哈氏止帶Ⅱ號方治療濕熱下注型BV臨床研究*

褚夢圓，吳林玲，閆穎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

細菌性陰道?。˙V）是育齡期婦女常見的陰道感染性疾病之一，多發(fā)生在性活躍期的婦女，在健康體檢婦女中約占11%，在婦科門診陰道炎癥患者中占36%～60%[1]。BV的發(fā)生會增加性傳播疾病、子宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病后遺癥等，當合并妊娠時易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等[2]。目前，臨床上常采用甲硝唑、替硝唑、克林霉素等抗生素治療，治愈率可達80%[1]，但3個月復(fù)發(fā)率可達30%～40%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達60%[3]。中醫(yī)學(xué)并無BV這一病名，根據(jù)其臨床特點歸為帶下病的范疇。哈氏婦科認為帶下病的病機以濕為主，其病位在肝、脾、腎三臟，尤與肝、脾關(guān)系密切，臨床以濕熱證多見。哈氏止帶Ⅱ號方是哈氏婦科治療濕熱下注型帶下病的常用方，臨床療效顯著。本研究擬通過觀察哈氏止帶Ⅱ號方治療濕熱下注型細菌性陰道病的臨床療效、陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量變化及陰道局部免疫情況，為哈氏止帶Ⅱ號方治療BV提供理論與科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診的濕熱下注型BV患者48例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各24例。治療組年齡26～44歲，平均（36.13±6.87）歲，病程＜1月者 9人，1～6月者 11人，＞6月者4人；對照組年齡 24～44歲，平均（32.92±6.59）歲，病程＜1月者14人，1～6月者8人，＞6月者2人，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 BV診斷標準 參照全國高等學(xué)校教材、衛(wèi)生部規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]和Nugent[5]革蘭染色評分標準：0～3分為正常；4～6分為BV中間型；≥7分為BV。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考《中醫(yī)婦科學(xué)》（第十版）[6]并結(jié)合本研究制定，辨證標準如下：主癥：1）帶下量多；2）色黃或呈膿性，氣味臭穢；3）外陰瘙癢或陰中灼熱。次癥：1）全身困重乏力；2）胸悶納呆；3）小腹作痛；4）口苦口膩；5）小便黃少；6）大便黏滯難解。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。具備三項主癥，次癥具備任意3項或以上者，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 1）符合BV西醫(yī)診斷標準者。2）符合濕熱下注型中醫(yī)辨證標準者。3）年齡在18～45歲，有性生活史的女性。4）患者知情同意并自愿參加。

1.4 排除標準 1）滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌、沙眼支原體、衣原體、淋球菌及需氧菌所致的陰道炎。2）由白塞氏征、糖尿病、外陰硬化性苔蘚所引起的外陰瘙癢、疼痛[7]。3）過去兩周內(nèi)接受過抗菌藥物的治療及陰道沖洗[8]。4）妊娠期、哺乳期、計劃妊娠的女性。5）對本試驗藥物已知成分過敏者。

1.5 研究方法 對照組給予替硝唑栓（江蘇遠恒藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20055248，規(guī)格：1 g/粒），用藥前洗凈雙手及外陰，使用一次性滅菌指套將替硝唑栓置于陰道后穹窿處，每次1粒，隔日1次，6粒為1個療程（經(jīng)期停藥）。治療組在對照組基礎(chǔ)上內(nèi)服哈氏止帶Ⅱ號方（藥物組成：蒼術(shù)10 g，黃柏 10 g，生薏苡仁 30 g，茯苓 15 g，虎杖 15 g，白芷10 g，蛇床子 20 g，蒲公英 15 g，椿白皮 15 g，苦參10 g），由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部代煎，每日1劑，早晚飯后溫服，連續(xù)服用14 d（經(jīng)期停藥）。治療期間禁性生活、陰道沖洗及口服抗生素。

1.6 觀測指標及評價標準

1.6.1 Nugent評分 觀測Nugent評分變化。治療后Nugent評分0～3分為痊愈；4～6分為有效；7～10分為無效[9]。BV臨床療效=（痊愈數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)×100%。于治療前及停藥后第5～7天進行觀測（如遇經(jīng)期，經(jīng)后檢測），對痊愈和有效的患者分別于治療結(jié)束后第1、2、3個月后進行隨訪。

