楊斯翔，吳文輝（1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川瀘州 646000；2.重慶市中醫(yī)院藥劑科，重慶 400021）

燥證的中醫(yī)內(nèi)涵廣泛，涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)疾病?！霸铩钡母拍顬E觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在金元時(shí)期得到較大的發(fā)展。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中補(bǔ)充《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條，記載燥證的癥候特點(diǎn)為“諸澀枯竭，干勁皴揭”[1]。清代醫(yī)家喻昌在《醫(yī)門法律》中指出，燥屬秋氣，有“溫燥”和“涼燥”2類，燥邪最易傷肺，而見咳逆上氣之癥；并在該書中拓展了燥病的范疇，指出燥邪致病可傷及氣血津液臟腑；發(fā)展了“燥者潤(rùn)之”的治療大法，提出治燥當(dāng)“深達(dá)治燥之旨”，不可“但用潤(rùn)劑治燥”[2]。

清燥救肺湯出自清代喻昌所著的《醫(yī)門法律》，為治療秋燥氣郁之專方[2]，現(xiàn)代臨床應(yīng)用較為廣泛，主治證候十分繁雜，2018年被納入了國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[3]；2020年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局又頒布了《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則》[4]，其中明確要求需從歷史和發(fā)展的角度去認(rèn)識(shí)經(jīng)典名方中的共性問題，厘清其發(fā)展脈絡(luò)，明確其功能主治。目前，關(guān)于清燥救肺湯的研究主要集中于臨床研究，對(duì)其系統(tǒng)性和綜合性的梳理較少?；诖?，本文收集了記載清燥救肺湯的古籍與現(xiàn)代研究文獻(xiàn)，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法對(duì)方劑的來源與組成、藥材基原與炮制、用藥劑量、功能主治與現(xiàn)代臨床應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)研究，以期為經(jīng)典名方的開發(fā)和臨床應(yīng)用提供參考。

1 方劑來源及組成

清燥救肺湯是治療溫燥重證、氣陰兩傷之代表方，功專清燥潤(rùn)肺、養(yǎng)陰益氣，《醫(yī)門法律》記載該方“治諸氣膹郁，諸痿喘嘔”，處方為“桑葉（經(jīng)霜者，得金氣而柔潤(rùn)不凋，取之為君，去枝梗，凈葉三錢）、石膏（煅，稟清肅之氣極，清肺熱，二錢五分）、甘草（和胃生金，一錢）、人參（生胃之津，養(yǎng)肺之氣，七分）、胡麻仁（炒，研，一錢）、真阿膠（八分）、麥門冬（去心，一錢二分）、杏仁（炮，去皮尖，炒黃，七分）、枇杷葉（一片，刷去毛，蜜涂炙黃），水一碗，煎六分，頻頻二三次滾熱服”[2]。秦之楨在《傷寒大白》中稱此方為“清燥湯”，并提出方中麻仁除滋腎外，還可瀉熱通便，“肺燥大腸亦燥，佐以麻仁，則下焦火泄，小便自利”[5]。而《溫病條辨》認(rèn)為清燥救肺湯出自張仲景的復(fù)脈湯，記載：“蓋喻氏之清燥救肺湯，即《傷寒論》中后半截復(fù)脈湯也”[6]?！额悅a(bǔ)》記載：“西昌制此方時(shí)，有人參之大力駕馭其中，始可用石毫之甘寒而多液，清熱救陰而不傷胃氣……而獨(dú)用石膏，難免大寒妨胃”[7]。該書提出方中人參除生津益氣外，還可制約石膏的寒涼之性，不得隨意減去?！夺t(yī)方絜度》對(duì)本方之名作出了闡述：“燥曰清者，燥為火氣，當(dāng)清以潤(rùn)之；肺曰救者，肺為嬌藏，不容緩圖，當(dāng)急救也”[8]?！稓v代名醫(yī)良方注釋》記載清燥救肺湯的組方特點(diǎn)為輕柔、甘潤(rùn)、重降，“清輕而不重濁，柔潤(rùn)而不滋賦，以療無形無質(zhì)燥邪之傷肺”[9]?，F(xiàn)代《方劑學(xué)》則認(rèn)為，清燥救肺湯“宣、清、潤(rùn)、補(bǔ)、降五法并用，氣陰雙補(bǔ)，培土生金”[10]。

