高 靜， 張 然， 劉雪芹， 吳麗俠， 劉 洋， 張 超

石家莊市第四醫(yī)院1.產(chǎn)科；2.藥劑科；3.內(nèi)科，河北 石家莊 050011

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是處理高危妊娠的常用手段之一[1-2]。 引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于宮頸的成熟程度。 目前，促宮頸成熟的方法包括機(jī)械性、藥物性及兩種聯(lián)合應(yīng)用的方法[3]。 有研究表明，COOK 球囊是一種安全有效、操作簡(jiǎn)便的機(jī)械性促宮頸成熟方法[4]。 人工破膜術(shù)能夠加強(qiáng)宮縮、縮短產(chǎn)程、了解羊水的性狀，同時(shí)也可能導(dǎo)致臍帶脫垂、母體或新生兒感染、胎心異常、胎兒損傷等[5]。 本研究旨在探討COOK 球囊聯(lián)合人工破膜術(shù)在足月妊娠引產(chǎn)過程中的有效性及安全性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018 年1 月至2021 年3 月石家莊市第四醫(yī)院收治的181 例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):單胎、頭位、足月妊娠(妊娠≥37 周)；胎膜完整；有產(chǎn)科引產(chǎn)指征；宮頸Bishop 評(píng)分<6 分；陰道分泌物清潔度≤Ⅱ度。 排除標(biāo)準(zhǔn):多胎妊娠；胎兒非頭位；死胎；存在明顯頭盆不稱；有感染征象；存在前置胎盤、低置胎盤、前置血管；隱性臍帶脫垂；既往有剖宮產(chǎn)史或其他子宮手術(shù)史；有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、精神疾病；其他引產(chǎn)相關(guān)禁忌證。 根據(jù)撤除COOK 球囊后處理產(chǎn)方式不同將其分為A 組(n ＝91)和B 組(n ＝90)。A 組，年齡23 ~40 歲，平均(29.81 ±3.37)歲；孕周37.0 ~41.3 周，平均(40.15 ±0.96)周；胎次(1.08 ±0.27)次；引產(chǎn)前宮頸Bishop 評(píng)分(3.23 ±0.93)分。 B 組，年齡23 ~42 歲，平均(29.96 ±3.77)歲；孕周37.0 ~42.0 周，平均(40.28 ±0.95)周；胎次(1.18 ±0.41)次；引產(chǎn)前宮頸Bishop 評(píng)分(2.09 ±1.44)分。 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有孕產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 引產(chǎn)方法 完善各項(xiàng)檢查，行胎心監(jiān)測(cè)及產(chǎn)科超聲檢查后，了解胎盤位置，通過陰道檢查進(jìn)行宮頸Bishop 評(píng)分并評(píng)估陰道試產(chǎn)的可能性，確認(rèn)孕產(chǎn)婦無引產(chǎn)禁忌證且Bishop評(píng)分<6 分后放置COOK 球囊(美國(guó)COOK 公司，國(guó)械注進(jìn)20152663937)。 具體操作流程:孕產(chǎn)婦排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒后采用陰道窺器擴(kuò)張陰道、顯露宮頸，輕柔放入COOK 球囊導(dǎo)管至宮頸管內(nèi)口；注射器抽取20 ml、0.9%氯化鈉注射液從標(biāo)有“U”的紅色閥中緩慢注入球囊，向外牽拉球囊導(dǎo)管使子宮球囊頂住宮頸管內(nèi)口；注射器抽取20 ml、0.9%氯化鈉注射液從標(biāo)有“V”的綠色閥中緩慢注入陰道球囊，使其位于宮頸管外口處；再次確認(rèn)雙球囊位置，分別于宮頸內(nèi)、外，取出窺陰器，向雙球囊繼續(xù)緩慢注入0.9%的氯化鈉注射液，每次20 ml，直至雙球囊內(nèi)外總?cè)莘e分別達(dá)60 ml、40 ml 為止；將導(dǎo)管末端固定于大腿內(nèi)側(cè)，再次測(cè)量胎心率。放置期間觀察孕產(chǎn)婦的腹痛和陰道流血、流水、胎動(dòng)等情況，對(duì)于不能耐受者、胎膜破裂者、胎心率異常者、臨產(chǎn)或?qū)m縮過強(qiáng)者立即取出球囊，無上訴情況者于12 h 后取出雙球囊，行宮頸Bishop 評(píng)分。 A 組取出球囊后若無宮縮，給予靜脈滴注縮宮素，等待胎膜自然破裂。 B 組取出球囊后行人工破膜術(shù)，若破膜后1 h 無宮縮，給予低劑量縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)，取2.5 U 縮宮素并將其溶于500 ml 濃度為0.9%氯化鈉注射液，采用靜脈滴注方式給藥，初始給藥速度為8 滴/min，依據(jù)宮縮情況調(diào)整用量。 觀察產(chǎn)程及胎心變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備，以防出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝、子宮破裂等情況需要行急診剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)包括從引產(chǎn)開始后24 h 內(nèi)陰道分娩率，從引產(chǎn)開始到分娩的時(shí)間間隔(引產(chǎn)時(shí)間)，引產(chǎn)到臨產(chǎn)時(shí)間。 次要觀察指標(biāo)包括陰道分娩率，剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后2 h 出血量，新生兒出生體質(zhì)量，新生兒出生后1 min 阿氏(Apgar)評(píng)分及不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 B 組陰道分娩率、24 h 內(nèi)陰道分娩率高于A 組，剖宮產(chǎn)率低于A 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較/例(百分率/%)

