谷 磊 武 亮

北京小湯山醫(yī)院康復科，北京 102208

偏癱是腦梗死常見后遺癥，會引起單側上下肢體癱瘓、口角歪斜、面部麻木等，導致平衡、肢體運動功能障礙等，致使患者生活不能自理，生存質量持續(xù)下降。有研究指出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結構與功能具備代償重組能力，盡早展開康復訓練，可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建，減輕肢體殘障程度。核心穩(wěn)定性訓練是一種體能訓練技術，圍繞脊柱、骨盆、腹內臟器等肌肉進行訓練，通過增強軀干核心肌群力量，改善軀干控制能力，但對于中樞神經(jīng)功能改善效果存在不足。經(jīng)顱直流電刺激則是直接利用直流電調節(jié)中樞系統(tǒng)神經(jīng)活動，增強突觸可塑性。本研究探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練對腦梗死偏癱患者康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月北京小湯山醫(yī)院收治的98 例腦梗死偏癱患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（49 例）與觀察組（49例）。對照組中，男29 例，女20 例；年齡51～76 歲，平均（64.28±2.70）歲；病程7～26 d，平均（17.99±2.24）d。觀察組中，男30 例，女19 例；年齡52～77 歲，平均（64.03±2.82）歲；病程9～27 d，平均（18.53±2.17）d。兩組患者的性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南（2017）》診斷標準；②意識清晰；③患者及家屬均知情同意。排除標準：①合并抑郁癥；②先天肢體功能障礙；③合并骨折；④出血傾向患者；⑤伴隨肌張力障礙性疾?。虎藜韧顾钃p傷；⑦經(jīng)顱直流電刺激不耐受者。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，即抗血小板、調壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等；并配合常規(guī)康復訓練。對照組患者采取核心穩(wěn)定性訓練：①患者仰臥，康復師右手放置其膈肌處，囑咐其行腹式呼吸，隨呼吸節(jié)律交替加壓、放松，左手叩擊刺激腹肌收縮。②患者仰臥，屈膝屈髖，雙腳放在床面，康復師協(xié)助其后傾骨盆，10 s 后更換為前傾，保持動作輕柔。③患者仰臥，在康復師的指導下進行左右翻身；屈膝、屈髖，雙膝及雙足并攏，然后旋轉軀干5～10 s；并于平靜呼吸狀態(tài)下抬高臀部，使背部遠離床面，保持肩、頸、膝、髖為同一條水平線，收緊臀部肌肉與腹肌。④患者俯臥，雙肘支撐身體，雙膝屈曲，若患者不能自行完成，由康復師輔助，軀干遠離床面，堅持10 s 后緩慢放松。⑤患者取坐位，雙手叉腰，康復師協(xié)助其行骨盆前傾、后傾，患側軀干側屈、伸展輔助主動運動。⑥患者站立，保持雙腳與肩部同寬，囑咐患者緩慢下蹲，直至膝關節(jié)彎曲90°，堅持3～5 s 后恢復站立。核心穩(wěn)定性訓練40 min/次，2次/d，持續(xù)訓練4 周。觀察組患者在對照組基礎上采取經(jīng)顱直流電刺激（TES-02 型經(jīng)顱直流電刺激治療儀，哈爾濱奧博醫(yī)療器械有限公司）：選擇直流電刺激模式，電極目標區(qū)域為運動區(qū)，即鼻根處沿頭正中線到枕外旭龍連線中點旁開6 cm；陰極電極粘貼非損傷側運動區(qū)，陽極電極粘貼患側損傷區(qū)，設置電流1.2～1.4 mA、安全電流密度0.05 mA/cm、時間20 min，1 次/d，5 次/周，持續(xù)4 周。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預前后的神經(jīng)功能缺損程度、平衡能力、運動功能、日常生活能力及生存質量。①神經(jīng)功能缺損程度：干預前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評價患者干預前后的神經(jīng)功能情況，滿分42 分，分數(shù)越低代表神經(jīng)功能越好。②平衡能力：干預前后使用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）比較，量表共14 個條目，總分56 分，分數(shù)和平衡能力呈正相關。③運動功能：干預前后采用運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評價，從上下肢能否做出反射活動、能否進行屈肌協(xié)同運動、伸肌能否共同運動等方面評價，上肢66 分，下肢34 分，共100 分，分值高代表肢體功能佳。④日常生活能力：干預前后使用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評定，包括穿衣、進食等10 個方面，共100 分，評分高代表日常生活能力好。⑤生存質量：干預前后使用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）評估，包括手功能、移動能力、情緒等8 個維度，59 個條目，每個條目計1～5 分，共295 分，分數(shù)越高代表生存質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后神經(jīng)功能缺損程度、平衡能力的比較

