陳秋蘭，付立平，宋 曉，姜秀霞，肖以磊，范書山

(聊城市腦科醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 院前急救急診科； 3. 神經外科，山東 聊城 252000)

腦卒中(俗稱“中風”)是一種危害較大的急性腦血管疾病，是世界主要疾病死亡原因[1]，也成為我國第一大疾病死亡原因[2]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由血栓或栓塞性腦動脈阻塞引起的最常見卒中類型，約占腦卒中的85%[3]。AIS因具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率，嚴重影響患者身心健康，已成為全球重點關注的公共衛(wèi)生問題，同時也給患者家庭及整個社會帶來沉重的經濟負擔[4]。AIS好發(fā)于老年人群，多伴意識障礙，中樞神經功能嚴重受損，超過50%的偏癱或四肢癱瘓的AIS患者會伴隨不同程度的吞咽障礙，此時口咽部的分泌物及消化道反流物極易進入氣道，引起嗆咳、誤吸，嚴重者會突然窒息甚至死亡[5]。AIS患者發(fā)生誤吸后易引起炎性刺激，加之住院期間臥床時間長，氣道管理不完善，條件致病菌在肺長期定植，易導致墜積性肺炎的發(fā)生，進一步延長住院時間，增加治療難度和醫(yī)療費用。因此，準確篩查和評估AIS患者的吞咽功能和誤吸風險，對降低墜積性肺炎發(fā)生率尤為重要。目前，對于AIS的研究多著重于通過院前院內一體化急救護理模式縮短病情評估及入院后溶栓等待時間，有效提高溶栓治療率[6]。但通過院前院內一體化急救護理模式降低患者誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率的研究較少，通常是在患者入院后開始護理干預，而忽略了院前的早期觀察和誤吸管理。本研究將誤吸管理前移，運用院前院內一體化管理模式對AIS患者從院前即開始干預，通過全程健康指導，一系列氣道管理及院前院內高效銜接，從而降低誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率，分析干預前后患者誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率等指標的變化，以期為臨床應用提供科學依據，使誤吸及墜積性肺炎發(fā)生風險降至最低。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月—2021年10月某院收治的108例AIS患者作為研究對象，根據干預時間、管理模式不同，將2020年3—12月接受院內常規(guī)護理操作的55例AIS患者列為對照組，2021年1—10月接受院前院內一體化管理的53例AIS患者列為干預組。納入標準：(1)符合AIS診斷標準且經顱腦CT或MRI等影像學檢查確診為AIS的患者[7]；(2)無溶栓禁忌證，生命體征平穩(wěn)；(3)病例資料完整；(4)癥狀出現(xiàn)<6 h；(5)行駛距離在醫(yī)院半徑1 h車程內；(6)患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并重大腦疾病，精神障礙患者；(2)既往有支氣管疾病及肺炎病史者；(3)顱腦出血性疾病及外傷性腦血管病的患者。

1.2 診斷標準 誤吸診斷標準[8]：(1)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、憋喘、口唇紫紺、劇烈咳嗽、呼吸急促、呼吸道分泌物增多；(2)鼻飼患者吸出呼吸道分泌物疑似胃內容物，血糖儀測定分泌物血糖值>11.1 mmol/L；(3)洼田飲水試驗時出現(xiàn)嗆咳，且血氧飽和度下降20%以上；(4)支氣管分泌物中直接檢測胃蛋白酶呈陽性。墜積性肺炎診斷標準參照《內科學》[9]制定：(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，以痰液黏稠、咳痰不利而致嗆咳為典型特征；(2)實驗室檢查血白細胞增多，中性粒細胞百分比升高，痰培養(yǎng)呈陽性；(3)雙肺干、濕啰音，肺部CT檢查單側或雙肺下部有不規(guī)則小片狀密度增高影，邊緣模糊且密度不均。

1.3 資料收集 通過電子信息系統(tǒng)病歷資料及查找紙質版記錄資料，收集研究數(shù)據，包括患者基礎指標與診斷結果，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[10]，以及患者滿意度調查結果、醫(yī)務人員考核成績、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。

1.4 處理措施

1.4.1 對照組 采用院內常規(guī)護理方法，患者住院后完成誤吸評估、病情觀察、體位管理、常規(guī)霧化吸入、翻身拍背、分泌物吸引、飲食護理及健康宣教等。