1.6.2 陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量 在萊卡（Leica）熒光顯微鏡40倍鏡下觀察經(jīng)婦科快速熒光顯色試劑（天津匯愛生物科技有限公司）染色的陰道分泌物涂片，觀察不少于5個不連續(xù)視野下陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量，記錄并取平均值。當每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為1～9個時，為Ⅰ級；每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為10～99個時，為Ⅱ級每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為100個以上時，為Ⅲ級；每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為聚集成團或密集覆蓋陰道上皮細胞時，為Ⅳ級[10]（見圖1）。分別于治療前、停藥后第5～7天及第1次隨訪取樣（如遇經(jīng)期，經(jīng)后檢測）。

圖1 陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量分級

1.6.3 陰道內(nèi)白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度 采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，由天津易生源生物技術(shù)有限公司檢測治療前后陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度，于治療前及停藥后第5～7天進行觀測（如遇經(jīng)期，經(jīng)后檢測）。

1.6.4 安全性評價 患者治療期間若出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴格按照不良反應(yīng)記錄表填寫不良反應(yīng)發(fā)生的時間、癥狀以及程度，并說明處理情況及預(yù)后。

1.7 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。等級資料用秩和檢驗，計量資料采用（±s）表示，若滿足正態(tài)分布及方差齊性檢驗者使用t檢驗；若不滿足正態(tài)分布者用秩和檢驗或者卡方檢驗；兩組多時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BV臨床療效比較 治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 BV臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組Nugent評分比較 采用重復(fù)測量方差分析對Nugent評分進行比較，若有缺失，采用均數(shù)填補缺失值。對兩組在不同時間點Nugent評分進行組間比較，經(jīng)t檢驗分析結(jié)果，見表2，并結(jié)合兩組Nugent評分變化幅度，見圖2，說明兩組治療后及治療后第1、2、3月的Nugent評分均較治療前下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組下降趨勢較大；治療組在治療后第1、2、3月的Nugent評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）。

表2 兩組Nugent評分比較（±s） 分

表2 兩組Nugent評分比較（±s） 分

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，#P≤0.05。

治療后第3月對照組 2 4 7.9 5±0.4 1 2.1 6±1.6 4*4.1 1±1.6 0*5.2 1±2.1 5*6.0 0±2.1 9*治療組 2 4 8.1 8±0.8 0 1.7 7±1.6 3*2.2 3±2.8 1*#2.7 3±3.1 2*#3.9 0±3.4 6*#組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后第1月治療后第2月

圖2 兩組Nugent評分比較圖

2.3 陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量比較 對兩組患者治療前、治療后及治療后第1個月陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量進行組內(nèi)比較，若有缺失，采用眾數(shù)填補缺失值。治療后與治療后第1個月治療組陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量均較治療前增多，且治療組較對照組增多，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 陰道局部免疫情況比較 治療后兩組的陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量比較 例

表4 兩組陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度比較（±s）pg/mL

表4 兩組陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度比較（±s）pg/mL

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間點 I L-1 β I L-6 T N F-α對照組 2 4 治療前 8 1.6 3±2 6.5 2 2 1.7 3±6.9 7 3 3.0 1±1 1.1 3治療后 6 0.7 1±1 8.3 7* 1 5.4 4±7.6 0* 2 4.9 6± 8.3 3*治療組 2 4 治療前 8 1.5 1±3 7.6 4 2 2.7 0±9.9 1 3 3.4 3±1 3.0 1治療后 4 6.4 9±1 0.7 4*#1 0.7 3±4.6 1*#1 6.2 0± 4.0 8*#

2.5 安全性觀察 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

BV是以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生過氧化氫（H2O2）的乳桿菌減少或消失，而以兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道感染。BV的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)研究認為BV的發(fā)生與陰道菌群失衡、細菌的生物膜形成、陰道局部免疫功能的變化等有關(guān)[11-13]。臨床上治療多以硝基咪唑類、克林霉素等為主，但治療后復(fù)發(fā)率較高[1]。

