葛麗麗 張 慧 蘇 楊 張 蘭 申言菊

1.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，山東日照 276800；2.山東省日照市衛(wèi)生學(xué)校教務(wù)處，山東日照 276800；3.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，山東日照 276800；4.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東日照 276800

近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展急性期冠心病患者的死亡率有所下降，更多患者是處于一種帶病生存的狀態(tài)，從而給患者身心帶來(lái)較大的負(fù)面影響。有研究表明不健康的生活方式和對(duì)健康狀況的無(wú)知會(huì)加重患者病情或持續(xù)處于消極情緒的困擾中。這就需要尋找一種合適的方法來(lái)提高患者對(duì)所患疾病的認(rèn)知及處理壓力事件的水平。健康素養(yǎng)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是個(gè)體對(duì)事物的某種認(rèn)知及社會(huì)技能，這決定了個(gè)體是否具有獲得、理解并利用信息來(lái)促進(jìn)或維持自身健康的能力，低健康素養(yǎng)水平者不足以了解自身的健康狀況，這也成為延誤疾病治療的重要原因。知覺(jué)壓力是指?jìng)€(gè)體對(duì)壓力事件自我解讀后的心理體驗(yàn)，若知覺(jué)壓力較大則會(huì)對(duì)個(gè)體的身心產(chǎn)生消極影響。壓力接種訓(xùn)練（stress inoculation training，SIT）是由加拿大心理學(xué)家唐納德-梅肯鮑姆提出，具體過(guò)程主要包括信息給予、認(rèn)知重組、蘇格拉底式討論、問(wèn)題解決、放松訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、自我監(jiān)控、自我指導(dǎo)、自我強(qiáng)化和改變環(huán)境情境等。國(guó)外已將該技術(shù)應(yīng)用于心理治療的相關(guān)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)已將其應(yīng)用于維持性血液透析、乳腺癌、胃潰瘍、糖尿病等患者的心理干預(yù)中。本研究選取日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的70 例冠心病患者作為研究對(duì)象，旨在探討壓力接種訓(xùn)練在冠心病患者健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至11月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的70 例冠心病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各35 例。對(duì)照組中，男19 例，女16 例；年齡（57.37±8.35）歲；臨床癥狀表現(xiàn)：心絞痛20 例，心力衰竭8 例，心律失常7 例。觀察組中，男17 例，女18 例；年齡（56.54±8.68）歲；臨床癥狀表現(xiàn)：心絞痛18 例，心力衰竭10 例，心律失常7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)日照市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者具備聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神病、傳染病或慢性疾病的終末期患者；②病史不詳或臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)藥物治療，包括利尿劑呋塞米注射液[天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020527，生產(chǎn)批號(hào)：2104021，規(guī)格：2 ml∶20 mg]、調(diào)節(jié)血脂藥瑞舒伐他汀鈣片[瀚暉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143338，生產(chǎn)批號(hào)：72109241，規(guī)格：10 mg]、擴(kuò)張冠脈藥硝酸異山梨酯注射液[珠海英聯(lián)醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160409，生產(chǎn)批號(hào)：590880，規(guī)格：10 ml:10 mg]、改善微循環(huán)藥尼可地爾片[西安漢豐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61022860，生產(chǎn)批號(hào)：2012011，規(guī)格：5 mg]、抗心律失常藥酒石酸美托洛爾片[阿斯利康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，生產(chǎn)批號(hào)：A2110006，規(guī)格：25 mg]。

1.2.2 干預(yù)方法 治療期間，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，主要包括入院宣教、疾病知識(shí)的指導(dǎo)、出院宣教等內(nèi)容，共干預(yù)3 個(gè)月。

