文/白亮

急性闌尾炎屬于臨床常見腹部急癥，臨床主要參考患者體征、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行病情診斷，但是部分患者由于臨床癥狀缺乏典型性，誤診風(fēng)險(xiǎn)較高，治療不當(dāng)可導(dǎo)致病情遷延，使得病情復(fù)雜度加大。超聲檢查能夠?qū)純涸龃株@尾走形、位置以及全貌等進(jìn)行清晰觀察，可對(duì)闌尾壁厚以及直徑等進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，同時(shí)還可對(duì)闌尾各壁層結(jié)構(gòu)與腔內(nèi)回聲特征等進(jìn)行觀察，闌尾周圍炎癥改變以及周圍是否有積膿或者積液表現(xiàn)，有助于臨床準(zhǔn)確評(píng)估病情。除此之外，超聲還能夠?qū)πg(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行診斷。手術(shù)為臨床治療急性闌尾炎常用手段，但是術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的概率較大，如腹腔膿腫、腸梗阻、切口感染等，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后改善可造成不良影響。急性闌尾炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制存在較大差異且影像學(xué)表現(xiàn)存在多樣性，臨床必須結(jié)合患者病史、臨床體征以及超聲影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。本次研究以163 例急性闌尾炎患兒為研究對(duì)象，患兒自2018 年11 月~2021年11 月在我院接受手術(shù)治療，探討在術(shù)后并發(fā)癥診斷過程中實(shí)施彩色多普勒超聲診斷的價(jià)值，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機(jī)選取163 例急性闌尾炎患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、乏力、發(fā)熱、嘔吐以及惡心等，綜合患兒病史、體征、癥狀、壓痛觸摸及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為急性闌尾炎；②患兒具備麻醉指征與手術(shù)指征且患兒家屬在手術(shù)同意書上簽字；③患兒臨床資料及各影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多個(gè)臟器功能受損者；②合并腹部腫瘤或者惡性消耗性病變者；③合并急慢性感染性疾病者；④生命體征不穩(wěn)定或者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大者。男、女性患兒分別為84 例、79 例，年齡范圍：3~14 歲，平均年齡：（7.56±1.09）歲，包括急性壞疽性闌尾炎（闌尾管腔腫脹明顯，直徑≥1.7cm。闌尾壁層結(jié)構(gòu)模糊、闌尾系膜組織有水腫及增厚表現(xiàn)且周圍可見積液）患兒54 例、急性化膿性闌尾炎（闌尾管腔腫脹明顯，直徑>1.0cm，黏膜下層結(jié)構(gòu)檢出增強(qiáng)回聲且較為明顯，局部闌尾壁結(jié)構(gòu)較為模糊）患兒30 例、急性單純性闌尾炎（闌尾直徑>0.7cm，闌尾管腔無法壓縮，闌尾壁結(jié)構(gòu)具有較高的完整度和清晰度）患兒79 例。研究方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

通過彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：Philips EPIQ5、CX50）為患兒實(shí)施檢查，取患兒仰臥位，對(duì)患兒闌尾炎形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行觀察，相控陣探頭（S8-3、S12-4）低頻：3.5~5.0MHz，高頻：7~12MHz。取患兒左側(cè)半臥位，應(yīng)用低頻凸陣探頭對(duì)患兒腹部實(shí)施全面掃查，包括腹腔（盆腔、腸間隙、膈下等部位）、腸腔（回盲部）、門靜脈以及肝臟等部位，以高頻線陣探頭對(duì)患兒腹壁切口軟組織與闌尾殘端進(jìn)行掃查，觀察闌尾周圍脂肪組織以及系膜網(wǎng)膜是否有回聲改變，闌尾周圍是否有包塊、膿腫以及積液形成，若可見病變則對(duì)病變部位大小、回聲、邊界、形態(tài)及血流信號(hào)等進(jìn)行觀察。通過超聲圖文工作站進(jìn)行圖像采集，術(shù)后追蹤隨訪病例，以取得完整確切的臨床資料和影像學(xué)資料。

1.3 觀察指標(biāo)

匯總和分析術(shù)后患兒并發(fā)癥發(fā)生情況并分析并發(fā)癥超聲影像特征。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患兒共計(jì)15 例，占比為9.20%；腸梗阻患兒4 例，占26.67%；切口感染患兒4 例，占26.67%；腹腔膿腫患兒3 例，占20%；闌尾殘株炎2 例，占13.33%；腹壁切口疝2 例，占13.33%。