1.4.2 干預組 在對照組基礎上加以完善，運用院前院內一體化管理模式進行早期干預。引用PDCA質量管理工具，查找出AIS患者發(fā)生誤吸的主要原因有：(1)未提前對患者及家屬進行及時有效的指導與護理干預；(2)醫(yī)生重視不夠；(3)健康宣教不到位，患者及其家屬對誤吸等相關知識及其危害性了解程度不夠；(4)院前管理流程不完善；(5)患者轉運過程中體位擺放不正確，預防誤吸經驗不足；(6)患者本身呼吸功能不佳；(7)缺乏專業(yè)知識培訓；(8)管理小組督導不及時等。

針對AIS患者發(fā)生誤吸的主要原因制定干預策略，具體為：(1)成立感染防控管理小組。在腦卒中救治小組基礎上成立腦卒中感染防控管理小組，制定并完善多項感染管理制度，設計人員專業(yè)培訓方案與考核計劃，通過線上及線下等多種模式，對救治腦卒中的醫(yī)生和護士開展氣道管理及感染防控知識培訓，并進行全員考核，定期舉行手衛(wèi)生、現(xiàn)場知識競賽等活動，不斷加強知識儲備，提高感染防控意識及預防控制能力，并通過信息化督導軟件等方式進行現(xiàn)場實時監(jiān)督反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷規(guī)范氣道管理及清潔消毒等工作，促進醫(yī)院感染防控工作的質量改進。(2)院前接診。a.接到120調度中心派單。電話指導使患者取正確臥位，避免嗆咳、誤吸。b.院前救治小組成員迅速響應，快速前往現(xiàn)場，途中與患者或家屬保持電話聯(lián)系，持續(xù)關注患者病情進展情況，有無發(fā)熱、昏迷、吞咽障礙及呼吸道癥狀等。c.到達現(xiàn)場。指導、做好患者及家屬的防護，做好流行病學調查，測量體溫，查看患者及家屬健康碼，醫(yī)生對患者快速進行肌力評估，根據院前吞咽功能評估表對其進行誤吸評估。d.開啟移動卒中單元(mobile stroke unit，MSU)救治模式。小組成員協(xié)助患者上車，影像技師開啟CT檢查，判讀檢查結果，醫(yī)生向家屬告知患者病情并取得溶栓治療知情同意，CT車內無菌操作前嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，護士密切關注患者生命體征，對患者進行溶栓前準備，建立靜脈通道，采集血標本化驗，進行心電圖檢查，以及心電監(jiān)護、血糖監(jiān)測、血壓測量等，必要時給予低流量吸氧等急救處置。(3)返院途中。a.嚴格氣道管理，避免誤吸。若患者有誤吸傾向或出現(xiàn)惡心、嘔吐等現(xiàn)象，護士做好標準預防，使患者處于合理體位，積極采取翻身叩背，分泌物吸引，密切關注患者有無舌后墜、吞咽障礙，有無喉部痰鳴音、肺部啰音，必要時建立人工氣道，高流量給氧，實施口咽通氣管吸痰，操作完畢實施手衛(wèi)生。癥狀穩(wěn)定后抬高患者床頭保持30～45°，保持呼吸道通暢，全程持續(xù)關注患者誤吸情況，遵醫(yī)囑對癥處理誤吸、顱內壓增高、血糖及血壓異常、體溫異常、癲癇等突發(fā)事件。b.向醫(yī)院傳輸患者信息。應用MSU信息系統(tǒng)將時間節(jié)點及救治病程進行全面記錄，并通過網絡系統(tǒng)、車載攝像頭，GPS定位系統(tǒng)等將患者生命體征信息、CT圖像、誤吸及呼吸道情況，車內信息、車輛位置實時傳送回醫(yī)院，實現(xiàn)遠程會診，并讓醫(yī)院內醫(yī)護人員做好接診準備。c.向患者及家屬介紹腦卒中與誤吸等相關知識。(4)院內管理。a.啟動綠色通道?？焖俳唤樱俅未_定患者病史，影像學檢查判斷動脈閉塞及肺部情況，需血管內治療患者進行動脈溶栓和取栓，隨后將患者安置在卒中病房或重癥監(jiān)護病房，耐心叮囑家屬預防誤吸的注意事項。b.醫(yī)護康聯(lián)合管理。提高治療性抗菌藥物使用前標本送檢率，醫(yī)生根據患者臨床表現(xiàn)及藥敏結果合理、規(guī)范應用抗菌藥物，復查肺部CT；藥劑師對抗菌藥物進行監(jiān)督檢查，避免藥物濫用；康復技師24 h內完成患者吞咽功能評估，制定康復訓練計劃并落實；護士運用床旁B超機每4～6 h為患者評估1次胃殘余量；囊上吸引，隨時監(jiān)測氣囊壓力，持續(xù)氣道濕化，應用固定支架固定冷凝杯防止倒流；排痰機輔助排痰后給予翻身叩背；吸痰時做好標準防護；抬高床頭，患者呈側臥位；做好口腔護理，保持口腔清潔。c.清潔消毒管理。對MSU及病房環(huán)境、物體表面定時清潔與消毒，地巾集中熱力消毒處理，熒光標記法進行衛(wèi)生學監(jiān)測。d.跟蹤隨訪?；颊咧委煶鲈汉螅ㄟ^電話隨訪或家訪等形式指導患者規(guī)范用藥，居家康復，多方式普及疾病與感染防控的健康知識，使患者長期受益。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、既往史、NIHSS評分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組AIS患者一般資料比較

