牛子冉，胡揚，閆雪蓮，屈靜涵，劉容吉，都麗萍，白子鈺，李建濤，杜小莉，張波（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730）

遠程藥學(xué)服務(wù)是指藥師通過信息技術(shù)遠程為患者提供藥學(xué)服務(wù)的過程[1]。2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確要求“鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診”[2]。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委等部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》指出，藥師可以利用信息化手段為患者提供個性化的合理用藥指導(dǎo)[3]。由此可見，遠程藥學(xué)服務(wù)是目前藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的新方向。由于我國的遠程藥學(xué)服務(wù)起步較晚，發(fā)展較慢，本文擬采用文獻研究的方式，探討國內(nèi)外現(xiàn)有的遠程藥學(xué)服務(wù)模式，旨在為我國藥師遠程藥學(xué)服務(wù)模式的開展提供參考。

1 國外遠程藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

國外遠程醫(yī)學(xué)服務(wù)模式開展已有60余年，據(jù)美國遠程醫(yī)療協(xié)會（American Telemedicine Association，ATA）統(tǒng)計，美國遠程醫(yī)療2017年已覆蓋所有州，全美有200多個遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為大約3 500個站點提供醫(yī)療保健服務(wù)[4]。2014年起，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS）已將遠程醫(yī)療納入了支付范圍并制定了收費標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國醫(yī)院藥師協(xié)會關(guān)于遠程藥學(xué)服務(wù)的聲明，其遠程藥學(xué)服務(wù)主要包括遠程隨訪與干預(yù)、24 h線上處方審核、24 h線上藥物重整，以及指導(dǎo)偏遠地區(qū)或社區(qū)醫(yī)院合理用藥等[4]。

1.1 遠程隨訪與干預(yù)

藥師遠程隨訪與干預(yù)的內(nèi)容主要包括定期提醒、遠程監(jiān)控患者實驗室指標(biāo)和生命體征等，主要干預(yù)方式包括電話、視頻、短信、電子郵件等。Niznik等[5]系統(tǒng)評價了臨床藥師遠程干預(yù)對臨床結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)藥師遠程干預(yù)可對臨床疾病管理、患者自我管理以及慢性病管理等產(chǎn)生積極的影響，其中慢性病主要包括心血管疾病、糖尿病、哮喘和艾滋病等[6]。

1.1.1 心血管疾病管理 心血管疾病的患者群體龐大，對于心血管疾病患者來說，血壓、血脂等指標(biāo)的控制情況可直接影響患者的住院率、病死率以及預(yù)后。在一項包括13項研究的薈萃分析中，以6或12個月為研究終點，藥師遠程干預(yù)組患者的血壓降低幅度大于常規(guī)護理組，血壓控制率顯著升高（56%vs.31%，P＜0.001）[7]。在藥師退出干預(yù)后的6個月內(nèi)，藥師主導(dǎo)的優(yōu)勢持續(xù)存在[8]。美國一項納入283例患者的研究中，有138例患者接受藥師遠程干預(yù)，145例患者接受常規(guī)護理，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組相比，藥師遠程干預(yù)組的血壓降低幅度更大（收縮壓降低幅度：13.1 mmHg vs.7.1 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa，P＝0.006）[9]。在一項納入23項研究共2 343例患者的系統(tǒng)回顧性分析中，藥師遠程干預(yù)組患者的總膽固醇水平平均降低了（34.2±10.3）mg/dL，而對照組患者的總膽固醇水平僅降低了（22.0±10.4）mg/dL，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；相較于對照組，藥師遠程干預(yù)組患者的低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油水平均有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。2014年發(fā)表的一項研究分析了澳大利亞藥師通過手機遠程查看患者的心電圖結(jié)果篩選疑似新發(fā)房顫的患者來預(yù)防卒中的可行性及成本-效益，結(jié)果，新發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率為1.5%（95%置信區(qū)間：0.8%～2.5%），將遠程篩查擴展到社區(qū)，其預(yù)防卒中的成本-效益比為5 988澳元/質(zhì)量調(diào)整生命年[11]。

