循證護(hù)理對(duì)乳腺癌患者術(shù)后肢體功能的影響

吳華麗 吳秀華 余小琛 黃燕青

福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，福建福州 350014

目前治療乳腺癌的首選方式之一則為手術(shù)，雖有一定療效，但也存在臨床無(wú)法避免的弊端，如術(shù)后多并發(fā)癥、患者患側(cè)上肢功能障礙等。因手術(shù)過(guò)程中需大面積剝離，會(huì)損傷血管、肌肉、神經(jīng)纖維等組織，術(shù)后也會(huì)發(fā)生程度不同的瘢痕組織和水腫，影響患者運(yùn)動(dòng)功能和肢體感覺(jué)，對(duì)其身心均有不利影響。因此，如何協(xié)助患者恢復(fù)上肢功能，改善患者生活質(zhì)量，為目前醫(yī)學(xué)界學(xué)者研討的重點(diǎn)問(wèn)題之一。已有報(bào)告顯示，乳腺癌患者術(shù)后接受循證護(hù)理，可顯著改善其上肢功能、淋巴水腫、生活質(zhì)量。但目前此方面權(quán)威性報(bào)告非常少，循證護(hù)理屬于新型護(hù)理模式，已在多種疾病治療中均得到應(yīng)用，且效果理想。本研究共納入福建省腫瘤醫(yī)院以往收治的80 例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行分組論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年6月至2020年6月福建省腫瘤醫(yī)院收治的80 例乳腺癌術(shù)后患者，按護(hù)理方式分對(duì)照組和觀察組，各40 例。對(duì)照組中，未婚4 例，已婚36 例；年齡24～68 歲，平均（42.35±1.32）歲；疾病類型：非浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性癌各20 例。觀察組中，未婚5例，已婚35 例；年齡23～69 歲，平均（42.58±1.33）歲；疾病類型：非浸潤(rùn)性癌19 例，浸潤(rùn)性癌21 例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①各患者均滿足手術(shù)指征，且接受手術(shù)治療；②患者和其家屬均簽字接受此干預(yù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、智力異常，無(wú)法配合本研究者；②疾病復(fù)發(fā)者；③患側(cè)肢體原發(fā)性疾病者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，做好疾病知識(shí)講解，告知其術(shù)后鍛煉的重要性，并指導(dǎo)其鍛煉，培訓(xùn)其鍛煉方式。鍛煉期間，將患肢適當(dāng)抬高，按摩局部，減少淋巴水腫，促進(jìn)血液循環(huán)。并指導(dǎo)其做爬墻活動(dòng)、上舉運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)其恢復(fù)上肢功能。

觀察組接受循證護(hù)理：

（1）提出問(wèn)題。由科室護(hù)士長(zhǎng)、數(shù)名護(hù)士組成循證護(hù)理小組，結(jié)合日常工作中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出問(wèn)題，如干擾術(shù)后肢體功能恢復(fù)的因素有哪些等。

（2）疑問(wèn)循證。將“上肢功能”“改良根治術(shù)”“乳腺癌”等作為此次搜索的關(guān)鍵詞，檢索文獻(xiàn)，分析文獻(xiàn)內(nèi)容的實(shí)用性和可靠性，篩選優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)閱讀分析。手術(shù)切口長(zhǎng)、切除病灶附近纖維結(jié)締組織多、清掃腋窩皮下組織和鎖骨上下組織、創(chuàng)面大、術(shù)后出現(xiàn)瘢痕和皮膚精索、限制上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、手術(shù)破壞神經(jīng)和血管等均對(duì)術(shù)后康復(fù)有影響。此外，若患者術(shù)后接受化療治療，也會(huì)造成瘢痕、肌肉攣縮、水腫形成，上肢功能障礙加重，表現(xiàn)為程度不同的肢體后伸、前屈、外展困難，其上肢功能受到影響。

（3）循證護(hù)理。①健康教育和心理干預(yù)：掌握其心理狀態(tài)，與其交流溝通，糾正其負(fù)性情緒，并普及疾病知識(shí)，協(xié)助其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，明確告知其功能鍛煉的必要性和重要性，提升治療依從性，使其保持樂(lè)觀積極心態(tài)接受此次護(hù)理。②康復(fù)性鍛煉：術(shù)后用2步走的方式，從遠(yuǎn)至近，依次鍛煉腕部、肘部、肩部，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)腕部，可順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)其做摸高動(dòng)作，抬高上肢，再屈曲運(yùn)動(dòng)和伸展前臂，用逆時(shí)針和順時(shí)針?lè)绞阶鲂D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，3～5 次/d，每次鍛煉時(shí)間＞2 h。③牽拉和手法按摩：首先，按摩胸壁皮下清掃范圍和手術(shù)野，用手掌覆蓋胸壁，環(huán)形、順時(shí)針按摩，捏揉崗下肌、崗上肌、肩袖附近肌肉、斜方肌。其次，護(hù)士指導(dǎo)其被動(dòng)背伸肩關(guān)節(jié)，把患側(cè)手掌朝著對(duì)側(cè)并在耳后交叉放置，護(hù)士向后上方牽引其肘關(guān)節(jié)，牽拉時(shí)間10 min/次，3～5 次/d。此外，患者為坐位，護(hù)士站在其患側(cè)肢體后，兩手握住腕關(guān)節(jié)，患者不感疼痛則可，10 min/次，3 次/d。

