周立榮

(淄博市婦幼保健院/婦科 山東 淄博 255000)

作為臨床特殊手術(shù)類型，計劃生育手術(shù)主要指的是依靠醫(yī)學(xué)方法控制生育的手段，常見包括宮內(nèi)節(jié)育器放置與取出、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)等，術(shù)前多需要全面檢查子宮情況，再加上術(shù)中器械操作，存在較高的風(fēng)險，若臨床手術(shù)醫(yī)師操作不當(dāng)或經(jīng)驗不足，對子宮位置、軟硬度判斷不準(zhǔn)確，操作失誤，將會引起子宮穿孔，一方面會增加出血、感染及腹腔臟器損傷風(fēng)險，降低患者預(yù)后，威脅患者生命安全；另一方面會延長患者住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用[1～2]。計劃生育手術(shù)后子宮穿孔誘發(fā)因素復(fù)雜多樣，掌握其危險因素并積極采取預(yù)防性措施對于提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、降低子宮穿孔發(fā)生率有著重要的意義。收集2013年9月～2020年9月我院25800例計劃生育手術(shù)患者作為研究對象，并總結(jié)匯報研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料25800例計劃生育手術(shù)患者均來源于2013年9月～2020年9月我院婦科計劃生育手術(shù)室，年齡介于18～50歲之間，平均(36.43±3.44)歲；孕次為1～4次，平均(2.03±1.04)次；入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入組對象均行計劃生育手術(shù)，符合手術(shù)指征。(2)年齡≥18歲，臨床資料齊全；(3)所有研究對象均為已婚婦女，能夠配合手術(shù)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器官受損；(2)精神障礙或意識不清者；(3)癌癥患者；(4)血常規(guī)檢查顯示存在凝血功能障礙。(5)配合度差或未能堅持手術(shù)結(jié)束者；(6)合并其他類型術(shù)后并發(fā)癥者。

1.2方法

調(diào)查方法 計劃生育手術(shù)操作前應(yīng)仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行盆腔檢查，做好高危人群的識別，如哺乳期子宮、剖宮產(chǎn)后、多次或近期內(nèi)宮腔手術(shù)史和子宮畸形或子宮發(fā)育不良者。詢問病史包括患者年齡、婚姻狀況、刮宮史等，調(diào)查患者有無長期應(yīng)用避孕藥史，是否處于哺乳期，有無瘢痕子宮，確認(rèn)子宮是否存在過度傾屈。婦科檢查明確子宮位置及大小，操作輕柔。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，手術(shù)者必須認(rèn)真對待工作，操作熟練，手術(shù)時做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，對有危險的子宮，應(yīng)提高警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止操作，根據(jù)具體情況全面分析，正確處理。

1.3子宮穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn) 實施計劃生育手術(shù)期間，可見宮腔深度與子宮大小不一致，子宮壁阻力有消失感，術(shù)中患者自覺下腹痛、牽拉樣疼痛，出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，面色蒼白，伴隨血壓降低，吸出組織異常，經(jīng)過探查確認(rèn)為穿孔[3]。

2 結(jié)果

2.1子宮穿孔發(fā)生情況及臨床表現(xiàn) 25800例計劃生育手術(shù)患者共有55例出現(xiàn)子宮穿孔，占0.21%，患者臨床表現(xiàn)如下：

表1 子宮穿孔患者臨床表現(xiàn)分析(%)

2.2子宮穿孔患者手術(shù)類型分析 患者手術(shù)類型中，12例宮內(nèi)節(jié)育器，15例藥物流產(chǎn)清宮術(shù)，詳細(xì)情況及占比見表2：

表2 子宮穿孔患者手術(shù)類型分析(%)

2.3致子宮穿孔器械分析 在致子宮穿孔器械中，探針占比最高，其次是放環(huán)器及宮內(nèi)節(jié)育器，具體見表3：

表3 致子宮穿孔器械分析(%)