關(guān)于清燥救肺湯的組成，歷代文獻(xiàn)對(duì)于胡麻仁、杏仁、人參種類的記載有所差異。《證治要義》[11]、《時(shí)病論》[12]、《醫(yī)門補(bǔ)要》[13]記載本方胡麻仁的種類為火麻仁（麻仁），而《時(shí)方歌括》[14]、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》[15]、《重訂廣溫?zé)嵴摗穂16]、《血證論》[17]、《感證輯要》[18]、《推拿抉微》[19]等醫(yī)籍中則記載為黑芝麻?！队子准伞穂20]、《重訂廣溫?zé)嵴摗穂16]、《感證輯要》[18]記載杏仁的種類為甜杏仁（北杏仁）。《重訂廣溫?zé)嵴摗穂16]、《感證輯要》[18]記載用西洋參代替人參，而《羊毛瘟論》[21]、《中國(guó)時(shí)令病學(xué)》[22]中用沙參，《醫(yī)門補(bǔ)要》[13]中用條參。

2 藥材基原與炮制

2.1 桑葉

2020年版《中國(guó)藥典》（以下簡(jiǎn)稱《藥典》）記載：“桑葉為?？浦参锷orus alba L.的干燥葉”?！夺t(yī)門法律》明確桑葉的炮制方法為“經(jīng)霜者，得金氣而柔潤(rùn)不凋，取之為君，去枝梗，凈葉”[2]。

2.2 石膏

《藥典》記載：“石膏為硫酸鹽類礦物石膏族石膏，主含含水硫酸鈣（CaSO4·2H2O）”，其炮制方法為：“取石膏，照明煅法煅至酥松”?！夺t(yī)門法律》言石膏“煅，稟清肅之氣極，清肺熱”[2]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，生石膏具有良好的解熱作用，經(jīng)煅制后其解熱作用減弱或消失，并產(chǎn)生一定的抑菌作用[23]。

關(guān)于清燥救肺湯中石膏是否煅用，歷版《方劑學(xué)》的爭(zhēng)議較大。目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，清燥救肺湯中石膏應(yīng)當(dāng)煅用，以使全方清熱而不過于寒涼，如2021年版的《方劑學(xué)》曰：“肺為嬌臟，清肺不可過于寒涼，故石膏煅用”[10]；2017年版的《方劑學(xué)》認(rèn)為石膏煅用，且用量極輕，是取其清肺熱而不傷胃氣之意[24]。但從藥證相符的角度考慮，1985年版的《方劑學(xué)》認(rèn)為石膏當(dāng)生用，是取其清肺經(jīng)之熱的功用，如此才方證對(duì)應(yīng)、切中病機(jī)[25]。若石膏煅用則收斂之力增強(qiáng)，使痰無出路，而清熱力量減弱，恐難勝體內(nèi)燎原之火熱，則藥不對(duì)證[26]。雖然古今煅石膏的炮制方法有所不同，古法煅石膏的收澀之性不強(qiáng)，可以通過桑葉、枇杷葉等配伍，散中寓收，達(dá)斂肺止咳之效[27]。但目前古法煅石膏的炮制方法尚不明確，不利于工業(yè)化生產(chǎn)。此外，清燥救肺湯中石膏-人參、石膏-杏仁等藥對(duì)為臨床常用的經(jīng)典組合，石膏配伍人參、甘草，可扶正祛邪、顧護(hù)脾胃，如《傷寒論》中之白虎加人參湯、竹葉石膏湯，均以石膏清透余熱，人參補(bǔ)氣養(yǎng)陰；石膏配伍杏仁，清肅協(xié)同，如《傷寒論》中之麻杏甘石湯，以石膏清宣肺熱，杏仁肅利肺氣。而不論是白虎加人參湯、竹葉石膏湯抑或是麻杏甘石湯，方中石膏均為生石膏?？偨Y(jié)其配伍規(guī)律不難發(fā)現(xiàn)，石膏在發(fā)揮清熱、平喘作用時(shí)常生用[28]。本著“尊古而不泥古”的原則，從工業(yè)化生產(chǎn)和療效的角度考慮，筆者建議清燥救肺湯中石膏應(yīng)生用。

2.3 麥冬

《藥典》記載：“麥冬為百合科植物麥冬Ophiopogon japonicus（L.f）Ker-Gawl.的干燥塊根”。麥門冬為麥冬的別名。麥冬去心炮制始見于南北朝，古人多認(rèn)為麥冬不去心入藥會(huì)令人心煩?，F(xiàn)代藥理研究顯示，麥冬去心后多糖含量有所增加，總黃酮含量有所降低，經(jīng)炮制后麥冬多糖和總黃酮的含量均有所減少[29]。故現(xiàn)代臨床上多直接以未去心生品麥冬入藥，只有在某些特定藥方配伍中才對(duì)麥冬炮制有所要求。

