劉斌 謝波 梁彥超 黃彭 劉雙柏 陳芳瑋

鉤端螺旋體病是一種由鉤端螺旋體的細(xì)菌感染引起的人畜共患疾病。鉤端螺旋體病每年有超過(guò)100萬(wàn)例病例，是全世界發(fā)病率和死亡率最高的人畜共患疾病[1]。盡管進(jìn)行了積極的治療和精心的護(hù)理，嚴(yán)重鉤端螺旋體病的死亡率超過(guò)10%[2]。鉤端螺旋體病的診斷依賴于血清學(xué)檢查，早期鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)是非特異性的。我們報(bào)告一例由黃疸出血型鉤端螺旋體引起的休克和嚴(yán)重呼吸衰竭的病例，經(jīng)氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗感染等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。最終，經(jīng)湖南省疾病預(yù)防控制中心應(yīng)用顯微凝集試驗(yàn)檢測(cè)，患者確診為黃疸出血型鉤端螺旋體病。

病例資料

患者女性，58歲，農(nóng)民，因咳嗽、咯血、呼吸困難10小時(shí)于2016年3月29日04:40入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，否認(rèn)疫水接觸史?；颊?0小時(shí)前出現(xiàn)咳嗽、咯血，伴有呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)量血壓偏低，呼吸困難進(jìn)行性加重，遂轉(zhuǎn)入我院急診科，動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.05，二氧化碳分壓 53mmHg，氧分壓 17mmHg，乳酸 7.8mmol/L。立即行經(jīng)口氣管插管，接機(jī)械通氣后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)體檢：體溫36.7℃，心率120次/分，呼吸33次/分，血壓74/47mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(去甲腎上腺素0.5μg·kg-1·min-1泵入)，血氧飽和度93%(接機(jī)械通氣，模式為SIMV-PC，F(xiàn)iO2：100%，PEEP：5cmH2O，f：15次/分，PC：13cmH2O)，皮膚鞏膜未見黃染，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音，心律齊，心音低，未聞及病理性雜音，肝脾未觸及腫大，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查(表1)：血常規(guī)示白細(xì)胞升高、血小板輕度下降，尿常規(guī)：尿潛血(+++)，肝功能：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，降鈣素原 5.19ng/mL，血沉 18 mm/h，C-反應(yīng)蛋白 11.9 mg/dL，B型腦鈉肽前體2172.38pg/mL。流感病毒A、B型、副流感病毒1、2、3型、呼吸道合胞病毒及腺病毒抗原均為陰性，流行性出血熱抗體檢測(cè)IgM、IgG均為陰性，血管炎抗體陰性，抗基膜抗體陰性，痰細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均為陰性。胸部X線顯示雙側(cè)彌漫性斑片狀、絮狀影(圖1)。入院后給予亞胺培南1g，靜脈滴注，1次/8 h，聯(lián)合萬(wàn)古霉素1g，靜脈滴注，1次/12h，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg，靜脈滴注，1次/12h，奧司他韋150mg，口服，2次/日，同時(shí)予以機(jī)械通氣、止血、升壓等支持治療。2016年3月29日下午(入院第1天)床旁支氣管鏡提示患者氣道內(nèi)咯血增多，并出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為37.7℃。4月1日患者咯血量減少，小劑量升壓藥維持下血壓在120/60mmHg左右，遂停用去甲腎上腺素，復(fù)查胸部X線示病灶較前吸收(圖2)。4月4日患者呼吸平穩(wěn)，呼吸機(jī)支持條件逐步下調(diào)(PC從18cmH2O下調(diào)至10cmH2O，PEEP從15cmH2O下調(diào)至6cmH2O)，予以拔除氣管插管，改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。4月5日停用亞胺培南、萬(wàn)古霉素，改用哌拉西林舒巴坦鈉2.5g，靜脈滴注，1次/8 h，甲潑尼龍琥珀酸鈉改為40mg，靜脈滴注，1次/日。4月6日胸部X線顯示病變進(jìn)展(圖3)，抗生素更改為頭孢哌酮舒巴坦3g，靜脈滴注，1次/8 h，加用丙種球蛋白10g，靜脈滴注，1次/日，共3天。同日下午患者發(fā)熱褪去，儲(chǔ)氧面罩吸氧(5L/min)條件下血氧飽和度為95%，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，予以停無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。4月13日胸部X線顯示雙肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)(圖4)，考慮到抗生素療程問(wèn)題，于4月16日改用哌拉西林舒巴坦2.5g，靜脈滴注，1次/8 h。患者病情兇險(xiǎn)、對(duì)抗菌藥物敏感率高，高度懷疑為鉤端螺旋體病，于2016年4月19日上報(bào)當(dāng)?shù)丶部刂行?，血清樣本送湖南省疾控中心，采用顯微鏡凝集實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果顯示黃疸出血群賴型抗體滴度為1 ∶3200，而其他14群14型抗體滴度均<1 ∶50。結(jié)果證實(shí)患者為黃疸出血群鉤端螺旋體病的診斷?；颊呋謴?fù)良好，無(wú)發(fā)熱、咯血及呼吸困難等癥狀，于2016年4月23日出院。出院后于6月、1年、3年及5年時(shí)進(jìn)行隨訪，患者無(wú)慢性咳嗽及呼吸困難等不適。

