翟新宇，華金駿，郭冬冬，丁 毅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的高發(fā)病之一，臨床主要表現(xiàn)為腎絞痛、尿路梗阻、血尿及尿路感染等，嚴(yán)重者會(huì)引起腎盂積水、腎衰竭等并發(fā)癥，并與多種慢性疾病密切相關(guān)[1]。近年來，腎結(jié)石在全球發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，目前我國(guó)男性成人患病率約為6.5%，女性約為5.1%，而未成年人患病率也以每年4%～6%的速度在增長(zhǎng)，嚴(yán)重危害患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量[2-3]。隨著體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石(RIRS)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)等取石術(shù)的出現(xiàn)，臨床治療腎結(jié)石逐漸向微創(chuàng)醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。與其他取石術(shù)比較，RIRS具有術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、安全性高等優(yōu)勢(shì)，患者接受度較高，是目前臨床治療腎結(jié)石的重要手段[4]。雖然RIRS技術(shù)成熟，但其處理的碎石需經(jīng)狹窄的輸尿管排出體外，術(shù)后常需配置雙J管，排石時(shí)間較長(zhǎng)，單次治療多不能清除結(jié)石，殘石率較高的患者需接受二次手術(shù)取石治療，而殘留于腎臟內(nèi)的碎石易成為結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素[5]。因此，為提高RIRS術(shù)后患者結(jié)石清除率，臨床常在術(shù)后輔助排石藥物治療。目前西醫(yī)臨床推薦的輔助排石法是在每日飲水2 000～3 000 mL+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，聯(lián)合非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或α1受體阻滯劑等藥物治療，但上述藥物不良反應(yīng)較多，且對(duì)腎功能異?；颊呱饔茫瑢?dǎo)致患者接受度普遍較低。中醫(yī)藥促排石由來已久，認(rèn)為腎結(jié)石的主要病因病機(jī)為脾腎虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，治法當(dāng)以補(bǔ)脾益腎、清熱利濕及通淋排石為主。泌尿排石合劑是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)專家根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)所研制的經(jīng)驗(yàn)方，臨床運(yùn)用已有數(shù)年，能夠使部分患者免受手術(shù)創(chuàng)傷，為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。本研究進(jìn)一步觀察了泌尿排石合劑能否提高RIRS術(shù)后的結(jié)石清除率及對(duì)腎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中腎結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)：①主要表現(xiàn)為血尿和疼痛。血尿可為鏡下血尿或肉眼血尿；典型發(fā)作的腎或輸尿管絞痛，疼痛沿輸尿管向下放射，或僅表現(xiàn)為腰腹部鈍痛和酸脹不適；并發(fā)輸尿管膀胱壁段結(jié)石或感染時(shí)有膀胱刺激征；并發(fā)梗阻時(shí)有尿量減少、無尿、嘔吐、惡心等癥狀。②急性發(fā)作時(shí)輸尿管、肋脊角、腎區(qū)等部位有壓痛或叩痛。③尿液常規(guī)、尿沉渣檢查：鏡下結(jié)晶、血尿，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌計(jì)數(shù)升高。④KUB檢查確定結(jié)石位置、大小、形態(tài)及數(shù)量。⑤B超檢查發(fā)現(xiàn)2 mm以上及陰性結(jié)石。⑥可結(jié)合全尿路CT平掃協(xié)助診斷。中醫(yī)診斷參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[7]制定，辨證為濕熱下注證：主癥為腰部刺痛或脹痛，或牽引至少腹或外陰，小便頻數(shù)，血尿或色黃赤，灼熱刺痛；次癥為尿中夾有砂石或小便突然中斷，發(fā)熱，惡寒，口苦，汗出，惡嘔；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩或薄黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腎結(jié)石西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬于濕熱下注證，年齡20～70歲，結(jié)石直徑2～4 cm，患者均簽署書面知情同意書，能夠積極配合治療及復(fù)查。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 存在多囊腎、馬蹄腎、輸尿管狹窄等泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常者，伴重度腎臟積水、感染性休克、急性腎衰竭者，伴心腦血管、內(nèi)分泌等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，伴精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，孕婦、哺乳期婦女，對(duì)研究用藥過敏或不能耐受中藥口服者，臨床資料不全或存在其他影響療效判定的因素者。