兩組患者均持續(xù)接受1 個(gè)月護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究主要考核患者接受護(hù)理后3 個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能、患肢淋巴水腫狀況和生活質(zhì)量。

①用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow-performance score，Mayo）評(píng)分評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能，分值0～100 分，評(píng)分越低越良好；②用臂圍總和法（arm circumference summation method，SOAC）評(píng)估其患肢淋巴水腫狀況，測(cè)量肘關(guān)節(jié)上下各5、15、20 cm 臂圍值，加上掌指關(guān)節(jié)和腕部周長(zhǎng)的總和；③用36 條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（36-item short form health survey，SF-36）[判定患者干預(yù)前、干預(yù)后（即護(hù)理1 個(gè)月后）的生活質(zhì)量，分值0～100 分，包含精神健康、社會(huì)功能、軀體疼痛、生理職能等方面，得分越高越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后Mayo 評(píng)分、SOAC 總長(zhǎng)的比較

護(hù)理前，兩組患者M(jìn)ayo 評(píng)分、SOAC 總長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者護(hù)理后的Mayo 評(píng)分高于護(hù)理前，SOAC 總長(zhǎng)低于護(hù)理前，觀察組SOAC 總長(zhǎng)低于對(duì)照組，Mayo 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后Mayo 評(píng)分、SOAC 總長(zhǎng)的比較（±s）

2.2 兩組患者護(hù)理前后SF-36 評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組患者的SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者護(hù)理后的SF-36評(píng)分高于本組護(hù)理前，且觀察組的SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后SF-36 評(píng)分的比較（分，±s）

3 討論

近年受多種因素影響，乳腺癌發(fā)病率逐年增高，對(duì)患者生存質(zhì)量和身體健康造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)主要采用保乳手術(shù)治療，其效果理想，但術(shù)后需給予有效、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，在降低患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)康復(fù)等方面有積極意義。因此，不少學(xué)者倡導(dǎo)重視乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，認(rèn)為可改善其上肢功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

已有報(bào)告顯示，循證護(hù)理可降低乳腺癌圍手術(shù)期患者上肢功能、淋巴水腫狀況，改善其生活質(zhì)量。循證護(hù)理屬于新型護(hù)理模式，主要依據(jù)全面掌握和了解其身體狀況和具體病情、臨床實(shí)踐狀況、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)制定護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理計(jì)劃完善、系統(tǒng)。此護(hù)理模式的基礎(chǔ)為“大數(shù)據(jù)”，設(shè)定預(yù)解決問(wèn)題，依據(jù)查閱的文獻(xiàn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以多種方式匯報(bào)科研成果，實(shí)際護(hù)理中結(jié)合護(hù)士護(hù)理技巧、切實(shí)可行科研依據(jù)等，制定全面、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前，兩組患者M(jìn)ayo 評(píng)分、SOAC 總長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SOAC 總長(zhǎng)低于對(duì)照組，Mayo 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示循證護(hù)理可提升乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，改善其上肢功能和術(shù)后康復(fù)狀況等。此護(hù)理模式逐步取代常規(guī)護(hù)理模式，在多并發(fā)癥、危重疾病護(hù)理中得到應(yīng)用和重視。乳腺癌根治術(shù)患者接受手術(shù)治療后，術(shù)后出現(xiàn)上肢功能障礙較為常見(jiàn)，此與放療損害、術(shù)后肌肉攣縮、手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)，其心理和生活質(zhì)量均受到影響。護(hù)士利用循證護(hù)理，采集證據(jù)，評(píng)估護(hù)理計(jì)劃實(shí)施方案，培訓(xùn)各護(hù)士，確保護(hù)理過(guò)程規(guī)范，并利用牽拉、手法按摩、康復(fù)性鍛煉等方式實(shí)施干預(yù)，并與患者溝通，讓其保持良好、積極心態(tài)接受治療，進(jìn)而改善其上肢功能和水腫狀態(tài)，這點(diǎn)也從本文Mayo 評(píng)分高于對(duì)照組，SOAC 總長(zhǎng)低于對(duì)照組中有所體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前，兩組患者SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），提示患者接受新型護(hù)理干預(yù)后，患者生活質(zhì)量得到明顯改善。孫婭也在報(bào)告中分析了乳腺癌保乳手術(shù)患者50 例，區(qū)分護(hù)理方式，試驗(yàn)組A 組接受循證護(hù)理后，其生命質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），表明循證護(hù)理干預(yù)有利于改善乳腺癌保乳手術(shù)圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量，且本研究結(jié)果與之相符。本研究中觀察組患者接受循證護(hù)理后，其肢體功能得到改善，逐步具備生活自理能力，可自我滿足基本的生理需求，無(wú)需他人協(xié)助。保持積極樂(lè)觀心態(tài)，對(duì)其社會(huì)交往能力有積極影響，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，對(duì)疾病康復(fù)更為有利。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后接受循證護(hù)理，可顯著改善其上肢功能，降低淋巴水腫狀況，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量。