2.2 誤吸及墜積性肺炎發(fā)生情況 干預組AIS患者誤吸與墜積性肺炎發(fā)生率、平均住院時間均低于對照組(均P<0.05)。見表2。干預組患者滿意度高于對照組(96.23% VS 81.82%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.135，P=0.042)。

表2 兩組患者誤吸、墜積性肺炎發(fā)生情況及平均住院時間比較

2.3 醫(yī)生和護士知識考核得分及手衛(wèi)生依從情況 干預組醫(yī)生和護士醫(yī)院感染防控及氣道管理知識考核得分、手衛(wèi)生依從率均高于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組醫(yī)護人員相關知識考核得分和手衛(wèi)生依從情況

3 討論

墜積性肺炎為腦卒中患者常見的并發(fā)癥，不僅加重患者病情，影響治療效果，同時延長住院時間，增加醫(yī)療成本，是導致腦卒中患者死亡的首要原因。院前急救中的醫(yī)院感染防控是我國當前醫(yī)療救護中較為薄弱的環(huán)節(jié)，做好院前呼吸道管理是減少呼吸道感染發(fā)生的關鍵。隨著臨床護理的逐漸發(fā)展以及醫(yī)學模式的不斷轉變，一種以患者為中心的全面、優(yōu)質的院前院內一體化急救護理模式應運而生，是一種將院前急救環(huán)節(jié)進行規(guī)范化管理，并通過信息化等方式將院前急救同院內救治緊密銜接的十分高效的救治模式，能將患者救治時間線前移，提高搶救效率，改善患者預后，已在臨床護理中廣泛應用，且取得了理想的效果，深受眾多醫(yī)護人員、患者及其家屬的青睞。李芹仙[11]通過院前院內一體化急救護理提升了AIS患者的急救時效，并發(fā)癥發(fā)生率由17.50%降至2.33%，陳爽[6]研究表明，通過院前院內一體化急救護理，使AIS患者的治療總有效率由71.11%提升至95.35%，日常生活能力評分由(80.33±8.25)分提高至(86.78±6.93)分。目前，通過院前院內一體化管理模式降低患者誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率的研究較少，通常是對住院患者或已出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥進行護理干預，如采取集束化護理模式減少腦卒中患者誤吸發(fā)生[12]，對住院患者進行吞咽障礙篩查，改進食管喂養(yǎng)方式等降低患者墜積性肺炎發(fā)生率[13-14]，雖然取得了一定成效，但忽略了院前的早期觀察和呼吸道管理。

