文/蔡海清

醫(yī)療服務市場由公立醫(yī)院絕對主導的現(xiàn)實背景下，醫(yī)保支付方式對于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的影響，客觀上會打上深深的時代烙印。

醫(yī)保部門作為代表參保人員向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務的第三方購買者，盡可能為參保人員購買高性價比的醫(yī)療服務是由其角色定位所決定的當然職責。為達成這一目標，醫(yī)保部門的一個重要手段就是通過匯聚參保人員的繳費形成醫(yī)保資金池，并利用由此所產(chǎn)生的強大的集團購買力作為談判工具，與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商明確醫(yī)療費用結(jié)算方式（又稱“支付方式”），從而實現(xiàn)對醫(yī)療服務的戰(zhàn)略性購買。在這一過程中，支付方式客觀上會影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為供給，所以才有“醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿”這么一說。

那么，醫(yī)保支付方式是如何影響醫(yī)療服務行為的呢？或者說，醫(yī)保支付方式調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的作用機理是什么？在公立醫(yī)療機構(gòu)主導醫(yī)療服務市場的現(xiàn)實背景下，對醫(yī)保支付方式的作用發(fā)揮有什么樣的影響？醫(yī)保部門又應當如何應對？本文試圖一探究竟。

醫(yī)療付費方式調(diào)節(jié)醫(yī)療行為的內(nèi)在機理

在疾病診治過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用以一種什么樣的方式進行結(jié)算，也即醫(yī)療費用的支付方式（或稱“醫(yī)療付費方式”），在不同時代、不同社會、不同國家各有不同，相應地，醫(yī)生提供醫(yī)療服務的方式也各不相同。

在前工業(yè)社會，由于人類對包括自身在內(nèi)的主客觀世界的認識程度有限，對許多疾病的發(fā)病原因和內(nèi)在機理了解不深、認識不足，醫(yī)學技術(shù)水平低下，治療手段不多，疾病治療的范圍有限、費用不高，醫(yī)療費用的支出風險較低。相應地，當時的生產(chǎn)力水平普遍低下，社會財富和家庭收入普遍不高，對醫(yī)療服務的有效需求普遍不足，客觀上也制約了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)難成規(guī)模。這一時期，疾病診治的主要方式是由醫(yī)生負責檢查、診斷和治療的全過程，提供“一對一作坊式”醫(yī)療服務。由于醫(yī)生與患者之間存在著嚴重的信息不對稱，在醫(yī)療費用的收取問題上醫(yī)生掌握著絕對的話語權(quán)，通常的情況是：對窮人少收費甚至不收費，對富人則是高收費。雖然說，為兩者所提供的醫(yī)療服務，在內(nèi)容和形式上會有所差別，但絲毫也不會影響到醫(yī)生由此獲得一系列贊譽，比如：稱醫(yī)生是醫(yī)者仁心，提供醫(yī)療服務是治病救人、懸壺濟世，如此等等，不一而足。當然，我們毫不懷疑醫(yī)生們的高尚品德和仁愛之心，但實事求是地說，實施差別定價的行為本身不失為是一種市場營銷策略：窮人低收費甚至免費，可以獲得良好的市場口碑，吸引更多的患者，從而有效占領(lǐng)并不斷拓展市場；而對富人收取高費用，則可以保證醫(yī)療服務供給的可持續(xù)，從而形成了事實上的、由醫(yī)生主導的醫(yī)療費用統(tǒng)籌調(diào)劑機制。

隨著人類對主客觀世界認識程度的不斷深入，科學技術(shù)水平不斷提高，家庭作坊式手工業(yè)被機器大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊伍和以分工協(xié)作為特征的企業(yè)工廠，人類開始步入工業(yè)化社會，與此同時，由于工廠的工作環(huán)境惡劣，流行性疾病和工傷事故頻發(fā)，人類的疾病風險也與日俱增。另一方面，則是工人的工資收入普遍較低，無力承擔日逐增多的大額醫(yī)療費用，于是許多地方的工人就自發(fā)組織起來開展互助救濟行動，通過籌集一部分資金，用于支付生病工友的醫(yī)療費用。但這種形式并不穩(wěn)定，覆蓋范圍小且風險抵御能力差。隨著產(chǎn)業(yè)工人數(shù)量的激增，一方面是為了維持勞動力的再生產(chǎn)，另一方面則是為了緩和日益緊張的勞資關(guān)系，客觀上迫切需要建立一種新型的、更加穩(wěn)固的醫(yī)療保障制度。