治療期間，觀察組患者進(jìn)行SIT，同樣干預(yù)3 個(gè)月。SIT 是多個(gè)技術(shù)過(guò)程的組合，以研究目的為出發(fā)點(diǎn)選擇信息給予，認(rèn)知重組，放松訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法四項(xiàng)技術(shù)。①信息給予：患者入組后發(fā)放冠心病相關(guān)知識(shí)宣傳材料，耐心解答患者疑問(wèn)，最大程度地為患者提供幫助，減輕心理困擾，從而降低錯(cuò)誤認(rèn)知帶來(lái)的精神壓力（每次電話隨訪隨時(shí)答疑）。②認(rèn)知重組：要求患者將日常生活中使其感到壓力的事件及處理方法寫(xiě)下來(lái)，在每次電話隨訪時(shí)與患者一起討論該事件，及時(shí)糾正不正確的認(rèn)知并對(duì)正性改變做出回應(yīng)，使其逐漸形成一套正確的認(rèn)知理念，并能夠運(yùn)用到日常生活中的各種壓力事件中（每周1 次）。③放松訓(xùn)練：根據(jù)研究目的，本研究選擇的是漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每晚1 次，每次10 min。首先采用自行錄制的放松訓(xùn)練視頻向患者示范一遍，然后講解動(dòng)作要領(lǐng)并帶領(lǐng)患者練習(xí)?；颊邔W(xué)會(huì)后將視頻通過(guò)微信或者QQ 轉(zhuǎn)發(fā)給個(gè)人，每晚跟隨視頻自行練習(xí)。電話隨訪時(shí)檢查并督促按時(shí)練習(xí)。堅(jiān)持練習(xí)會(huì)逐漸形成條件反射，從而達(dá)到放松身心的效果。④運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者的身體狀況選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)療法最重要的是堅(jiān)持每天鍛煉，每周電話隨訪時(shí)督促其進(jìn)行練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者的護(hù)理總滿意度、健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分情況，具體如下。

1.3.1 比較兩組患者的護(hù)理總滿意度 使用日照市中醫(yī)醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表，出院時(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、飲食、中醫(yī)、手術(shù)告知、健康宣教等內(nèi)容，滿分為100 分，80～100 分計(jì)為十分滿意，60～79 分計(jì)為較滿意，＜60 分計(jì)為不滿意，總滿意=十分滿意＋較滿意。該量表的Cronbach′s a 系數(shù)為0.81，有效回收率為100%。

1.3.2 比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1、2、3 個(gè)月后的健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分 ①健康素養(yǎng)得分采用慢性病健康素養(yǎng)量表（health literacy management scale，Hel MS），該量表分為4 個(gè)維度共24 個(gè)條目，采用Likert 等級(jí)計(jì)分法，具體選項(xiàng)包括沒(méi)有困難、有少許困難、有一定困難、非常困難、完全不能，對(duì)應(yīng)的分值分別是5、4、3、2、1 分，分?jǐn)?shù)在24～120 分，總分≤95 分為健康素養(yǎng)較低，96～120 分為健康素養(yǎng)較好。該量表各個(gè)維度的Cronbach′s α 系數(shù)在0.88～0.92，Pearson相關(guān)重測(cè)信度系數(shù)為0.683。該量表的有效回收率為100%。②知覺(jué)壓力得分采用中文版壓力知覺(jué)量表（Chinese version perceived stress scale，CPSS），2003年楊廷忠教授將CPSS 量表修訂為中文版本，該量表是由數(shù)個(gè)反映機(jī)體緊張和壓力感的問(wèn)題組成，被試者需要根據(jù)第一感覺(jué)作答。具體項(xiàng)目包括：“從來(lái)沒(méi)有”“極少有”“有時(shí)有”“經(jīng)常有”“很多”5 條，分別賦值0～4 分，0～28 分為正常范圍，29～42 分為壓力較大，43～56 分為壓力過(guò)大。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.78。有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

觀察組患者的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1、2、3 個(gè)月后的健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分的比較