1.1.2 糖尿病管理 在一項評估藥師遠程干預(yù)對糖尿病患者血糖控制效果影響的研究中，遠程干預(yù)組藥師在6個月內(nèi)對患者的血壓、血糖和體質(zhì)量進行遠程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格指標(biāo)會及時與醫(yī)療團隊溝通并對患者進行干預(yù)[12]。在研究結(jié)束時，遠程干預(yù)組患者中糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＜7%的達標(biāo)比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)護理組（34.7%vs.14.7%，P＜0.01），但兩組患者血壓、低密度脂蛋白膽固醇和體質(zhì)量指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外一項回顧性研究也顯示，與標(biāo)準(zhǔn)護理組相比，藥師遠程干預(yù)組糖尿病患者3個月和6個月的HbA1c達標(biāo)比例分別為27.86%和37.35%，均顯著高于標(biāo)準(zhǔn)護理組的14.39%和31.63%（P均小于0.01）[13]。

1.1.3 哮喘等需使用特殊裝置的疾病管理 在一項藥師遠程干預(yù)對哮喘青少年依從性影響的隨機對照研究中，藥師遠程干預(yù)組患者的哮喘依從性量表評分增加了1.42分，對照組患者的哮喘依從性量表評分下降了0.70分，可見藥師遠程干預(yù)對哮喘患者的依從性有積極影響（P＝0.04）[14]。日本大阪藥學(xué)協(xié)會提供了一個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，干預(yù)組藥師通過該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)使用遠程互動視頻指導(dǎo)患者正確使用定量吸入器，對照組患者通過閱讀說明書后自行使用定量吸入器[15]。結(jié)果，相較于對照組，干預(yù)組患者的哮喘發(fā)作頻率（P＝0.042）和急診就診頻率均顯著降低（P＝0.004）。Brown等[16]的研究也顯示，藥師提供的遠程視頻教學(xué)配合臨床醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，可大大提高哮喘患者對特殊裝置使用的正確率和藥物治療的依從性。

1.1.4 艾滋病管理 Margusino-Frami?án等[17]從臨床效果、經(jīng)濟性和患者滿意度3個方面研究了在西班牙艾滋病門診中藥師遠程會診結(jié)合藥物配送到家對門診艾滋病患者接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的影響。2014年7月-2017年7月的隨訪結(jié)果顯示，所有患者的用藥依從性為100%，均保持病毒抑制狀態(tài)，且每位患者每年節(jié)省的直接成本和間接成本共計（137±23）歐元，平均可為每位患者每年節(jié)約（18.5±7.2）h的工作時間，患者對遠程藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的滿意度均高于9.4分（滿分10分）。由此可見，遠程藥學(xué)服務(wù)可提高門診艾滋病患者的滿意度，并且節(jié)省患者的治療和時間成本。

1.2 24 h線上處方和醫(yī)囑審核

美國的一項社區(qū)醫(yī)院實施遠程藥學(xué)服務(wù)前后縱向比較的研究顯示，2001年實施遠程藥學(xué)服務(wù)后，非藥房工作時間內(nèi)未經(jīng)藥師審核的處方下降了35.3%，且在實施遠程處方審核之后無藥物不良事件發(fā)生，藥師的干預(yù)次數(shù)從每周15次增加到每周98次，預(yù)計每年為每家醫(yī)院節(jié)省總費用109～261美元[18]。一項針對美國重癥監(jiān)護室24 h遠程藥學(xué)服務(wù)的研究中，在2015年9月-2018年7月（34.5個月）的研究時間內(nèi)，藥師遠程審核超過110 000次，進行干預(yù)13 638次；經(jīng)藥師干預(yù)后，患者血糖異常天數(shù)占在院總天數(shù)的比例從18.8%減少到16.1%（P＜0.001），避免了594起藥物不良事件的發(fā)生，預(yù)計每年節(jié)約成本237 600美元[19]。