2.2 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程比較 B 組引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)到臨產(chǎn)時(shí)間短于A 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程比較(±s，min)

表2 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程比較(±s，min)

組別 引產(chǎn)到臨產(chǎn)時(shí)間 第一產(chǎn)程時(shí)間 第二產(chǎn)程時(shí)間 第三產(chǎn)程時(shí)間 總產(chǎn)程時(shí)間 引產(chǎn)時(shí)間A 組 1 497.59 ±716.94 47.65 ±233.07 47.65 ±26.71 7.93 ±4.81 534.57 ±266.89 2 035.06 ±716.30 B 組 1 215.41 ±652.44 451.71 ±195.76 55.35 ±36.13 9.18 ±5.70 529.68 ±231.29 1 745.09 ±677.88 t 值 －2.491 －0.541 1.486 1.431 －0.119 －2.528 P 值 0.014 0.590 0.139 0.155 0.905 0.013

2.3 兩組孕產(chǎn)婦及新生兒不良事件發(fā)生情況比較 A 組需要使用縮宮素的比例高于B 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組產(chǎn)間發(fā)熱、胎兒窘迫比例，產(chǎn)后2 h 出血量，新生兒出生體質(zhì)量，新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦及新生兒不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

引產(chǎn)是常見的產(chǎn)科干預(yù)措施之一[6]。 引產(chǎn)的成功率與宮頸成熟度呈正相關(guān)[7]。 宮頸成熟是一個(gè)復(fù)雜的過程，包括宮頸軟化、變薄、擴(kuò)張，由母體生化環(huán)境、激素水平、炎癥反應(yīng)、血管舒張變化、免疫環(huán)境等共同參與[8]。 目前，對(duì)于有引產(chǎn)指征的足月妊娠孕產(chǎn)婦，通常給予藥物性或機(jī)械性方法促宮頸成熟。 臨床常用前列腺素制劑進(jìn)行藥物干預(yù)，代表藥物包括前列腺素E1 類似物(如米索前列醇)、前列腺素E2類似物(如地諾前列酮)[9]，其作用機(jī)制是通過增加宮頸中的炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)宮頸重塑，在宮頸成熟中發(fā)揮關(guān)鍵作用[8]。

有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械性促宮頸成熟與陰道應(yīng)用前列腺素E2 在引產(chǎn)中同樣有效，而對(duì)于新生兒，機(jī)械性方法安全性更高，可降低胎心異常、子宮過度刺激、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入院的風(fēng)險(xiǎn)[10]。 機(jī)械性的方法包括單球囊、雙球囊、吸濕性擴(kuò)張器(如海藻棒、人工合成品Dilapan-S)[11]。 其中，COOK 球囊是一種新型硅膠宮頸擴(kuò)張雙球囊裝置，具有性狀穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，通過直接的機(jī)械壓力導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放，誘發(fā)宮縮，并促進(jìn)基質(zhì)分解，而且增加了對(duì)縮宮素和前列腺素的敏感性[12]。 但從應(yīng)用COOK 球囊到成功分娩可能需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)限，在引產(chǎn)效果上未能達(dá)到理想目標(biāo)。 有研究報(bào)道，較長(zhǎng)的引產(chǎn)時(shí)間與產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期感染及新生兒感染密切相關(guān)[13]。 人工破膜術(shù)采用人工方法使胎膜破裂，通過釋放前列腺素和縮宮素，進(jìn)而誘發(fā)宮縮，并且破膜后可以直接觀察羊水顏色、性狀，便于產(chǎn)程觀察和處理，是妊娠晚期常用的引產(chǎn)方法[14]。Bostanci 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與期待治療相比，接受早期人工破膜術(shù)的孕產(chǎn)婦從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間間隔中位數(shù)顯著縮短，24 h內(nèi)陰道分娩率顯著增加，剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

引產(chǎn)時(shí)間的增加會(huì)使孕產(chǎn)婦陷入焦慮情緒，影響成功陰道分娩信心，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 本研究中，B 組引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)到臨產(chǎn)時(shí)間短于A 組，兩組孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)，與顏明星等[16]研究結(jié)果一致。 這提示，COOK 球囊擴(kuò)張聯(lián)合人工破膜術(shù)可有效縮短孕產(chǎn)婦的引產(chǎn)時(shí)間，尤其是縮短從引產(chǎn)開始到出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆的時(shí)間，減少引產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素。 B 組孕產(chǎn)婦的24 h內(nèi)陰道分娩率、陰道分娩率更高，使用縮宮素比例更低，與張燕等[17]研究結(jié)果一致。 本研究中，兩組孕產(chǎn)婦不良事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。 這提示，為了減少危險(xiǎn)因素，如產(chǎn)間發(fā)熱、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等，引產(chǎn)前需要充分評(píng)估引產(chǎn)指征，操作過程中嚴(yán)格消毒，盡量降低陰道檢查次數(shù)，以減少不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，人工破膜術(shù)聯(lián)合宮頸雙球囊擴(kuò)張有利于提高引產(chǎn)成功率及陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，且不增加孕產(chǎn)婦與新生兒的不良結(jié)局。 本研究存在一定的局限性:COOK 球囊促宮頸成熟后行人工破膜術(shù)，結(jié)合縮宮素可以縮短引產(chǎn)時(shí)間，但人工破膜術(shù)的時(shí)機(jī)及縮宮素給藥劑量仍存在爭(zhēng)議；此外，本研究納入孕產(chǎn)婦數(shù)量有限，有待后續(xù)研究設(shè)計(jì)改善。