于是，不同的國家和地區(qū)、在不同的時期、根據(jù)各自不同的經(jīng)濟社會實際情況，陸續(xù)建立了模式各異的醫(yī)療保險制度。其制度模式大致可分為如下四種，分別是：國家醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式和儲蓄型醫(yī)療保險模式。

我國在改革開放前，醫(yī)療保障制度實行國家—單位保障模式。改革開放后，我國由計劃經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)換為市場經(jīng)濟體制，原制度所賴以存在的經(jīng)濟體制基礎(chǔ)已不存在，必須由新的醫(yī)療保障制度替代。新型醫(yī)療保障制度客觀上要求獨立于用人單位之外，并實行社會化管理，這是適應我國市場經(jīng)濟體制改革的發(fā)展需要。相應地，醫(yī)療保障責任也就從過去由國家和單位完全承擔轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢摇挝?、社會和個人分擔，從制度的可持續(xù)發(fā)展角度來講，也就要求制度具有公平與效率相統(tǒng)一、權(quán)利與義務相對等、互助與自助相結(jié)合的內(nèi)在特征和品質(zhì)。于是，我國參照德國的社會醫(yī)療保險制度模式，結(jié)合我國實際情況，全面建立起覆蓋全民、“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”的國家—社會醫(yī)療保障制度，并由醫(yī)保部門代表參保人員向醫(yī)療機構(gòu)按照雙方經(jīng)協(xié)商確定的醫(yī)保支付方式購買醫(yī)療服務。

醫(yī)保部門為了提高醫(yī)?；鹗褂眯堋閰⒈Ｈ藛T獲得高性價比的醫(yī)療服務以及保證醫(yī)保制度運行的可持續(xù)，往往會基于一定時期內(nèi)醫(yī)?；鸬氖杖肟傤~對醫(yī)?；鹬С鰧嵭锌傤~控制，確保醫(yī)?；鹗罩Т篌w平衡、制度運行可持續(xù)。同時，根據(jù)不同的醫(yī)療服務場景，明確不同的支付方式。比如：對診療明晰、臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病，采用按單一病種付費的方式；針對門診所提供的基本醫(yī)療服務標準比較接近，且同一類型的醫(yī)療機構(gòu)的門診技術(shù)服務水平相差不大的特點，往往在開展門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的地區(qū)實行按人頭付費的方式；對一些治療周期較長、每天的治療費用相對固定或波動不大的慢性病、精神病等?？漆t(yī)療費用，則實行按床日付費；等等。

盡管醫(yī)保支付方式多樣，但本質(zhì)上還是對定點醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務進行的一種醫(yī)保基金分配方式。目前，在各地的具體實踐中，基本上都是結(jié)合當?shù)貙嶋H，在醫(yī)?；鹂傤~控制的基礎(chǔ)上，實行不同支付方式的優(yōu)化組合，全面推行以按病種（包括DRGs、DIP）付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鹨詢r值為導向的戰(zhàn)略性購買醫(yī)療服務的作用和效能。

盡管醫(yī)保支付方式多樣，但本質(zhì)上還是對定點醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務進行的一種醫(yī)?；鸱峙浞绞健?/p>

站在定點醫(yī)療機構(gòu)的角度來說，正是因為認識到醫(yī)保支付方式的本質(zhì)是醫(yī)?；鸬姆峙浞绞?，各定點醫(yī)療機構(gòu)為爭取自身利益最大化。理性的選擇必然是，針對不同的支付方式，進行不同的醫(yī)療資源配置，并提供有針對性的醫(yī)療服務行為，以獲取更多的醫(yī)?；鸱蓊~。這就是醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑ɑ蚍Q“付費方式”）調(diào)整醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的內(nèi)在機理。