2.4 人參

人參藥材基原與炮制方法同《藥典》。

2.5 杏仁

杏仁分苦杏仁和甜杏仁2種，唐代之前甜杏仁與苦杏仁可能混用，至清代則以苦杏仁為主[30]?！端幍洹酚涊d：“苦杏仁為薔薇科植物山杏Prunus armeniaca L.var.ansu Maxim.、西伯利亞杏 Prunus sibirica L.、東北杏 Prunus mandshurica（Maxim.）Koehne或杏 Prunus armeniaca L.的干燥成熟種子”。《醫(yī)門法律》記載杏仁炮制方法為：“泡，去皮尖，炒黃”[2]，與現(xiàn)代炒苦杏仁的炮制方法相似。

2.6 枇杷葉

枇杷葉藥材基原與炮制方法同《藥典》。

2.7 胡麻仁

《神農(nóng)本草經(jīng)》[31]、《本草經(jīng)集注》[32]、《新修本草》[33]中明確記載，胡麻即為黑芝麻。《藥典》記載：“黑芝麻為脂麻科植物脂麻Sesamum indicumL.的干燥成熟種子”；黑芝麻的炮制方法為：“取凈黑芝麻，照清炒法炒至有爆聲。用時(shí)搗碎”?！夺t(yī)門法律》中記載其炮制方法為：“炒、研”[2]，與《藥典》基本一致。

2.8 阿膠

真阿膠為阿膠中陳良者，以山東東阿為道地[34-35]?！端幍洹酚涊d：“阿膠為馬科動(dòng)物驢Equus asinusL.的干燥皮或鮮皮經(jīng)煎煮、濃縮制成的固體膠”，阿膠的炮制方法為“搗成碎塊”?！夺t(yī)門法律》只提及用真阿膠，但未記載阿膠的炮制方法。

2.9 甘草

《藥典》記載：“甘草為豆科植物甘草Glycyrrhiza uralensisFisch.、脹果甘草Glycyrrhiza inflataBat.或光果甘草Glycyrrhiza glabraL.的干燥根和根莖”。《醫(yī)門法律》中未記載甘草的炮制方法，但鑒于書中記載“甘草和胃生金……大約以胃氣為主，胃土為肺金之母也”[2]，該論述與炙甘草的功效更為接近，故筆者建議以炙甘草入藥。

3 用藥劑量

本文共搜集43部載有清燥救肺湯組成的醫(yī)籍，其中32部醫(yī)籍與《醫(yī)門法律》中記載的藥味組成完全相同。32部醫(yī)籍中，有16部醫(yī)籍的劑量與《醫(yī)門法律》中記載的劑量完全相同，11部醫(yī)籍劑量有差異，5部醫(yī)籍未記載劑量。其余藥味組成有差異的10部醫(yī)籍中，6部有記載劑量，4部未記載劑量。與《醫(yī)門法律》中清燥救肺湯藥味組成異同的醫(yī)籍見表1，清燥救肺湯原方9味中藥劑量及出現(xiàn)頻次見表2。表2結(jié)果顯示，清燥救肺湯的各藥味劑量多遵循《醫(yī)門法律》原方，其中石膏、麥冬、杏仁、枇杷葉劑量差異較大。

表1 與《醫(yī)門法律》中清燥救肺湯藥味組成異同的醫(yī)籍

表2 清燥救肺湯中各藥味劑量及出現(xiàn)頻次

清燥救肺湯創(chuàng)制于清代，采用16進(jìn)制的“市制”計(jì)量方法。自1979年起中國(guó)中醫(yī)處方用藥的計(jì)量單位統(tǒng)一采用“g”為單位的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，按1市兩＝31.25 g、1市錢＝3.125 g、1市分＝0.312 5 g換算，臨床上清燥救肺湯的參考劑量建議為桑葉9.38 g、石膏7.81 g、甘草3.13 g、人參2.19 g、黑芝麻3.13 g、阿膠2.5 g、麥冬3.75 g、杏仁2.19 g、枇杷葉1片。

4 功能主治與臨床應(yīng)用

4.1 功效與主治證候

《醫(yī)門法律》記載：“清燥救肺湯治諸氣膹郁，諸痿喘嘔”[2]?！稌r(shí)方歌括》記載：“喻氏宗繆仲淳甘涼滋潤(rùn)之法制出此方，名曰清燥，實(shí)以滋水，即《易》所謂‘潤(rùn)萬物者，莫潤(rùn)乎水’是也；名曰救肺，實(shí)以補(bǔ)胃，以胃土為肺金之母也”[14]。二者均認(rèn)為清燥救肺湯補(bǔ)土以生金，滋水而潤(rùn)燥，清燥、生津、滋陰、益氣是其核心功效。