1.3 24 h線上藥物重整

在美國，藥師可以通過遠程醫(yī)療提供綜合藥物管理，還可以參與患者晚年藥物干預(yù)（pharmacological intervention in late life，PILL）項目。老年患者每天接受多種藥物治療，容易發(fā)生藥物相互作用或?qū)е滤幵葱约膊20]。PILL的目的是精簡或重整老年患者的藥物。藥師可在互聯(lián)網(wǎng)客戶端遠程收集患者信息，了解各科室治療藥物及藥物相關(guān)問題，制訂監(jiān)護計劃等[21]。在一家擁有324個床位的華盛頓社區(qū)醫(yī)院中，2011年11月-2013年5月期間的非工作時間內(nèi)，藥師共審核院外用藥清單6 402份，共發(fā)現(xiàn)634個潛在用藥錯誤[22]。澳大利亞一項研究顯示，經(jīng)藥師遠程藥物重整后的老年患者平均用藥數(shù)量從基線的14.9種降低到13.4種；老年科醫(yī)師認為，藥師通過遠程藥學(xué)服務(wù)提供的報告對72%的患者有用[23]。

1.4 指導(dǎo)偏遠地區(qū)或社區(qū)醫(yī)院合理用藥

1.4.1 遠程藥學(xué)服務(wù) 對于生活在偏遠地區(qū)或因其他原因難以獲得完善的藥物服務(wù)的患者，遠程藥學(xué)可使患者得到優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[24]。藥師可通過遠程技術(shù)為偏遠的醫(yī)療機構(gòu)提供藥學(xué)服務(wù)，緩解了其藥師短缺的問題，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化[25]。美國一項為偏遠地區(qū)藥學(xué)服務(wù)不足人群提供遠程藥學(xué)服務(wù)的研究顯示，與對照組相比，干預(yù)組的哮喘控制率（P＜0.01）和藥物依從性（P＜0.01）均有顯著改善[26]。

1.4.2 遠程指導(dǎo)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液使用 藥師作為營養(yǎng)支持醫(yī)療組的重要成員，應(yīng)參與患者營養(yǎng)狀況評估、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液處方審核和腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液配制，并對營養(yǎng)支持治療效果進行評估與監(jiān)測，識別藥物相關(guān)問題。在社區(qū)醫(yī)院沒有足夠條件配制腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液的情況下，藥師可通過遠程模式，協(xié)助將腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液配送到社區(qū)醫(yī)院，在視頻中遠程指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員操作，為患者提供專業(yè)的營養(yǎng)支持[27]。

1.4.3 遠程指導(dǎo)抗腫瘤藥物配制 藥師可通過視頻遠程指導(dǎo)技術(shù)人員配制抗腫瘤藥物。Benizri等[28]研究顯示，藥師遠程指導(dǎo)抗腫瘤藥物配制的錯誤識別率為2.1%（244/11 640）。目前法國已有多家醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用該技術(shù)，加拿大阿爾伯塔省的社區(qū)癌癥網(wǎng)絡(luò)中也開發(fā)了類似的遠程藥學(xué)服務(wù)[29]。

2 我國遠程藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系

有研究構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系（含1個中心、4個醫(yī)共體和30個醫(yī)聯(lián)體），包括供管體系一體化、藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、人才培養(yǎng)一體化和體系內(nèi)信息共享4個模式。結(jié)果顯示，藥物治療全程管理使用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系后慢性病患者受益明顯，且基層和牽頭單位的藥學(xué)服務(wù)能力都有所提升[30]。2018年發(fā)表的一項為期3個月的研究顯示，與未接受遠程藥學(xué)服務(wù)的高血壓患者比較，通過慢性病藥學(xué)服務(wù)共享云平臺接受遠程藥學(xué)服務(wù)的高血壓患者人均日治療費用可降低1.28元，觀察期內(nèi)人均可節(jié)約115.2元，據(jù)此推算人年均治療費用可節(jié)約467.2元；以該平臺年均服務(wù)1萬人計，該平臺預(yù)計每年可節(jié)約467.2萬元[31]。