中醫(yī)學(xué)認為：BV屬于“帶下病”的范疇。清代傅山提出“夫帶下俱是濕癥”的重要觀點，強調(diào)濕邪是帶下病的病因，后世醫(yī)家對此觀點多為推崇。哈氏婦科亦認為帶下病的病機以濕為主，其病位在肝、脾、腎3臟，尤與肝、脾關(guān)系密切，臨床以濕熱證多見。若素體脾虛，濕濁內(nèi)生，郁久化熱；或情志不暢，肝氣犯脾，脾虛濕盛，濕郁化熱；或感受濕熱之邪，以致濕熱流注，損及任帶，正如傅山云：“婦人憂思傷脾，又加怒氣傷肝，于是肝經(jīng)郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣，蘊于帶脈之間?！敝委熜杷脑\合參，辨證論治，總以清熱利濕為主。哈氏止帶Ⅱ號方中蒼術(shù)苦溫香燥，燥濕健脾，為方中君藥；黃柏苦寒，寒能清熱，苦能燥濕，清利下焦?jié)駸幔簧曹尤?、茯苓健脾滲濕，助脾運化，生薏苡仁微寒，協(xié)助黃柏清利濕熱；蛇床子辛苦性溫，燥濕祛風(fēng)，溫腎陽而氣化水濕，助脾胃運化；虎杖、蒲公英、椿白皮、苦參均能清熱利濕止帶，加強清熱利濕之效；白芷性味辛溫，芳香燥濕止帶，防止清熱之藥傷脾助濕而帶難止，諸藥合用具有清熱利濕，健脾止帶的效果。本研究發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，說明哈氏止帶Ⅱ號方可以治療濕熱下注型BV，療效明顯。

研究發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)乳桿菌在促進陰道內(nèi)穩(wěn)態(tài)和預(yù)防病原體定植方面發(fā)揮著重要作用[14]。目前對于陰道內(nèi)乳桿菌檢測方法較多，各有利弊。免疫熒光（IF）是一種通過結(jié)合標記有熒光團的特異性抗體的技術(shù)，可以檢測和定位各種細胞制劑的不同類型組織中的多種抗原，實現(xiàn)可視化任何給定組織或細胞類型。與免疫組織化學(xué)相比，采用多種顯微鏡技術(shù)，IF可以實現(xiàn)出色的靈敏度和信號放大[15]。本研究采用由天津匯愛生物科技有限公司提供的婦科快速熒光顯色試劑在萊卡（Leica）熒光顯微鏡40倍鏡觀測陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量。本研究通過觀察兩組治療前、治療后及治療后第1個月陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量，發(fā)現(xiàn)治療后與治療后第1個月治療組陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量均較治療前增多，且治療組較對照組增多，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明哈氏止帶Ⅱ號方治療BV可以增加陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量。有研究發(fā)現(xiàn)乳桿菌及其衍生物制劑作為替代或輔助治療BV可增加乳桿菌數(shù)量，改善陰道內(nèi)菌群失衡，有效降低復(fù)發(fā)率[16-17]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組治療后第1、2、3月的Nugent評分均較治療前下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療組下降趨勢較大，治療組在治療后第1、2、3月Nugent評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）。說明哈氏止帶Ⅱ號方治療BV能較大幅度降低Nugent評分，具有較好的療效，且能延緩BV的復(fù)發(fā)。

IL-1β是先天性免疫細胞產(chǎn)生的促炎性細胞因子，是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)，對于宿主反應(yīng)和對病原體的抵抗力至關(guān)重要[18]。IL-6具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，可作用多種靶細胞而參與炎癥反應(yīng)過程[19]。TNF-α是一種具有多種功能的促炎性細胞因子，包括嗜中性粒細胞和巨噬細胞的激活[20]。有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)在BV中，過度生長厭氧菌產(chǎn)生如多胺和能夠誘導(dǎo)促炎性細胞因子如IL-1β，IL-6等釋放。當陰道內(nèi)IL-1β水平增加，繼發(fā)性促炎細胞因子也應(yīng)隨著IL-1β水平的增加而增加，治療后則會下降[13]?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)黃柏[23]、生薏苡仁[24]、蛇床子[25]具有抑制IL-1β 釋放的作用；蒼術(shù)[26]、生薏苡仁[24]、虎杖[27]、蛇床子[25]具有抑制 IL-6 釋放的作用；蒼術(shù)[26]、黃柏[23]、生薏苡仁[24]、茯苓[28]、虎杖[27]、蛇床子[25]均具有抑制TNF-α釋放的作用。本研究亦發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明哈氏止帶Ⅱ號方治療BV能降低陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α 濃度，抑制促炎因子釋放，提高陰道局部免疫功能，從而增強抗BV致病菌能力，達到治療BV的效果。

綜上所述，哈氏止帶Ⅱ號方可以治療濕熱下注型BV，增加陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量、降低陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度和預(yù)防復(fù)發(fā)。