文/龍祥愷

在消化道惡性腫瘤中，結(jié)腸癌是發(fā)病率較高的一種，其發(fā)病部位以乙狀結(jié)腸與直腸連接處為主，早期并無典型癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腸梗阻、糞便性狀改變、貧血、腹部腫塊以及消化不良等癥狀，若治療不及時(shí)，會威脅患者生命安全。當(dāng)前尚不明確結(jié)腸癌的發(fā)病機(jī)制，可能與不良飲食習(xí)慣、遺傳等諸多因素有關(guān)。手術(shù)是當(dāng)前治療結(jié)腸癌的一種常用方法，尤其是結(jié)腸癌根治術(shù)，但其具有復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多以及創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，無法取得滿意的效果。德國的Hohenberger 教授于2009 年首次提出CME，認(rèn)為結(jié)腸系膜與直腸一樣存在一個(gè)平面，這一平面作為臟層筋膜間和結(jié)腸壁層的疏松結(jié)締組織間隙，不存在明顯的神經(jīng)和血管，在手術(shù)過程中可以減輕對腹膜后臟器、神經(jīng)以及血管的損傷，并且能夠?qū)⒔Y(jié)腸系膜完整切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本文對結(jié)腸癌患者采用CME 治療的效果進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)將我院2019 年1 月至2020 年2 月期間收治的78例結(jié)腸癌患者分為兩組，每組39 例。對照組腫瘤分期：10 例為Ⅲ期、20 例為Ⅱ期、9 例為I 期；年齡55-80 歲，平均（67.3±9.6）歲；發(fā)病部位：22 例為右半結(jié)腸、17例為左半結(jié)腸；男性24 例、女性15 例。觀察組腫瘤分期：10 例為Ⅲ期、21 例為Ⅱ期、8 例為I 期；發(fā)病部位：21 例為右半結(jié)腸、18 例為左半結(jié)腸；年齡56-81 歲，平均（67.4±9.7）歲；16 例為女性、23 例為男性。兩組年齡、性別等資料比較無差異（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有清醒的意識，溝通和交流正常，具有較好的依從性；（2）與手術(shù)適應(yīng)證相符；（3）臨床資料完善；（4）經(jīng)病理學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）患者及家屬對研究知情。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）中途退出研究或者臨床資料缺失者；（2）急診手術(shù)者；（3）周圍組織器官被廣泛浸潤者；（4）合并嚴(yán)重心肝腎功能病變者；（5）重要器官包繞且腫瘤融合者；（6）有手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組行傳統(tǒng)根治術(shù)，全身麻醉后，采用超聲刀將右側(cè)結(jié)腸系膜切開，運(yùn)用可吸收夾順著結(jié)腸系膜夾閉合離斷結(jié)腸血管、Henle 干以及回腸血管，并清掃周圍淋巴結(jié)。同時(shí)，經(jīng)Toldt's 間隙對升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲以及橫結(jié)腸進(jìn)行分離，然后將肝結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸切開，順著Toldt's 經(jīng)右側(cè)結(jié)腸旁溝處將結(jié)腸外腹膜切開，直到回盲部，并且對右半結(jié)腸進(jìn)行游離。最后，于腹部正中做一切口，將右半結(jié)腸提出并切除，吻合橫結(jié)腸回腸，放置引流管，將切口關(guān)閉，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 觀察組