后世醫(yī)家對(duì)清燥救肺湯的主治證候有所拓展，病證范圍由肺系疾病拓展到了內(nèi)科、兒科、傳染病等；病位由肺拓展到了膀胱、胃等；病名增加了癃閉、龜胸、羊毛瘟、類傷寒、肺癆、溫燥等；病機(jī)描述增加了陽(yáng)明司天、肺熱、火傷肺氣、肺胃火盛、肺家熱燥、溫燥傷肺、氣陰兩傷等；主治證候增加了咳而胸高骨起、煩躁恍惚、舌強(qiáng)不語、手足痿弱、咽干喉痹、吐血等；脈象可為虛大而數(shù)。清代唐宗海在《血證論》中以陰虛津虧的基本病機(jī)為中心，充分結(jié)合藏象學(xué)說、五行學(xué)說，極大地拓展了清燥救肺湯的應(yīng)用范圍，除喘息、聲音（喑）、吐膿、咳血、咳嗽、抱兒癆等肺系病證外，還將此方應(yīng)用于便閉、尿血、午后發(fā)熱、痿廢、百合病等病證[17]?！栋缀?xiàng)l辨》還記載用清燥救肺湯加減治療白喉屬肺經(jīng)燥氣病者[36]。歷代醫(yī)籍中有關(guān)清燥救肺湯的功效和主治證候記載見表3。

清燥救肺湯主治證候的不斷拓展充分體現(xiàn)了“異病同治”的中醫(yī)理論，緊抓病機(jī)，見病知源。將證候與病機(jī)對(duì)應(yīng)來看，咳而胸高骨起是肺熱壅盛、火傷肺氣的表現(xiàn)；癃閉、咽干喉痹、手足痿弱是肺熱津痿的表現(xiàn)；煩躁恍惚、舌強(qiáng)不語是亡血失津、肺不藏魄所致；便閉是肺與大腸相表里，肺移熱于大腸所致。以上臨床表現(xiàn)各異，但病機(jī)都?xì)w因于肺燥津傷，故均可用清燥救肺湯治療。

4.2 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

以“清燥救肺湯”和“臨床應(yīng)用”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索，共查到61篇文獻(xiàn)，僅保留個(gè)案和臨床研究40篇，總共涉及病種23種，其中呼吸系統(tǒng)疾病占比47.8%、皮膚疾病占比21.7%，結(jié)果見表4。

表4 清燥救肺湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

由表4可見，清燥救肺湯在現(xiàn)代臨床主要用于治療因肺燥津傷，以干咳無痰、咽喉干燥、鼻燥、氣急胸痛等癥為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)疾病，如放療后肺部并發(fā)癥、支原體肺炎、鼻炎等。此外，清燥救肺湯還廣泛應(yīng)用于皮膚疾病，如銀屑病、慢性蕁麻疹、手足皸裂癥等。

5 結(jié)語

清燥救肺湯為治秋燥氣郁之專方，臨床應(yīng)用廣泛、療效確切。整理清燥救肺湯歷代文獻(xiàn)可知，在藥味組成上，部分醫(yī)籍在麻仁、杏仁、人參的種類上有所差異；在炮制方法上，歷代文獻(xiàn)主要在石膏、麥冬2味藥上有所差異；在劑量上，歷代文獻(xiàn)大體以原方為主，其中石膏、麥冬、杏仁、枇杷葉劑量差異較大；在功能主治上，歷代文獻(xiàn)均以“清燥”“生津”“滋陰”“益氣”為本方的主要功效，以“諸氣膹郁，諸痿喘嘔”為主治，而現(xiàn)代臨床應(yīng)用范圍較廣，包括呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、消化系統(tǒng)疾病等。

目前，肺癌已成為我國(guó)的高發(fā)病，中醫(yī)治療肺癌常從燥論治。鑒于清燥救肺湯的研究現(xiàn)狀，建議后續(xù)研究的重點(diǎn)方向可放在以下2個(gè)方面：（1）明確清燥救肺湯“治燥”的現(xiàn)代分子機(jī)制，為臨床應(yīng)用本方提供更有力的科學(xué)依據(jù)；（2）對(duì)本方的化學(xué)成分、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)進(jìn)行深入研究，以利于本方的深入開發(fā)與臨床應(yīng)用。