身麻醉呼吸管理、肺灌洗治療等，是危重癥患者治療、全身麻醉管理的重要的臨床操作技術(shù)。氣管插管術(shù)相對其他臨床基本操作技術(shù)風(fēng)險高、難度大?？?、咽、喉、聲門和氣管解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，聲門也非常規(guī)方法能顯露[3]。順利完成氣管插管需要醫(yī)學(xué)生熟練掌握口咽喉氣管的解剖結(jié)構(gòu)，正確使用喉鏡和充分顯露解剖結(jié)構(gòu)，還需要掌握好氣管插管手法技巧等。氣管插管風(fēng)險也高于其他臨床操作。上呼吸有豐富的迷走神經(jīng)分布，氣管插管過程可誘導(dǎo)強烈的應(yīng)激[4]，隨著插管時間延長，插管導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動、低氧、二氧化碳蓄積等風(fēng)險增加，甚至危及患者生命[5]。此外，氣管插管作為特殊的有創(chuàng)性的侵入操作，臨床實踐機會有限，因此氣管插管術(shù)教學(xué)難度大。

傳統(tǒng)的教學(xué)法是帶教老師在氣管插管過程中實時指導(dǎo)學(xué)生使用喉鏡，顯露氣道解剖結(jié)構(gòu)，實施氣管插管。氣管插管結(jié)束后帶教老師總結(jié)氣管插管的要領(lǐng)，糾正學(xué)生本次氣管插管操作中的錯誤和不足之處。對于具有高時限要求和高風(fēng)險的氣管插管教學(xué)，傳統(tǒng)實時教學(xué)和事后總結(jié)的方法有一定的局限性。氣管插管過程短暫，為保障患者安全，一般要求在在3 min內(nèi)完成氣管插管，此時學(xué)生和老師都處于高度緊張的狀態(tài)，老師在氣管插管過程中不僅要關(guān)注患者的循環(huán)和氧合，還需對學(xué)生的操作進行評價和指導(dǎo)，學(xué)生常常難以充分理解。操作結(jié)束后老師分析總結(jié)操作容易遺漏學(xué)生操作中的錯誤，學(xué)生也不能結(jié)合情景，充分理解老師講解的要點和技巧。這可能會導(dǎo)致學(xué)習(xí)周期延長和學(xué)習(xí)效率的降低。

視頻回放糾錯法教學(xué)是使用視頻設(shè)備記錄老師指導(dǎo)學(xué)生完成氣管插管操作的過程，在操作結(jié)束后回放、分析，老師并針對視頻對學(xué)生的操作錯誤進行糾正，操作難點進行指導(dǎo)的教學(xué)方法。國外醫(yī)學(xué)教育中，視頻反饋教學(xué)法常用于臨床技能培訓(xùn)[6]。視頻回放糾錯教學(xué)用于氣管插管術(shù)教學(xué)尤其具有特殊的意義。錄制和播放視頻可以突破“實時教學(xué)”時限性局限。帶教老師可以通過慢放、暫停視頻，詳細(xì)講解氣道的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是氣管插管徑路中懸雍垂、會厭、聲門等重要解剖標(biāo)志；評價學(xué)生喉鏡顯露的質(zhì)量，講解喉鏡顯露重要解剖的技巧，充分發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作的錯誤和不足，從容指導(dǎo)和糾正。學(xué)生可以通過再現(xiàn)操作情景，回憶操作過程中的難點和疑問，及時獲得解答。此外，學(xué)生可以通過觀看自己多次操作的視頻，對比不足和進步，有針對性的加強解剖知識學(xué)習(xí)和技巧練習(xí)。

曾泉等報道采用視頻回放糾錯法用于實習(xí)醫(yī)師心肺復(fù)蘇操作教學(xué)可提高心肺復(fù)蘇教學(xué)效果[7]。李羅紅等報道在臨床護理操作培訓(xùn)采用機視頻反饋和糾錯可提高護生的護理操作水平和教學(xué)效果[8]。陳嵩等報道在氣管插管教學(xué)中，采用視頻回放教學(xué)方法的學(xué)生在操作考核中氣管插管出錯次數(shù)更少、氣管插管用時更短、氣管插管考核成績更高，學(xué)生能在短時間內(nèi)提高氣管插管技能[9]。安光惠等報道采用視頻反饋法教學(xué)氣管插管，不僅教學(xué)效果更好，學(xué)員對教學(xué)的滿意度達96.7%，顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)方法。[10]。上述研究均表明，視頻回放糾錯教學(xué)法對于臨床操作的教學(xué)效果更好。本研究中，兩組學(xué)生理論和模型操作考試均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示學(xué)生在臨床氣管培訓(xùn)前理論基礎(chǔ)知識掌握程度相似。但經(jīng)過傳統(tǒng)教學(xué)法和視頻回放糾錯法兩種不同方法教學(xué)氣管插管后，視頻回放糾錯組學(xué)生氣管插管操作考核中氣管插管完成評分、顯露氣管解剖結(jié)構(gòu)評分、氣管插管熟練度評分及氣管插管操作考核總成績均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生。僅氣管插管手法評分兩組無差別。這一結(jié)果進一步提示視頻回放糾錯教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法客觀上更能提高學(xué)生實際操作能力。本研究中，視頻回放糾錯教學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)效果自評和對教學(xué)滿意度評分也均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，提示學(xué)生在主觀感受上也更加認(rèn)同視頻回放糾錯教學(xué)法。

此外，視頻回放教學(xué)法錄制的視頻還可以方便教學(xué)者統(tǒng)計學(xué)生氣管插管過程中難點和錯誤，并針對性的改進氣管插管教學(xué)，包括在理論教學(xué)中對學(xué)生難以辨認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)重點講解，在模型教學(xué)和臨床插管教學(xué)中重點和反復(fù)提示該解剖結(jié)構(gòu)和常見錯誤，達到提高操作教學(xué)效果和效率的目的。

本文研究不足之處：（1）樣本量偏?。唬?）未統(tǒng)計氣管插管并發(fā)癥；（3）未評價教學(xué)視頻錄像是否對學(xué)生學(xué)習(xí)產(chǎn)生干擾等，還需擴大樣本量，進一步研究。

綜上所述，視頻回放糾錯法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，能提高臨床氣管插管教學(xué)的效果，可在臨床教學(xué)中推廣。