本研究干預組應用院前院內一體化管理模式，成立腦卒中感染防控管理小組，通過不斷完善各項感染管理制度，使各級人員職責更加明確，工作質量標準更加規(guī)范化；制定培訓計劃并定期進行培訓考核，理論與實踐相互融合，不斷提高醫(yī)務人員無菌操作、消毒隔離、手衛(wèi)生等意識；通過舉行手衛(wèi)生、醫(yī)院感染技能競賽等活動，消除懈怠心理，通過以賽促學的方式，激發(fā)醫(yī)務人員學習和鞏固感染防控知識的積極性和主動性。本研究結果顯示，醫(yī)院感染防控知識考核得分由干預前的(87.39±3.55)分提高至干預后的(97.74±2.07)分，氣道管理知識考核得分由(87.86±3.43)分提升至(97.95±1.96)分，手衛(wèi)生依從率由63.75%提升至82.91%。不斷更新管理手段，通過信息化督導軟件等方式進行現(xiàn)場實時監(jiān)督反饋，各流程嚴格把關，及時發(fā)現(xiàn)問題，快速整改解決，為筑牢醫(yī)院感染安全屏障奠定了堅實基礎。120第一時間接到急救電話，初步了解患者病情后，對患者家屬給予電話指導，及時從源頭減少誤吸的發(fā)生，途中通過持續(xù)的電話溝通，可及時了解患者病情進展情況、呼吸道相關癥狀，制定初步救治計劃，指導家屬采取合理防治措施，減少路途延誤時間，同時還能消除患者及家屬的恐慌心理，提高患者及家屬的疾病認知程度和感染預防意識，激發(fā)患者及家屬的主觀能動性及配合度，建立良好且穩(wěn)定的醫(yī)護患關系[15]。本結果顯示，患者滿意度由干預前的81.82%提高至96.23%。到達現(xiàn)場后，根據制定的院前吞咽功能評估表對患者進行誤吸評估，可進一步判斷患者是否存在吞咽障礙、誤吸風險，及時采取預防控制措施。通常AIS患者院前救治時間的延誤主要是因為不能進行頭部CT掃描，從而錯過“黃金救治時間”[16]，導致腦組織損傷嚴重，進一步加重吞咽障礙等并發(fā)癥，增加誤吸風險。MSU是以救護車為載體，車內配備移動式CT、相關檢驗設備及5G信息化傳輸系統(tǒng)，將CT檢查、診斷與溶栓治療有機結合的一種新的規(guī)范診療模式，將溶栓治療從院內移到院前，從而縮短患者入院檢查等待時間，使整體救治時間線前移，同時將患者誤吸及呼吸道情況實時傳送至院內，提升院前院內醫(yī)務人員配合度，提高患者救治質量，減少并發(fā)癥[17]。

返院途中對患者進行一系列的氣道護理干預，使患者頭部抬高30～45°，處于口低咽高的狀態(tài)，可防止出現(xiàn)舌后墜及胃內容物反流，有效預防氣道阻塞與誤吸[18]，翻身拍背可達到促進排痰的效果[19]，另外通過分泌物吸引可將口腔及氣道內反流的胃內容物及時清除，保持氣道通暢[20]，減少誤吸發(fā)生。院前急救中通常選擇口咽通氣管進行吸痰，改善呼吸，適用于咽喉部肌群松弛與舌后墜導致的吞咽障礙及呼吸道梗阻患者。相比氣管插管，更加簡便，易操作，另外還可減輕口腔及氣道黏膜損傷，防止感染[21]。入院后，繼續(xù)對患者進行氣道管理和康復訓練，因AIS患者以老年人居多，機體纖毛運動功能降低，咳嗽困難，同時存在吞咽障礙，呼吸道分泌物極易流到肺，通過口咽和肺功能鍛煉能增強吞咽功能和肺功能，減少誤吸和墜積性肺炎的發(fā)生[22]。保持患者口腔清潔是預防誤吸和墜積性肺炎發(fā)生的關鍵[23]。另外，排痰儀可使臥床患者排痰量明顯增加，改善肺部炎癥，輔助治療或預防墜積性肺炎效果明顯[24]。本研究結果顯示，患者誤吸發(fā)生率由干預前的25.45%降至9.43%，墜積性肺炎發(fā)生率由14.55%降至3.77%，同時平均住院時間由(13.69±6.84)d縮短至(10.79±5.35)d。劉國榮等[25]研究表明，運用院前院內一體化護理模式能使老年AIS患者明顯受益，使誤吸發(fā)生率從20.93%降至4.65%，改善患者神經功能，減少并發(fā)癥，極大提高患者日常生活能力。

綜上所述，對AIS患者采用院前院內一體化管理模式，有效預防了誤吸及墜積性肺炎的發(fā)生。通過踐行醫(yī)院感染標準，增強醫(yī)務人員感染防控意識，規(guī)范各項流程，形成更為嚴謹?shù)墓ぷ鞣绞?，?yōu)化醫(yī)護患溝通模式，極大提高健康宣教的層次，促進救治及防控工作的順利開展，提升醫(yī)院感染防控效果和水平，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。