公立醫(yī)院主導醫(yī)療市場對醫(yī)保支付方式的影響

目前，我國的醫(yī)療服務市場有著如下兩個方面的顯著特征。

一是公立醫(yī)院在我國目前的醫(yī)療服務市場中占據(jù)著絕對的主導地位。根據(jù)《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年，（我國）公立醫(yī)院診療人次27.9億（占醫(yī)院總數(shù)的84.0%），民營醫(yī)院5.3億（占醫(yī)院總數(shù)的16.0%）；入院人數(shù)中，醫(yī)院18352萬人（占79.7%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)3707萬人（占16.1%），其他醫(yī)療機構(gòu)954萬人（占4.1%）。其中：公立醫(yī)院入院人數(shù)14835萬人（占醫(yī)院總數(shù)的80.8%），民營醫(yī)院3517萬人（占醫(yī)院總數(shù)的19.2%）。據(jù)此計算，公立醫(yī)院入院人數(shù)占全部醫(yī)院入院人數(shù)的64.4%。

二是公立醫(yī)院的行政色彩依然明顯。盡管2009年3月17日，中共中央、國務院就在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）中明確提出，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革堅持“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”，并要求“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”。

隨后，在一系列法規(guī)政策文件中，對深化公立醫(yī)院綜合改革、落實公立醫(yī)院獨立法人地位、建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面，均提出了不同程度的要求和規(guī)定。特別是2017年7月14日，國務院在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）中明確提出，“合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦監(jiān)督職責和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權(quán)限，實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離。各級行政主管部門要創(chuàng)新管理方式，從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理”，“公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進行自主分配……可以探索實行目標年薪制和協(xié)議薪酬”。

但從現(xiàn)實情況來看，按照上述政策所規(guī)劃的公立醫(yī)院改革的進展情況并不盡如人意。作為構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的三大要素——經(jīng)營自主權(quán)、用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)并沒有真正落實到位，醫(yī)院的經(jīng)營范圍、運行方式、管理模式都受到諸多限制，醫(yī)務人員難進難出的狀況依然如故，醫(yī)務人員的工資分配依然沿用事業(yè)單位工作人員薪酬管理辦法，公立醫(yī)院、特別是高等級公立醫(yī)院醫(yī)務人員的實際收入中高于工資收入的很大一部分都只能靠以打政策“擦邊球”的方式獲取，游走在法律法規(guī)政策的灰色地帶。面對公立醫(yī)院名義上的法人——公立醫(yī)院院長的“三大自主權(quán)”缺失情境，朱恒鵬坦言，“公立醫(yī)院院長沒有這些權(quán)力，也不能賦予他們這些權(quán)力。這就使得院長即便有能力、有動力進行精細化管理，也沒有權(quán)力這樣做。直到今天，公立醫(yī)院也沒有能夠?qū)崿F(xiàn)‘管辦分開、政事分開’，治理結(jié)構(gòu)還是行政主導型的，院長的選拔與任命還是行政方式”，公立醫(yī)院的行政化特質(zhì)十分明顯。

當前，在我國醫(yī)療服務市場由公立醫(yī)院絕對主導的現(xiàn)實背景下，醫(yī)保支付方式對于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的影響，客觀上會打上深深的時代烙印，從而有著鮮明的中國特色。這體現(xiàn)在公立醫(yī)院及其醫(yī)生身上，各有著不同的特點。

首先，公立醫(yī)院對醫(yī)保支付方式的主觀重視程度要遠高于醫(yī)保管理協(xié)議。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上的壟斷地位決定了醫(yī)保定點機構(gòu)服務管理協(xié)議對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務行為約束力明顯不足，醫(yī)保部門不可能以取消定點的方式對其違法違規(guī)違約行為進行處罰，而只能代之以扣款和罰款的形式。但單純的扣款和罰款，不足以讓違法違規(guī)違約的公立醫(yī)院傷筋動骨，甚至難以傷其皮毛。而在全民醫(yī)保的現(xiàn)實背景下，醫(yī)保基金的分配份額在公立醫(yī)院的收入占比中越來越高，而醫(yī)保部門在通過醫(yī)保支付方式進行醫(yī)療服務購買的同時，以一種事前約定的形式?jīng)Q定著醫(yī)?；鸬姆峙浞蓊~。所以，在主觀認識上，公立醫(yī)院對醫(yī)保支付方式的重視程度普遍要遠高于醫(yī)保協(xié)議。