1.4一般資料 連續(xù)入選2018年5月—2020年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院泌尿外科治療的腎結(jié)石患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：觀察組45例，男31例，女14例；年齡25～38(31.2±6.1)歲；腎結(jié)石病程1～17(7.8±1.3)個(gè)月；結(jié)石直徑20～29(23.1±2.5)mm；結(jié)石個(gè)數(shù)1～3(1.6±0.3)個(gè)；結(jié)石位置：上盞3例，中盞4例，下盞15例，腎盂23例。對(duì)照組45例，男34例，女11例；年齡25～39(31.5±6.3)歲；腎結(jié)石病程2～18(7.9±1.2)個(gè)月；結(jié)石直徑21～30(23.3±2.2)mm；結(jié)石個(gè)數(shù)1～4(1.8±0.4)個(gè)；結(jié)石位置：上盞3例，中盞3例，下盞17例，腎盂22例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2020-869-78-01)。

1.5治療方法 2組入院當(dāng)日行RIRS碎石，具體方法：硬膜外麻醉+腰麻誘導(dǎo)成功后，患者取截石位，鋪無菌巾。置入Fr8普通尿管，F(xiàn)8.5Wolf輸尿管硬鏡緩慢進(jìn)入膀胱內(nèi)，將預(yù)先留置的雙J管先拔除，置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下由輸尿管膀胱開口進(jìn)入輸尿管上段，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，并在其引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡引入腎盂，探及結(jié)石位置后，放置200 μm鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎成直徑小于2 mm的結(jié)石碎塊，再使用套石籃取出較大體積的碎石塊，逐步退出輸尿管軟鏡和鏡鞘，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管、Fr4.7及Fr18三腔尿管。對(duì)照組患者術(shù)后每日飲水2 000～3 000 mL，適當(dāng)進(jìn)行跳躍運(yùn)動(dòng)，并口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681，規(guī)格：0.2 mg]，每次0.2 mg，每晚1次，連續(xù)用藥4周。觀察組患者術(shù)后每日飲水2 000～3 000 mL，適當(dāng)進(jìn)行跳躍運(yùn)動(dòng)，并給予泌尿排石合劑治療，藥物組成：金錢草30 g，石葦、海金沙各15 g，桑寄生、枳殼、淮山藥、車前子各12 g，肉蓯蓉、夏枯草、蒲黃各10 g。取7劑藥量加數(shù)倍水，煎2～3次，濃縮分裝，500 mL/瓶，每次服用35 mL，2次/d，連續(xù)用藥4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床癥狀積分 治療前后對(duì)2組患者主要癥狀(血尿、尿頻、尿急尿痛、腰腹部及會(huì)陰部疼痛、觸痛或叩擊痛、排尿異常)進(jìn)行量化積分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8],按無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別記0，1，2，3分。

1.6.2腎功能 取2組患者治療前及治療4周后空腹靜脈血，檢測(cè)血肌酐和尿素氮水平。

1.6.3結(jié)石排凈率 所有患者治療前后均行腹部B超及X射線檢查，比較統(tǒng)計(jì)2組患者殘石排凈率。

1.6.4臨床療效 使用B超或KUB對(duì)患者術(shù)后結(jié)石位置、數(shù)量及大小進(jìn)行檢測(cè)，以此作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：結(jié)石全部排出，無梗阻征象，無腎臟積水；有效：結(jié)石降入至輸尿管，或結(jié)石數(shù)量減少，或結(jié)石體積變小；無效：結(jié)石大小、數(shù)量及位置均無任何明顯改變。總有效=痊愈+有效。

1.6.5安全性 一般體格檢查包括身高、體溫、體重、心率、血壓、脈搏等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括心電圖、血常規(guī)及肝功能，記錄所有不良事件。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較使用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)處理，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 治療后2組血尿、尿頻、尿急尿痛、腰腹部及會(huì)陰部疼痛、觸痛或叩擊痛、排尿異常積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上臨床癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腎結(jié)石輸尿管軟鏡術(shù)后殘石患者治療前后臨床癥狀積分比較分)

2.22組血肌酐和尿素氮水平比較 治療后2組血肌酐和尿素氮水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腎結(jié)石輸尿管軟鏡術(shù)后殘石患者治療前后血肌酐和尿素氮水平比較

2.32組殘石排凈率比較 治療結(jié)束后，觀察組和對(duì)照組殘石排凈率分別為71.1%(32/45)和48.9%(22/45)，觀察組殘石排凈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腎結(jié)石輸尿管軟鏡術(shù)后殘石患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組治療前后一般體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯異常，治療期間均未出現(xiàn)頭痛、體位性低血壓、水腫、惡心等不良事件。