2.2 遠程隨訪與干預(yù)

有研究顯示，醫(yī)院藥師采用“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”模式，通過在線咨詢、電話隨訪等形式開展葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導(dǎo)，提高了孕婦葉酸補充的依從性，使其妊娠結(jié)局較好[32]。一項遠程藥學(xué)服務(wù)在慢性阻塞性肺疾病患者健康管理中的作用研究顯示，藥師利用“互聯(lián)網(wǎng)+手機應(yīng)用程序（APP）”技術(shù)平臺參與患者健康管理，干預(yù)組患者的用藥依從性及臨床療效均明顯優(yōu)于非干預(yù)組（P＜0.05）[33]。

2.3 藥物咨詢

有研究分析了某醫(yī)院在2020年新型冠狀病毒肺炎疫情期間的615條在線有效咨詢記錄，患者咨詢例數(shù)、藥師日服務(wù)人次均逐月持續(xù)增加[34]。線上咨詢可滿足疫情期間患者的求醫(yī)問藥需求，同時減少患者交叉感染的風(fēng)險，構(gòu)筑了一種全新的藥學(xué)服務(wù)模式。另一項研究顯示，新型冠狀病毒肺炎疫情期間，某個基于社交軟件的用藥咨詢服務(wù)平臺2個月完成用藥咨詢39件，其中35件在4 h內(nèi)完成，患者好評率為97.4%[35]。其他研究也顯示線上咨詢可使患者受益[36]。

3 討論與建議

國外藥師在遠程藥學(xué)服務(wù)方面起步較早，已有較成熟的模式。遠程藥學(xué)服務(wù)在慢性病患者治療藥物管理中有較好的效果，可為心血管疾病、糖尿病、哮喘、艾滋病等需要長期用藥的患者提供隨訪并指導(dǎo)其用藥，使患者用藥依從性、安全性和有效性均有提高。遠程藥學(xué)服務(wù)還可以節(jié)約患者到醫(yī)院的時間和成本，并有助于藥師主動提供隨訪和干預(yù)服務(wù)，精準(zhǔn)定位到治療效果不達標(biāo)的患者，使隨訪和干預(yù)工作更加高效。國外研究顯示，實施遠程藥學(xué)服務(wù)后，藥師可實現(xiàn)24 h線上處方和醫(yī)囑審核以及藥物重整，大幅減少了非藥房工作時間內(nèi)的未審核處方數(shù)，降低了不合格醫(yī)囑率，保證了用藥安全[37]。對于偏遠地區(qū)的患者，遠程藥學(xué)服務(wù)可以使其得到不受地域限制的優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。同時，通過遠程方式對患者提供用藥指導(dǎo)，可避免免疫力低下患者因頻繁出入醫(yī)院引起的交叉感染。

國內(nèi)慢性病患者群體數(shù)量龐大。目前國內(nèi)已有藥師基于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)模式提供遠程審方、藥物咨詢等多項藥學(xué)服務(wù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)診療的推廣，藥師應(yīng)該逐漸擴大服務(wù)范圍，拓展遠程會診、遠程科普推送等藥學(xué)服務(wù)，多維度發(fā)揮藥師的作用。

遠程藥學(xué)服務(wù)高效快捷，但是風(fēng)險也不容忽視。信息系統(tǒng)運行異常，可能使藥師和患者溝通不暢、信息獲取或記錄不足，存在醫(yī)療安全風(fēng)險；同樣，信息安全漏洞也可能存在患者信息泄露等安全隱患。因此，遠程藥學(xué)服務(wù)的機遇與挑戰(zhàn)并存，但無論是何種形式的藥學(xué)服務(wù)，作為藥師都應(yīng)明確患者的真實訴求，全面評估患者的基本情況，在專業(yè)范圍內(nèi)提供科學(xué)、準(zhǔn)確、有效的藥學(xué)服務(wù)，確保提供的藥學(xué)建議科學(xué)、嚴謹，并詳盡地為患者解疑，保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。