干預前，兩組患者的NIHSS 評分、BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的NIHSS 評分低于干預前、BBS 評分高于干預前，且觀察組患者的NIHSS 評分低于對照組、BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預前后神經(jīng)功能缺損程度、平衡能力的比較（分，±s）

2.2 兩組患者干預前后運動功能、日常生活能力的比較

干預前，兩組患者的FMA 評分、BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的FMA評分、BI 評分均高于干預前，且觀察組的FMA 評分、BI 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后運動功能、日常生活能力的比較（分，±s）

2.3 兩組患者干預前后生存質量的比較

干預前，兩組患者的SIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SIS 評分高于干預前，且觀察組SIS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預前后SIS 評分的比較（分，±s）

3 討論

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，由腦供血不足引起的組織缺血、缺氧，具有發(fā)病率高、致殘率高等特點，對人們身心健康和生命安全構成嚴重威脅。腦梗死偏癱發(fā)生后，由于高位中樞神經(jīng)受損，失去對于低位神經(jīng)的控制能力，引起運動功能及平衡功能障礙，導致站立或端坐時軀干重心向健側偏移，對患者日常生活造成較大影響。因此，采取有效的康復措施，促進腦梗死偏癱患者肢體功能及平衡功能恢復，使其盡早回歸家庭與社會生活尤為重要。

傳統(tǒng)康復訓練重視四肢與大肌群的訓練，容易忽視深部小肌群、軀干部分的鍛煉，造成平衡能力恢復不佳。核心穩(wěn)定性訓練是傳統(tǒng)康復訓練的基礎上重視軀干、骨盆等部位核心肌群力量的鍛煉及深部小肌群的鍛煉，通過協(xié)同收縮脊柱、盆骨、腹內臟器的所有肌肉，肌腹內直肌、多裂肌、腹橫肌等，形成一條完整動力鏈，從而增強軀干穩(wěn)定性。同時，核心穩(wěn)定性訓練通過鍛煉肌腹內直肌等肌群，增強核心肌群力量，提升軀干控制能力，并維持軀干姿勢穩(wěn)定性，為下肢運動提供支點，促使患者能夠較好地完成康復訓練，改善運動功能。但僅依賴肢體運動感覺刺激難以持續(xù)改善患者神經(jīng)功能，還需輔以其他干預方法。本研究結果顯示，觀察組患者干預后的NIHSS 評分低于對照組，BBS、FMA、BI、SIS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明經(jīng)顱直流電刺激、核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合用于腦梗死偏癱患者中效果顯著，利于增強患者平衡能力，減輕神經(jīng)功能缺損。華強等研究顯示，經(jīng)顱直流電刺激可改善腦梗死偏癱患者肢體運動功能與日常生活能力，與本研究結果相似。經(jīng)顱直流電刺激具有非侵入性質，通過恒定的直流電刺激大腦皮質，可刺激神經(jīng)元興奮，加快神經(jīng)功能恢復。經(jīng)顱直流電刺激治療儀，通過陽極電極刺激大腦患側區(qū)域，增強刺激部位興奮性。同時利用陰性電極刺激大腦患側區(qū)，可降低刺激部位興奮性，不僅減少健側半球對患側半球的抑制，還可減輕患側皮質下中樞神經(jīng)的持續(xù)過度激活狀態(tài)，糾正肢體痙攣及異常的運動模式，從而改善運動功能。低頻直流電刺激還可增加前額葉背外側皮質腦部血流，改善血流灌注量，調節(jié)局部皮質與腦部的網(wǎng)絡聯(lián)系，刺激運動皮質區(qū)，并增強腦半球運動淺語、感覺運動區(qū)功能連接，以提高運動能力。此外，儀器陽性電極刺激患側能夠增強偏癱上肢在中央前回投影區(qū)域的皮層活動，增強下行神經(jīng)元控制能力，改善中樞抑制系統(tǒng)失衡。經(jīng)顱直流電刺激、核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合使用，可進一步增強患者運動控制能力，改善神經(jīng)功能，從而提高運動功能，促使生存質量全面提升。

綜上所述，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練可有效提高腦梗死偏癱患者運動功能，減輕神經(jīng)功能損傷，促進日常生活能力恢復。