觀察組行CME 治療，患者取仰臥位，全身麻醉后，于腹部正中做一個(gè)切口，游離腸系膜下臟器、血管，鈍性分離患者腹腔筋膜，對Toldt 筋膜平面進(jìn)行解剖，避免損傷系膜，使結(jié)腸供應(yīng)血管、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)靜脈充分暴露，對結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃并結(jié)扎，將壁層筋膜、臟層之間無血管區(qū)域的結(jié)腸系膜完整切除，使腸系膜上動(dòng)脈、靜脈充分暴露，然后從頭端分離腸系膜動(dòng)脈，從胰腺下緣經(jīng)過直到尾端，依次對系膜血管根部進(jìn)行分離并結(jié)扎，并將腫瘤位置作為基本依據(jù)，徹底清掃動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)，將距離腫瘤上、下緣各15cm 的腸管切除，最后吻合系膜，止血徹底后對腹腔進(jìn)行沖洗，將切口縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察下列指標(biāo)：（1）術(shù)后指標(biāo)，包括住院、肛門排氣、首次排便、拔除引流管以及進(jìn)食時(shí)間；（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇（Cor）和NE；（3）手術(shù)情況，包括淋巴結(jié)清除數(shù)目、近端切緣距離、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端切緣距離以及術(shù)中出血量等；（4）炎性因子水平，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及白介素-6（IL-6）；（5）術(shù)后并發(fā)癥，包括腸粘連、吻合口漏、切口感染以及腸梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，其中，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間對比行x檢驗(yàn)，并且運(yùn)用t 檢驗(yàn)計(jì)量資料比較，以P<0.05 表示有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況分析

兩組均順利完成手術(shù)，與對照組比較，觀察組的淋巴結(jié)清除數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目較多，組間對比差異明顯（P<0.05），兩組的術(shù)中出血量、遠(yuǎn)端切緣距離、手術(shù)時(shí)間以及近端切緣距離比較無差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平對比

兩組術(shù)前的炎癥因子水平對比無差異（P>0.05）；觀察組術(shù)后的IL-6、CRP 以及TNF-α 水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無差異（P>0.05）。與對照組比較，術(shù)后觀察組的Cor 和NE 水平均有所下降，組間對比差異明顯（P<0.05），見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（±s，ng/ml）

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比

相較對照組而言，觀察組的肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及首次排便時(shí)間均較短，組間對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（±s，d）

3 討論

近年來，我國結(jié)腸癌患者人數(shù)增加，該疾病起病隱匿，早期癥狀不典型，不容易被患者察覺，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，危害患者身心健康。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，40-50 歲人群結(jié)腸癌發(fā)病率較高，相較女性而言，男性更容易發(fā)病，其發(fā)生與結(jié)腸息肉、慢性結(jié)腸炎等有關(guān)，常見誘發(fā)因素包括不健康的飲食習(xí)慣、肥胖以及遺傳等。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方法，其主要目的是將病灶完整切除，徹底清掃腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者預(yù)后。既往運(yùn)用傳統(tǒng)根治術(shù)，在操作時(shí)采用鈍性分離，切除結(jié)腸系膜，會導(dǎo)致機(jī)體創(chuàng)傷，并且在清掃淋巴結(jié)時(shí)容易殘留一些腫瘤，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，影響患者術(shù)后恢復(fù)。CME 以胚胎學(xué)和解剖學(xué)理論知識為基礎(chǔ)，在術(shù)中依照胚胎學(xué)發(fā)育過程中的外科平面進(jìn)行鈍性分離，可以保護(hù)患者的腎臟、輸尿管等腹腔臟器，并且還能減輕患者神經(jīng)、血管的損傷。CME 能夠保持腸系膜的完整性，降低腸系膜破裂誘發(fā)的癌細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)中可以將腸系膜根部充分暴露，為清掃淋巴結(jié)創(chuàng)造有利條件。本次研究中，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，且NE 和Cor水平低于對照組，說明CME 能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，有助于術(shù)后恢復(fù)，并且術(shù)中不會破壞臟層筋膜的完整性，可以減輕手術(shù)誘導(dǎo)的損傷，減輕對機(jī)體的應(yīng)激性刺激，加上術(shù)中可以獲得清晰的術(shù)野，可以將血管夾斷，減少出血量，促進(jìn)患者恢復(fù)。同時(shí)，相較傳統(tǒng)根治術(shù)而言，這一術(shù)式能夠?qū)⒛[瘤完整剝離，可以預(yù)防癌細(xì)胞擴(kuò)散，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有助于保護(hù)機(jī)體各項(xiàng)功能，減少并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，結(jié)腸癌采用CME 治療，不僅可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，還能減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時(shí)間，改善患者預(yù)后，值得推廣。