陳 冰， 劉智敏， 符先先， 陳 艷

文昌市人民醫(yī)院1.檢驗科；2.生殖醫(yī)學中心，海南 文昌 571300；3.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院 檢驗科，海南 ?？?570208

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見的內分泌紊亂綜合征，育齡女性的PCOS 發(fā)病率在5% ~15%，占不孕患者的30% ~40%[1-2]。 體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是PCOS 不孕患者的常用治療手段，但臨床妊娠成功率并不理想。 IVFET 妊娠結局會受到較多因素的影響，積極預測PCOS 不孕患者的IVF-ET 妊娠結局具有重要意義[3]。 有研究報道，竇卵泡數(shù)(antral follicle number，AFC)、卵巢基質血流等可在一定程度上預測IVF-ET 妊娠結局[4]，但存在一定局限性。 隨著臨床研究的深入，生物學指標逐漸用于PCOS 不孕患者IVF-ET 的妊娠結局的預測。 游離睪酮指數(shù)(free testosterone index，F(xiàn)TI)、血清Irisin 與PCOS 不孕患者的雄激素、卵巢儲備功能等有關[5]。 本研究旨在探討FTI、Irisin 對PCOS 不孕患者IVF-ET 妊娠結局的預測價值。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019 年6 月至2021 年6 月文昌市人民醫(yī)院收治的92 例PCOS 患者為研究對象。 納入標準:(1)符合?多囊卵巢綜合征(PCOS)診療指南或診治專家共識?中的診斷標準[6]；(2)年齡25 ~36 歲；(3)不孕時間≥1 年；(4)首次接受IVF-ET 治療；(5)男方無少精、弱精等情況。 排除標準:(1)伴糖尿病、心血管疾病、子宮內膜病變者；(2)合并影響高雄激素分泌的內分泌疾病者；(3)有妊娠前高血壓、甲狀腺疾病史者；(4)取消周期，包括未取卵、未受精、未授精和無可移植胚胎周期者。 根據(jù)PCOS 患者的妊娠結果將其分為妊娠成功組(n ＝44)與妊娠失敗組(n ＝48)。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。 所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者均采用口服避孕藥后的黃體期長方案超促排卵，于黃體中期肌內注射促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)，治療周期第3 天啟用促性腺激素(gonadotropin，Gn)促排卵至人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)注射日，即主導卵泡直徑中有1 個直徑達18 mm，或2 個達17 mm，或3 個達16 mm 時，于當晚肌內注射5 000 ~10 000 U 的hCG。 36 h后通過陰道B 超引導穿刺取卵，4 ~6 h 后完成IVF 受精，培養(yǎng)72 h 后，選取2 個胚胎進行移植。 從取卵日開始至移植后14 d 持續(xù)肌內注射黃體酮。 14 d 后查尿hCG，確定是否妊娠，28 d 后B 超見孕囊者，視為妊娠成功。

1.3 資料收集 收集并比較兩組患者的一般資料、血清學指標、治療情況(Gn 用量、獲卵總數(shù))。 (1)血清學指標:月經3 d 采集空腹靜脈血。 采用電化學免疫發(fā)光法檢測卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)，采用放射免疫法檢測血清睪酮(testosterone，T)、游離睪酮(free testosterone，F(xiàn)T)、性激素結合球蛋白(sex hormone binding globulin，SHBG)，計算FTI；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)和血清Irisin。 (2)IVF-ET 周期前月經2 ~4 d 經陰道B 超常規(guī)探查盆腔，記錄雙側卵巢內5 ~10 mm 的基礎卵泡數(shù)之和為AFC。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。 計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 采用多因素Logistic 回歸分析確定妊娠結局的影響因素，繪制評分模型預測妊娠結局的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素比較 妊娠成功組與妊娠失敗組患者的體質量指數(shù)、不孕年限、血清LH、E2、AMH、T 及AFC 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 妊娠成功組患者的年齡、LH/FSH、FT、FTI、Irisin、Gn 用量低于妊娠失敗組，血清FSH、SHBG、獲卵總數(shù)高于妊娠失敗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表1。