其次，公立醫(yī)院對醫(yī)保支付方式反應的行為表現(xiàn)更多停留在技術(shù)應對層面上。目前，醫(yī)保部門正在著力推行在總額預算基礎(chǔ)上的、以按病種付費為主的、多元復合式醫(yī)保支付方式改革，目的是通過醫(yī)保支付方式的指引，助推醫(yī)院進行精細化管理，降低醫(yī)療服務成本，實現(xiàn)價值醫(yī)療，從而提升醫(yī)院管理服務品質(zhì)。但是由于目前公立醫(yī)院的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制改革尚未破題，正如朱恒鵬所言，院長沒有實現(xiàn)專業(yè)化和職業(yè)化的能力，缺乏精細化管理的知識和經(jīng)驗，不知道如何在整個醫(yī)院層面實施精細化管理。同時，由于激勵約束機制扭曲，公立醫(yī)院院長的最優(yōu)選擇是個人管理負擔最小化。所以，在現(xiàn)實中應對醫(yī)保支付方式的行為表現(xiàn)，更多停留在技術(shù)層面上。最突出的表現(xiàn)就是，將按照醫(yī)保支付方式所確定的醫(yī)療費用控制指標簡單地分解為醫(yī)務人員對每個參保患者的待遇控制指標，如：將按病種付費演變成對醫(yī)生治療某一病種的限額指標，將醫(yī)保門診慢特病的年度人均限額標準等同于慢病患者的個人待遇標準，將總額控制層層分解為科室甚至醫(yī)生個人控制指標，等等，使得醫(yī)保支付方式的管控作用在實際執(zhí)行中受到羈絆，調(diào)節(jié)和引導功能不斷衰減。

首先，心理上對打包式醫(yī)保支付方式表現(xiàn)為排斥。醫(yī)生作為醫(yī)療服務的具體提供者和主導者，在對患者疾病的醫(yī)療信息占有方面擁有著絕對的話語權(quán)，處于不容置疑的壟斷地位。因此，對醫(yī)生群體而言，根據(jù)不同患者的個體差異、由他們自主選擇包括處方用藥在內(nèi)的不同的診療方式，被認為是作為醫(yī)生這一職業(yè)的天然權(quán)力。而實行打包式醫(yī)保支付方式，在他們看來是對其醫(yī)療行為的限制和約束、甚至是管控，特別是公立醫(yī)院將醫(yī)保指標層層分解的簡單粗暴的管理方式更加深化了他們對此的印象。因此，他們對打包式醫(yī)保支付方式在心理上是排斥的，最起碼是不認可。

其次，根據(jù)醫(yī)保支付方式主動調(diào)整醫(yī)療行為的動力不足。從目前的情況來看，公立醫(yī)院醫(yī)務人員的事業(yè)單位工作人員身份，決定了他們與醫(yī)院之間的關(guān)系不僅僅只是單純的勞動契約關(guān)系，還多了一層行政隸屬甚至是依附關(guān)系，執(zhí)行的是事業(yè)工作人員薪酬分配制度。

雖然說，與民營醫(yī)院相比，在能力提升、職級晉升、事業(yè)發(fā)展等方面，公立醫(yī)院可以為他們提供更多的機會，但是，在政府規(guī)定的工資收入方面，由于執(zhí)行的是統(tǒng)一的事業(yè)單位工作人員薪酬制度，與個人的實際貢獻和技術(shù)水平并沒有太多的直接關(guān)聯(lián)。因此，光從工資單上的收入（而不是實際收入）來看，許多醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值實際上被低估了。過去，由于允許藥品和醫(yī)用耗材等價格在采購價基礎(chǔ)上進行加層（這是政策允許的明扣），為了實現(xiàn)醫(yī)院收益的最大化，醫(yī)院的最佳策略自然是使用高值藥品和耗材以獲取盡可能多的加價收益。與此同時，由于醫(yī)生也可能從中獲得由醫(yī)藥代表給予的使用藥品和醫(yī)用耗材的回扣，從而保證了醫(yī)生的行為目標與醫(yī)院的價值追求是相一致的，也就是說兩者形成了一種正向激勵。正因為如此，在過去相當長的一段時間里，醫(yī)院方面，以藥（耗材）養(yǎng)醫(yī)、過度檢查、過度醫(yī)療的現(xiàn)象十分普遍；而醫(yī)生方面，則是收受紅包、接受回扣的情況大行其道、屢見不鮮、見怪不怪。