2.2 并發(fā)癥

超聲影像分析腸梗阻腸管內(nèi)存在大量積氣及積液現(xiàn)象，積氣顯示為形態(tài)不定強(qiáng)回聲，后方存在回聲衰減現(xiàn)象且無邊緣效應(yīng)。積液無回聲且存在高回聲斑點(diǎn)。粘連性腸梗阻腸間可見低回聲粘連帶，擴(kuò)張的腸管張力高。切口感染腹壁積液顯示切口部位腹壁內(nèi)有無回聲區(qū)，透聲性不佳，內(nèi)部有少量弱光點(diǎn)。腹壁膿腫切口部位存在液性包塊，內(nèi)部可見分隔光帶或者碎屑狀光點(diǎn)。腹壁膿腫伴竇道形成切口部位腹壁內(nèi)管狀暗區(qū)與膿腫相連，邊界模糊，于體表部位開口且與腹腔不通。腹腔膿腫腹腔內(nèi)可見雜亂光帶暗區(qū)且腹腔內(nèi)有局限性細(xì)弱光點(diǎn)，內(nèi)部無血流信號(hào)。1 例闌尾殘株炎患者右下腹闌尾殘端有低回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則或者欠規(guī)則，邊界模糊，回聲欠均勻且內(nèi)部無血流信號(hào)。1 例患者回盲部可見管狀回聲區(qū)，長(zhǎng)度超過10mm，外徑超過5mm，管狀回聲區(qū)邊緣存在線狀高回聲，內(nèi)部可見低回聲且不均勻，邊界模糊且內(nèi)部無血流信號(hào)。腹壁切口疝主要表現(xiàn)為右下腹切口部位腹壁變薄，腹壁肌層存在中斷現(xiàn)象且呈連續(xù)性，邊界清晰，大網(wǎng)膜及腸管突入腹壁，腸壁無增厚且有血流信號(hào)，呈星點(diǎn)狀，腹壁內(nèi)大網(wǎng)膜呈高回聲。

3 討論

正常闌尾為管狀器官，外形如蚯蚓且具有盲端，通常位于右下腹且開口位于盲腸部位。闌尾炎屬于臨床多發(fā)病，主要由于細(xì)菌入侵以及闌尾管腔阻塞等引發(fā)，可表現(xiàn)出諸多病理改變，如闌尾水腫、充血、潰瘍、積膿纖維素性物質(zhì)滲出、穿孔、壞死等。手術(shù)治療對(duì)于改善患者臨床癥狀有重要意義，屬于臨床治療急性闌尾炎的常用手段，但是若處理不當(dāng)或者術(shù)中患者出現(xiàn)行為不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，患者術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，如切口感染、腹盆腔膿腫、腸梗阻等，影響術(shù)后恢復(fù)。

切口感染為闌尾切除術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥，切口有滲出物需要進(jìn)行敷料更換或者切口有滲出物需要實(shí)施拆線引流等均屬于切口感染。因腹壁與滲出物存在聲阻抗差異，因而，超聲可檢出感染現(xiàn)象，且高頻探頭清晰度高于低頻探頭。若腹壁內(nèi)可見無回聲區(qū)且呈現(xiàn)稀疏細(xì)弱光點(diǎn)則提示存在腹壁積液現(xiàn)象，若腹壁內(nèi)有分隔光帶無回聲區(qū)或者致密碎屑狀光點(diǎn)時(shí)則提示存在腹壁膿腫現(xiàn)象。若患者存在膿腫合并竇道形成，則可見膿腫與管狀暗區(qū)相通。

腹腔膿腫多發(fā)生于穿孔性闌尾炎或者壞疽性闌尾炎術(shù)后，主要表現(xiàn)盆腔膿腫，進(jìn)行超聲檢查時(shí)可配合應(yīng)用高頻探頭與低頻探頭，若針對(duì)部分位置較深腹腔膿腫實(shí)施高頻探頭檢查存在較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)，而針對(duì)部分較小的腹腔膿腫，通過低頻探頭進(jìn)行探查也容易發(fā)生漏診現(xiàn)象。腹腔膿腫超聲圖像顯示腹腔內(nèi)有雜亂光帶暗區(qū)或者有局限性伴細(xì)弱光點(diǎn)，形態(tài)規(guī)則或者欠規(guī)則，超聲能夠使膿腫大小、部位以及深淺度等得到清晰顯示。此外，由于腹腔膿腫圖像具有特征性，結(jié)合患者病史即可做出準(zhǔn)確診斷，但是若腹腔膿腫發(fā)生于盆腔部位，則需要與盆腔腫瘤進(jìn)行鑒別。