2.2 多因素分析 以單因素比較中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以妊娠結局作為因變量(妊娠失?。?，妊娠成功＝0)進行多因素Logistic 回歸分析，LH/FSH、FTI、Irisin、Gn 用量是PCOS 患者IVF-ET 妊娠結局的影響因素(P <0.05)。 見表2。

表1 妊娠成功組與妊娠失敗組的單因素比較(±s)

表1 妊娠成功組與妊娠失敗組的單因素比較(±s)

因素 妊娠成功組(n ＝44)妊娠失敗組(n ＝48) t 值 P 值年齡/歲 28.97±2.94 30.48±3.31 2.318 0.023體質量指數(shù)/kg·m-2 23.89±1.84 23.97±1.49 0.230 0.819不孕年限/年 3.14±0.65 3.01±0.58 1.014 0.313 FSH/U·L-16.29±0.95 5.72±0.88 0.711 0.003 LH/U·L-17.85±1.22 8.15±1.52 1.038 0.302 LH/FSH 1.25±0.11 1.42±0.09 4.789 0.000 E2/pmol·L-1207.76±41.55 193.64±27.17 1.720 0.089 AFC/個 17.69±2.21 17.21±1.99 1.096 0.276 AMH/ng·ml-17.73±1.66 7.26±1.34 1.500 0.137 T/nmol·L-11.08±0.25 1.19±0.13 1.199 0.234 FT/pg·ml-139.45±3.89 43.78±4.21 5.110 0.000 SHBG/nmol·L-141.26±7.35 32.29±6.10 6.367 0.000 FTI 2.50±0.35 3.68±0.46 13.752 0.000 Irisin/μg·L-1194.37±32.18 225.49±37.16 4.276 0.000 Gn 用量/U 2 274.85±198.66 2 379.33±216.48 2.405 0.018獲卵總數(shù)/個 10.68±2.11 9.07±1.26 4.486 0.000

表2 妊娠結局的多因素Logistic 回歸分析

2.3 各影響因素單獨評估妊娠結局的截斷值確定 繪制的各影響因素評估PCOS 患者IVF-ET 妊娠結局的ROC 曲線顯示，LH/FSH、FTI、Irisin、Gn 用量評估妊娠結局的最佳截斷值分別為1.35、3.22、210.28 μg/L、2 325 U。 見圖1。

2.4 評分模型的構建 將多因素Logistic 回歸分析篩選的影響因素中最大的標準化B 值(即－0.483)對應的變量賦分為“1”，其他變量則用其對應標準化B 值除以－0.483 后四舍五入取整得到不同變量所對應的評分，同時，結合上述變量的最佳截斷值構建評分模型的評分標準:(1)LH/FSH <1.35 時取1 分，反之取0 分；(2)FTI <3.22 時取2 分，反之取0 分；(3)血清Irisin <210.28 μg/L 時取2 分，反之取0 分；(4)Gn用量<2 325 U 時取1 分，反之取0 分。 根據(jù)上述標準，評分模型總分在0 ~6 分。 92 例患者中，0 分12 例，妊娠成功率為0；1 分10 例，妊娠成功率為0；2 分14 例，妊娠成功率為14.29%(2/14)；3 分12 例，妊娠成功率為41.67%(5/12)；4 分14 例，妊娠成功率為71.43% (10/14)；5 分17 例，妊娠成功率為88.24%(15/17)；6 分13 例，妊娠成功率為92.31%(12/13)。 可見評分越高，患者妊娠成功率越高。

圖1 LH/FSH、FTI、Irisin、Gn 用量單獨評估妊娠結局的ROC 曲線

2.5 評分模型預測效能的驗證 以評分總分作為自變量，以妊娠結局為因變量(妊娠成功＝1，妊娠失?。?)繪制評分模型，預測PCOS 患者IVF-ET 妊娠結局的ROC 曲線，結果顯示，曲線下面積為0.919(95% 可信區(qū)間:0.864 ~0.974)，以4 分為最佳臨界值，該臨界值預測妊娠成功的敏感度和特異度分別為93.18%、77.08%。 見圖2。