兩組患者干預(yù)前的健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)1個(gè)月后的健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)2、3 個(gè)月后，觀察組患者的健康素養(yǎng)得分均高于干預(yù)前，知覺(jué)壓力得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者干預(yù)1、2、3 個(gè)月后的健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者干預(yù)1 個(gè)月后的健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)2、3 個(gè)月后的健康素養(yǎng)得分高于對(duì)照組，知覺(jué)壓力得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1、2、3 個(gè)月后的健康素養(yǎng)及知覺(jué)壓力得分的比較（分，±s）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)疾病的無(wú)知是產(chǎn)生壓力的主要原因，患者最關(guān)心的問(wèn)題包括：“為什么是我得這種病”“我是如何得這種病的”“冠心病能治好嗎”“我會(huì)花費(fèi)多少費(fèi)用”“得了這種病我應(yīng)該注意哪些問(wèn)題”等。針對(duì)患者的疑慮需要耐心地向患者解答，使其獲得全面而準(zhǔn)確的相關(guān)信息。只有當(dāng)患者真正理解并獲取這些健康信息時(shí)才能為自身健康做出正確的判斷和決定。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2、3 個(gè)月后，觀察組患者的健康素養(yǎng)得分均高于干預(yù)前，知覺(jué)壓力得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者干預(yù)2、3 個(gè)月后的健康素養(yǎng)得分高于對(duì)照組，知覺(jué)壓力得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與郭娟等的研究結(jié)果是一致的。

認(rèn)知是指?jìng)€(gè)體對(duì)某一事物的評(píng)價(jià)，人們對(duì)同一事物的認(rèn)知不同，得到的情緒及心理體驗(yàn)也不同。有研究表明，錯(cuò)誤的認(rèn)知和對(duì)壓力事件的消極應(yīng)對(duì)是知覺(jué)壓力產(chǎn)生的主要因素。因此，為降低知覺(jué)壓力所帶來(lái)的消極影響，應(yīng)該從改變個(gè)體錯(cuò)誤的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式出發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的積極心理體驗(yàn)越多，負(fù)面情緒越少?？紤]其原因可能與患者做“功能失調(diào)性想法記錄”的作業(yè)有關(guān)。具體要求為患者需要將引起消極情緒的事件記錄下來(lái)，并在電話隨訪中鼓勵(lì)患者傾訴出對(duì)負(fù)面事件的認(rèn)知，以便發(fā)現(xiàn)其自我否定的部分，幫助其建立積極理性的認(rèn)知模式。當(dāng)患者在以后的生活中再次遇到類似負(fù)面生活事件時(shí)便可通過(guò)合理的認(rèn)知減少不良情緒的產(chǎn)生。

研究表明，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)心血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病均有顯著效果。運(yùn)動(dòng)療法具有操作簡(jiǎn)單可行性高等特點(diǎn)，本研究提倡患者進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，其中多以有氧運(yùn)動(dòng)為主，戶外運(yùn)動(dòng)既能鍛煉身體又能增加患者與外界接觸的機(jī)會(huì)，有利于幫助患者打開(kāi)心扉減少煩惱。本研究中根據(jù)個(gè)人的身體情況、物質(zhì)條件、個(gè)人愛(ài)好等對(duì)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目進(jìn)行選擇。若患者在條件允許的情況下堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練，可達(dá)到強(qiáng)身健體愉悅身心的作用。

本研究中，當(dāng)患者第一次就診時(shí)，將自行錄制的漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練視頻發(fā)給患者，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范和講授。在之后每周的電話隨訪中督促患者進(jìn)行練習(xí)。隨訪發(fā)現(xiàn)大部分患者表示睡眠有所改善，不良情緒也有所緩解。分析其原因可能與以下幾方面有關(guān)：首先，在進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練時(shí)必須要集中注意力，舒緩的音樂(lè)旋律能放松患者身心，擺脫負(fù)性事件帶來(lái)的心理壓力；另一方面漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練本身就具有放松身心、改善情緒的作用?；颊咂毡楸硎驹擁?xiàng)訓(xùn)練易于接受非常實(shí)用。

綜上所述，在冠心病患者中應(yīng)用壓力接種訓(xùn)練提高了患者的護(hù)理總滿意度，在干預(yù)2 個(gè)月后可提高患者的健康素養(yǎng)水平，降低知覺(jué)壓力。但本研究仍存在一些不足之處：冠心病病程較長(zhǎng)，而研究時(shí)間有限，所以無(wú)法觀察到遠(yuǎn)期效果，希望在今后的臨床工作中可以進(jìn)行完善。