表1 患者住院期間的化驗(yàn)結(jié)果

圖1 入院時(shí)胸部X線示雙側(cè)彌漫性斑片狀、絮狀影 圖2 入院第4天復(fù)查胸部X線示肺部病變較前吸收 圖3 入院第9天胸部X線顯示肺部病變較前進(jìn)展 圖4 入院第16天胸部X線顯示雙肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)

討 論

鉤端螺旋體病是一種人畜共患疾病，是由鉤端螺旋體種類的細(xì)菌感染引起的。它可分為13個(gè)致病種，包含超過(guò) 300種血清型[3]。其中黃疸出血型是所有致病物種中最致命的一種鉤端螺旋體，大多數(shù)嚴(yán)重病例都由黃疸出血型鉤端螺旋體所致[2]。由于對(duì)這一疾病缺乏認(rèn)識(shí)以及相對(duì)難以獲得和不夠迅速的診斷，發(fā)病率被低估[4]。本文患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咯血、呼吸困難等，病情發(fā)展迅速，很快出現(xiàn)休克、嚴(yán)重呼吸衰竭，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示黃疸、貧血、血小板減低，患者對(duì)抗感染治療反應(yīng)良好。而病情兇險(xiǎn)，并且對(duì)抗菌藥物敏感率高的微生物中，高度懷疑鉤端螺旋體病。血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)了我們的推測(cè)，但并不是在患者起病的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的。

鉤端螺旋體病累及肺部時(shí)，主要表現(xiàn)為出血性肺炎。嚴(yán)重的病例，可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征和肺大出血。胸片上主要表現(xiàn)為彌漫性小混影，彌散或合并成更大范圍的實(shí)變[5]。影像表現(xiàn)非常類似病毒性肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核，以及其他引起肺出血的原因，如肺腎綜合征[6]，需要做鑒別診斷。我們?cè)摬±仄憩F(xiàn)為雙側(cè)彌漫性斑片狀影，容易誤診為重癥肺炎或成人呼吸窘迫綜合征?；颊呓?jīng)抗生素、機(jī)械通氣等治療，胸片顯示病灶吸收好轉(zhuǎn)，但4月6日(入院第9天)患者使用哌拉西林舒巴坦后胸片顯示病灶再次增多，我們懷疑發(fā)生了赫氏發(fā)應(yīng)，遂改用了頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，最終患者肺部病變吸收好轉(zhuǎn)。

鉤端螺旋體病的實(shí)驗(yàn)室診斷方式很多，包括直接觀察、特定培養(yǎng)基培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)及PCR技術(shù)等[7]。直接觀察只適用于樣本中含菌數(shù)量高的時(shí)候，而培養(yǎng)和PCR檢測(cè)能力也有限，大多數(shù)鉤端螺旋體病是通過(guò)血清學(xué)診斷的[8]。顯微凝集試驗(yàn)(MAT)是血清學(xué)檢測(cè)中一種，但其在超急性期標(biāo)本中不敏感。在泰國(guó)高流行人群中進(jìn)行的大型病例對(duì)照研究顯示，入院時(shí)采集的血液樣本中，PCR檢測(cè)比培養(yǎng)更敏感[9]，但使用顯微凝集試驗(yàn)(MAT)的血清學(xué)最終發(fā)現(xiàn)了更多的病例[10]。然而，二代測(cè)序最近已被應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病的診斷[11]，并且它可以直接鑒定出血清基因型，相信它會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

青霉素、頭孢菌素和多西環(huán)素是治療鉤端螺旋體病的常用藥物[12]，而阿奇霉素對(duì)許多病原體的廣泛活性、低平均抑菌濃度(MIC)和較少的不良事件，人們對(duì)其治療鉤體病的興趣越來(lái)越大[13]。本文病例先后使用了亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等抗生素。結(jié)果，患者治療反應(yīng)良好，治療效果令人滿意。而一項(xiàng)研究指出，當(dāng)選擇用抗生素治療鉤體病時(shí)，選擇青霉素、多西環(huán)素或頭孢菌素似乎并不影響死亡率和發(fā)燒持續(xù)時(shí)間，抗生素治療鉤端螺旋體病的好處仍不清楚，特別是對(duì)嚴(yán)重的病例[14]。這需要進(jìn)一步的臨床研究為我們治療鉤端螺旋體病提供更充足的證據(jù)。

鉤端螺旋體病的診斷有賴于血清學(xué)檢查，而早期鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)是非特異性的，大部分臨床醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)有限，特別是在病例不常見的地區(qū)。黃疸出血型鉤體病是一種非常兇險(xiǎn)的疾病。有研究表明患有嚴(yán)重肺出血性綜合征的鉤端螺旋體病患者死亡率高達(dá)74%[15]，而住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的患者有52%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。所以及時(shí)診斷、及時(shí)治療是降低死亡率的關(guān)鍵。本病例報(bào)告旨在提高對(duì)鉤端螺旋體病的認(rèn)識(shí)，以避免誤診和延誤治療。