圖2 評分模型預測PCOS 患者IVF-ET 妊娠結局的ROC 曲線

3 討論

有研究報道，IVF-ET 治療從前期檢查到順利完成1 個周期的治療給患者帶來巨大的經歷負擔，且耗費精力，早期對其妊娠結局進行評估與預測將有助于減輕患者心理負擔，節(jié)約醫(yī)療資源[7]。 積極通過有效、便捷的手段實現(xiàn)PCOS 不孕患者IVF-ET 妊娠結局的準確預測受到臨床高度關注，其中，通過構建評分模型的方式進行預測成為當前的研究思路之一[8]。

本研究92 例PCOS 患者經IVF-ET 后妊娠成功率為47.83%(44/92)，單因素比較及多因素Logistic 回歸分析顯示，LH/FSH、FTI、Irisin、Gn 用量是妊娠結局的影響因素(P<0.05)。 有研究報道，女性通過下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)FSH、LH 的分泌，與單一LH、FSH 比較，LH/FSH 更能反映女性排卵障礙及卵子質量[9-10]。 因此，LH/FSH 與PCOS不孕患者IVF-ET 妊娠結局有關，LH/FSH 過高時，患者往往存在明顯排卵障礙，卵子質量較差，臨床妊娠成功率較低。有研究報道，雄激素分泌情況會影響PCOS 患者的妊娠結局[11]。 總睪酮(total testosterone，TT)在血液循環(huán)中一部分以游離形式存在，一部分與SHBG 結合，只有游離形式的TT才具有雄激素活性，因此，單純根據(jù)患者是否存在高雄激素血癥預測妊娠結局存在局限性[12]。 有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TI 考慮了T 的性激素結合部分，能更準確地評估雄激素的分泌情況[13]，因此，與FT、SHBG 相比，F(xiàn)TI 對PCOS 不孕患者IVFET 妊娠結局的評估價值更高。 近年研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者的血清Irisin 與雄激素分泌情況有明顯關聯(lián)[14]。 Behboudi-Gandevani 等[16]將PCOS 患者按照FTI 分成高雄激素組與正常雄激素組，發(fā)現(xiàn)高雄激素組患者的血清Irisin 明顯更高[15]。 胰島素抵抗也是PCOS 的病因學特點之一。 體外研究發(fā)現(xiàn)，給予外源性Irisin 后小鼠體質量減輕，血糖降低，但胰島素抵抗指數(shù)并無明顯變化[17]。 結合本研究結果，血清Irisin 可能是通過對胰島素抵抗及雄激素分泌的同時作用來影響妊娠結局[18]，但具體機制仍有待驗證。 Gn 促排卵會造成E2水平的升高，而高水平E2對胚胎有一定毒副作用，影響卵巢對Gn 的反應，不利于受精卵著床，使得妊娠成功率下降[19-20]。 本研究結果也證實，Gn 用量會影響PCOS 患者IVF-ET 妊娠結局，提示Gn 不宜過高，否則反而不利于妊娠。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，基于LH/FSH、FTI、Irisin、Gn 用量這4 個影響因素構建的評分模型預測妊娠結局時，總分越高，妊娠成功率也越高，尤其當評分≥4 分時，該模型預測妊娠成功的準確度和特異度分別達到93.18%、77.08%，可見該評分模型是一種簡單、易操作的預測模型；加之模型中LH/FSH、FTI、Irisin、Gn 用量等指標可在IVF-ET 治療的早期獲得，因此，有利于盡早評估患者妊娠成功率，為其治療的繼續(xù)或停止提供參考。 本研究不足之處:(1)未能收集到年齡>36 歲的患者，使得該評分模型的使用存在局限性，因此，對于年齡>36 歲采取IVF-ET 治療的PCOS 不孕患者，其適用性則有待驗證；(2)評分模型是基于影響因素而構建，所以，分析的指標越全面，所構建的評分模型就有越高的預測價值。 但本研究受樣本量的影響，為確保結果的可行性與準確性，僅對部分指標進行了分析，且考慮到早期準確預測妊娠成功率有助于幫助患者針對治療盡早進行決策，因此，本研究更側重對FTI 及血清Irisin 等在可早期即可檢測到的指標進行分析。 后續(xù)有待擴大樣本量，將更多可能影響妊娠結局的指標納入分析，從而構建更為高效的評分模型。

綜上所述，F(xiàn)TI 及血清Irisin 是PCOS 不孕患者IVF-ET妊娠結局的影響因素，基于二者構建評分模型對妊娠結局有較高的預測價值。