闌尾殘株炎主要引發(fā)原因?yàn)殛@尾殘端保留過長(zhǎng)（大于1cm），存在一定的漏誤診風(fēng)險(xiǎn)，需要與胃腸穿孔、闌尾殘端漏、回盲部淋巴結(jié)以及回盲部結(jié)核、回盲部腫瘤等病變進(jìn)行鑒別。本病存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)，與以下因素可能存在一定的關(guān)聯(lián)：腹壁較厚；患者右下腹腸道內(nèi)容無對(duì)診斷造成干擾；超聲醫(yī)生對(duì)闌尾殘株炎缺乏全面的認(rèn)知且診斷經(jīng)驗(yàn)缺乏。闌尾殘株炎性復(fù)發(fā)時(shí)存在以下圖像特征：與回盲部相連的管狀回聲區(qū)（外徑>5mm，長(zhǎng)度>10mm），多見于急性化膿性闌尾殘株炎或者急性單純性闌尾殘株炎；回盲部闌尾殘端低回聲團(tuán)，多見于闌尾殘端周圍膿腫。急性單純性闌尾炎殘株病變多發(fā)生于黏膜與黏膜下層，闌尾殘端存在輕度腫脹現(xiàn)象，漿膜層有輕微炎性滲出性現(xiàn)象，闌尾腔內(nèi)積液較少或者無積液。急性化膿性闌尾殘株炎可導(dǎo)致全層受累，闌尾殘端有明顯腫脹顯像，漿膜層存在顯著充血現(xiàn)象，可見大量炎性滲出物，黏膜出血壞死及脫落現(xiàn)象，闌尾腔內(nèi)有大量積膿。急性闌尾殘株炎化膿壞疽穿孔時(shí)，大網(wǎng)膜包裹并出現(xiàn)黏連現(xiàn)象，闌尾殘端周圍有膿腫形成。臨床必須對(duì)闌尾殘株炎與其他病癥進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，如回盲部淋巴結(jié)、胃腸穿孔、腹腔妊娠、回盲部結(jié)核、闌尾殘端瘺、回盲部腫瘤以及盆腹腔膿腫等病癥進(jìn)行鑒別。同時(shí)還需要結(jié)合患者病史、臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷，首先通過低頻探頭掃查并定位闌尾區(qū)，若有可疑征象則應(yīng)用高頻探頭對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，以確保近場(chǎng)分辨率得到提高。

腹壁切口疝超聲影像圖主要表現(xiàn)為腹壁連續(xù)性中斷且腹腔內(nèi)容物可自中斷部位突入腹壁，二維超聲可使疝囊、疝環(huán)以及內(nèi)容物等得到清晰顯示，此外，大網(wǎng)膜、腸管、疝外被蓋等相關(guān)情況也可得到清晰顯示，結(jié)合彩色血流圖有助于臨床準(zhǔn)確判斷是否為嵌頓疝。

正常情況下，人體小腸舒張狀態(tài)時(shí)間內(nèi)徑為2.0~2.5cm，結(jié)腸內(nèi)徑為5cm 左右，若測(cè)量值超過上述值且患者伴有腸腔積氣或積液等現(xiàn)象則可初步診斷為腸梗阻。粘連性腸梗阻超聲檢查可見梗阻近段腸存在積液積氣、張力升高以及擴(kuò)張等現(xiàn)象，梗阻遠(yuǎn)段存在萎癟現(xiàn)象，擴(kuò)張與萎癟交界部位可見低回聲黏連帶。

此次研究中，急性闌尾炎術(shù)后患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為9.20%，其中，腸梗阻占26.67%，切口感染占26.67%，腹腔膿腫占20%，闌尾殘株炎占13.33%、腹壁切口疝占13.33%。臨床在進(jìn)行闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥診斷時(shí)必須充分了解各種并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制以及影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征等做出綜合性診斷，根據(jù)實(shí)際診斷結(jié)果判斷是否有必要實(shí)施超聲引導(dǎo)下穿刺治療。

綜上所述，彩色多普勒超聲在兒童急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥病情診斷中有著較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)榕R床判斷患兒病情與評(píng)價(jià)其預(yù)后提供指導(dǎo)，對(duì)于改善患兒病情及加快其病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后改善意義重大。臨床在實(shí)際診治過程中應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際病情決定是否需要聯(lián)合其他影像學(xué)檢查手段進(jìn)行病情判斷及療效評(píng)估，以最大限度地保證診治效果。本次研究由于存在研究時(shí)間較短、納入樣本量較少等局限性，因此研究?jī)r(jià)值受限，未來有必要實(shí)施大樣本研究以充分驗(yàn)證彩色多普勒超聲在闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。