3 討 論

腎結(jié)石是指腎臟內(nèi)產(chǎn)生的有機(jī)物質(zhì)與晶體物質(zhì)異常聚集所形成的一種石狀物，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石最常見的一種類型。腎結(jié)石的形成大致經(jīng)歷尿液過度飽和與晶體成核、生長(zhǎng)、聚集及滯留等病理生理過程，發(fā)病原因與飲食習(xí)慣、遺傳因素、基礎(chǔ)疾病、環(huán)境因素、代謝紊亂等密切相關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的不斷完善，RIRS成為臨床治療腎結(jié)石的重要手段，其與ESWL比較有更高的結(jié)石清除率與更低的重復(fù)治療次數(shù)，并且RIRS還被證實(shí)具有微創(chuàng)、術(shù)中術(shù)后出血量小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[9-10]。術(shù)后無石是RIRS等結(jié)石手術(shù)治療的共同目標(biāo)，但因結(jié)石類型的復(fù)雜性、病情反復(fù)變化及?？萍夹g(shù)限制等因素的存在，術(shù)后結(jié)石殘留仍是臨床無法回避的重要問題[11-12]。而隨著殘留結(jié)石數(shù)量的增多和殘留時(shí)間的延長(zhǎng)，患者繼發(fā)血尿、腎絞痛及泌尿系統(tǒng)感染等風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著升高，增加患者痛苦[13]。目前西醫(yī)對(duì)術(shù)后殘石的處理方式主要包括藥物溶石和二次手術(shù)，然而二次手術(shù)需要重新建立新的碎石通道，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，還大大增加治療痛苦。藥物溶石中以坦索羅辛為代表藥物，雖對(duì)腎結(jié)石具有一定的輔助治療作用，但這類藥物易引起惡心、頭痛、體位性低血壓等多種不良反應(yīng)，限制了其臨床應(yīng)用。

腎結(jié)石歸屬中醫(yī)“石淋”范疇。既往中醫(yī)學(xué)認(rèn)為石淋證形成主要是因久病過勞，或稟賦不足，或喜食肥甘厚味之物，損傷脾腎二臟，釀生痰濕，熱邪積于下焦，形成砂石?！兜は姆ā分兄赋觥爸T淋所發(fā)皆腎虛而膀胱濕熱也”；《證治準(zhǔn)繩》中指出“膀胱為水臟，熱生濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，煎熬尿液，日久結(jié)為砂石，發(fā)為石淋證”?？梢?，石淋證以脾腎虧虛為本，濕熱為標(biāo)。腎虛引起膀胱氣化無權(quán)，影響尿液生成與排泄，脾虛則水濕不化，釀久成熱，濕熱下注于膀胱之間，煎熬尿液，尿中雜質(zhì)聚集形成砂石，濕熱蘊(yùn)結(jié)，結(jié)石梗阻，氣機(jī)運(yùn)行不通，故引起尿急尿痛、腰腹部疼痛、會(huì)陰部疼痛等癥狀。針對(duì)上述病因病機(jī)，本研究采用泌尿排石合劑治療，方中肉蓯蓉、桑寄生、山藥為君藥，肉蓯蓉補(bǔ)腎益精、補(bǔ)益氣血；桑寄生補(bǔ)益肝腎；山藥補(bǔ)腎生津、補(bǔ)益脾胃；結(jié)石在體內(nèi)遲遲不排，主要是因腎氣虧虛，無力推動(dòng)所致，以上三藥合用能補(bǔ)腎益脾，扶正祛邪，促進(jìn)結(jié)石外排。金錢草、石葦、海金沙、車前子為臣藥，金錢草清利濕熱、通淋消腫；石葦清熱止血、利尿通淋；海金沙清熱除濕、通淋止痛；車前子清熱滲濕、利水通淋；以上四藥合用，彰顯清熱利水、通淋排石之功。枳殼、夏枯草、蒲黃用作佐使，枳殼理氣止痛；夏枯草、蒲黃散結(jié)消腫、化瘀通淋；三藥合用，能夠疏通尿路，促進(jìn)結(jié)石排出?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桑寄生具有顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其抗炎效果與阿司匹林十分接近[14]；金錢草具有增加輸尿管平滑肌張力、抑制結(jié)石形成、鎮(zhèn)痛、抗感染、利膽、利尿等作用[15]；海金沙能夠促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，提高輸尿管上段腔內(nèi)壓力，有防治尿結(jié)石作用[16]；車前子可利膽、抗炎[17]；枳殼具有利膽、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[18]；夏枯草具有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抑制尿草酸鈣結(jié)石形成作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床癥狀明顯減輕，腎功能明顯改善，殘石排凈率和總有效率均較對(duì)照組高，且均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。提示泌尿排石合劑能夠有效提高腎結(jié)石RIRS術(shù)后的結(jié)石清除率，緩解局部臨床癥狀，保護(hù)腎功能，且安全性高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。