2.4子宮穿孔患者穿孔位置分析 子宮穿孔位置主要集中在子宮前壁、后壁等處，詳細(xì)情況及占比見表4：

表4 子宮穿孔患者穿孔位置分析 (%)

2.5子宮穿孔患者多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，哺乳期、長期服用避孕藥史、瘢痕子宮及子宮過度傾屈是計劃生育手術(shù)發(fā)生子宮穿孔的獨立危險因素，見表6：

表5 子宮穿孔患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮穿孔作為計劃生育手術(shù)最為常見的并發(fā)癥，主要指的是宮腔手術(shù)操作所致的子宮壁全層損傷，使得宮腔與腹腔或其他臟器相通的疾病，若治療不及時或治療方案不當(dāng)，將會影響患者生育功能，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)、宮內(nèi)放置節(jié)育器等在計劃生育手術(shù)中占有較高的比例，是導(dǎo)致子宮穿孔的主要因素[4～5]。子宮穿孔誘發(fā)因素復(fù)雜，掌握其危險因素，提前做好預(yù)防措施能夠?qū)⒆訉m穿孔扼殺在搖籃狀態(tài)，增強(qiáng)患者預(yù)后。

從本研究調(diào)查結(jié)果看，25800例計劃生育手術(shù)患者共有55例出現(xiàn)子宮穿孔，占0.21%，癥狀以腹部疼痛(61.82%)、陰道不規(guī)則出血(18.18%)等為主，若患者出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)警惕子宮穿孔，并積極采取措施治療。從致子宮穿孔器械看，可以發(fā)現(xiàn)探針(30.91%)、上環(huán)器及宮內(nèi)節(jié)育器(27.27%)最易引起子宮穿孔，在進(jìn)行上述器械操作時，應(yīng)掌握操作技巧，堅持無菌原則[6]。學(xué)者李卉[7]在研究中分析結(jié)果顯示計劃生育手術(shù)致子宮穿孔的手術(shù)類型中，人工流產(chǎn)所占比例最高，為 55.56%，較其他手術(shù)類型明顯更高 (P< 0.05)；計劃生育手術(shù)致子宮穿孔的器械類型中，探針?biāo)急壤罡?，?55.56%，較其他器械類型明顯更高 (P<0.05)；不同子宮情況致子宮穿孔中，哺乳期子宮所占比例最高，為 44.44%，較其他情況明顯更高 (P<0.05)，與本研究結(jié)果相近。以往學(xué)者在研究中總結(jié)了計劃生育手術(shù)子宮穿孔特點，提出器械及藥物均為引起子宮穿孔的重要因素[8]。目前，子宮過度傾屈增加計劃生育手術(shù)子宮穿孔已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，子宮過度傾屈會影響手術(shù)對子宮位置的判斷，若進(jìn)入宮腔遇到阻力仍強(qiáng)制前進(jìn)，易發(fā)生子宮穿孔。

針對計劃生育手術(shù)患者，在掌握子宮穿孔基礎(chǔ)上，應(yīng)積極采取預(yù)防性措施，首先在術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面檢查，主動詢問患者病史，掌握其生育史、月經(jīng)史及哺乳史，根據(jù)B超診斷結(jié)果評估患者手術(shù)風(fēng)險，做好術(shù)前常規(guī)婦科檢查，明確子宮大小、位置及形態(tài)。但基于研究時間及現(xiàn)有條件的限制，收集樣本量較少，有待進(jìn)一步大規(guī)模研究，且觀察指標(biāo)相對單薄，應(yīng)加強(qiáng)隨訪與觀察，引入更多影響因素相關(guān)指標(biāo)，挖掘計劃生育手術(shù)患者發(fā)生子宮穿孔的因素，為臨床提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，計劃生育手術(shù)患者存在較高的子宮穿孔發(fā)生風(fēng)險，誘發(fā)因素復(fù)雜多樣，與哺乳期、長期服用避孕藥、瘢痕子宮及子宮過度傾屈等有關(guān)，癥狀以腹痛為主，應(yīng)針對上述危險因素制定相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)對策，減少子宮穿孔的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。