而實行打包式醫(yī)保支付方式，特別是在實行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購以后，藥品和醫(yī)用耗材的使用不再是醫(yī)院的利潤點，而是成了成本項。醫(yī)院的最優(yōu)策略選擇顯然是在保證基本的醫(yī)療服務質(zhì)量前提下，努力壓縮成本，以提高利潤。也即是在客觀上要求進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低藥品和醫(yī)用耗材的虛高價格，從而提升醫(yī)療服務的性價比，實現(xiàn)價值醫(yī)療。說到底，就是要擠壓醫(yī)務人員獲取不當收入的謀利空間。但在集中帶量采購的藥品和耗材還只是其中一小部分的情況下，醫(yī)生依然可以通過收受暗扣的形式獲取工資外收入（在國家不斷加大打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢下，可能情況會有所收斂。一旦放松，很難說不會故態(tài)復萌甚至變本加厲），醫(yī)生的行為表現(xiàn)與醫(yī)院的目標追求顯然是不一致的，醫(yī)生的最優(yōu)選擇還是通過多用藥（耗材）和多檢查，來獲取盡可能多的個人收益。在目前公立醫(yī)院薪酬制度改革和醫(yī)療服務價格改革并沒有完全到位并真正取得成效的情況下，公立醫(yī)院的醫(yī)生主動根據(jù)醫(yī)保支付方式調(diào)整醫(yī)療服務行為的動力明顯不足，更多的是與醫(yī)保部門進行行為博弈，玩“貓抓老鼠”的游戲。

發(fā)揮醫(yī)保支付方式引導作用的實施策略

在現(xiàn)階段，醫(yī)保支付方式要真正發(fā)揮其調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的功能作用，離不開相關(guān)配套政策的支持和配合。具體來說：

一是實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作的常態(tài)化、制度化和規(guī)范化。不斷擴大集中帶量采購范圍，努力實現(xiàn)“應采盡采”，讓更多的藥品和醫(yī)用耗材回歸到合理的市場價格區(qū)間上來，讓藥品和醫(yī)用耗材只是構(gòu)成醫(yī)療服務的成本因素，而不是其利潤來源。

二是持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。基于公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上占據(jù)著絕對主導地位的客觀現(xiàn)實，為了有效規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療服務行為，醫(yī)保部門除了根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，對公立醫(yī)院違法違規(guī)違約醫(yī)療行為，施以協(xié)議扣款和行政罰款的懲罰性措施、并形成威懾外，還可以根據(jù)國務院在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中“將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員”的規(guī)定，對違規(guī)醫(yī)生采取如下舉措，即：根據(jù)醫(yī)生的違規(guī)性質(zhì)和造成后果的嚴重程度，限制或取消其醫(yī)保醫(yī)生資格，也就是讓違規(guī)醫(yī)生在一段時間里，甚至是永遠不再擁有醫(yī)保處方權(quán)或者其醫(yī)療行為不再納入醫(yī)保報銷范圍。

三是全面啟動公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格改革。進一步理順公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療價格構(gòu)成關(guān)系，規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格項目管理，同時做好與醫(yī)保支付政策的協(xié)同，從而讓公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務價格真正適配醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值，或者說能夠體現(xiàn)醫(yī)療服務中所內(nèi)含的醫(yī)療技術(shù)含量。

四是深化公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度改革。在全面落實公立醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部分配自主權(quán)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際，建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度，統(tǒng)籌兼顧勞動、知識、技術(shù)、管理等要素貢獻，實現(xiàn)醫(yī)務人員的工資收入與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻相聯(lián)系，并與工作量、服務質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等相掛鉤，讓醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值和實際貢獻在收入分配中得到具體體現(xiàn)，從而充分調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性和主動性，讓醫(yī)務人員的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付方式的目標指向同頻共振，相向而行。