彩色多普勒超聲在面頸部魚刺遷移中的應(yīng)用價值探討

呂明順，張自紅

（舟山醫(yī)院超聲科，浙江 舟山 316000）

口腔、咽部、食管魚刺異物是舟山海島地區(qū)耳鼻喉急診外科的常見病，但魚刺引發(fā)的并發(fā)癥較少，不足1%[1]。魚刺卡頓早期，醫(yī)生可以借助纖維喉鏡直接將其取出，卡頓晚期的魚刺若已遷移出上消化道外則很難借助纖維喉鏡發(fā)現(xiàn)，而彩色多普勒超聲能對遷移至上消化道外的面頸部疼痛部位進行實時、可重復(fù)、無輻射的檢查，可以精準定位面頸部的魚刺，并輔助引導(dǎo)外科醫(yī)生進行手術(shù)。

1 資料和方法

1.1 資料

收集2010年1月—2020年4月經(jīng)我院外科手術(shù)證實面頸部異物為魚刺的57例病例，其中男性40例，女性17例，年齡5～84歲，中位年齡57歲，均有誤吞魚刺病史，病程4天～3個月，均先有咽喉部不適，后出現(xiàn)面頸部疼痛不適。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器的選擇及調(diào)試 儀器主要選用超聲診斷儀器（型號：EPIQ5；飛利浦公司，美國），探頭頻率為5～12 MHz，根據(jù)疼痛部位腫塊的大小調(diào)節(jié)深度、增益、聚焦，根據(jù)血流量調(diào)節(jié)彩色增益，根據(jù)血流速度調(diào)節(jié)速度標尺、濾波。

1.2.2 超聲檢查方法 用頻率為5～12 MHz的探頭在二維時對患者疼痛不適的部位及周圍進行橫縱切面掃查，由淺入深仔細觀察疼痛不適部位，觀察病變部位的大小、邊界、形狀、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無細條型強回聲、周邊軟組織有無腫脹、與周邊重要器官及血管的關(guān)系等，然后切換至彩色多普勒超聲，觀察病變部位內(nèi)部、周邊血流情況及血管的關(guān)系。

1.2.3 分組 按照不同年齡段將患者分為3組，分別為＜40歲組、40～80歲組及＞80歲組，比較3組年齡段不同部位魚刺遷移的構(gòu)成比。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，運用Pearson相關(guān)分析法評價魚刺所致面頸部團塊與魚刺長度、魚刺卡頓時間之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡構(gòu)成比的差異

如圖1所示，男性發(fā)生面頸部魚刺遷移的比例為73%，明顯高于女性（27%）；40～80歲組發(fā)生的比例為84%，明顯高于其他2組（＜40歲為12%，＞80歲為4%）。

圖1 不同性別、年齡組面頸部魚刺遷移構(gòu)成比的差異Figure 1 The difference of constituent ratio of fish bone migration in the face and neck region among different composition of gender and ages

2.2 魚刺遷移部位構(gòu)成比的差異

如圖2所示，＜40歲年齡組中，魚刺遷移至頸部的比例較高；40～80歲組中，魚刺遷移至頜下、頦下的比例較高；＞80歲組中，魚刺遷移至頜下的比例較高。

圖2 不同年齡組魚刺遷移至面頸部不同部位構(gòu)成比的差異Figure 2 The difference of the constituent ratio of fish bones migrating to different parts of the face and neck in different age groups

2.3 超聲聲像團塊最大直徑與魚刺長度、卡頓時間的相關(guān)性

團塊的最大直徑與魚刺的長度存在正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.574，P＜0.001；團塊最大直徑與魚刺卡頓時間存在正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.861，P＜0.001。團塊最大直徑與魚刺的長度、魚刺卡頓時間的關(guān)系圖見圖3。

圖3 團塊最大直徑與魚刺長度、魚刺卡頓時間的相關(guān)性Figure 3 Correlation between the maximum diameter of lump and the length of fishbone and the lock time

2.4 超聲診斷的價值和聲像特征

超聲診斷魚刺面頸部遷移的符合率為98.2%（56例），其中1例為延遲確診；誤診率為1.8%（1例）。超聲表現(xiàn)為面頸部疼痛部位內(nèi)可見邊界不清的低回聲或混合回聲團，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)均可見條狀強回聲，內(nèi)部及周邊血流信號增多，同時會伴有周邊軟組織回聲增強及周邊臟器內(nèi)條狀低回聲。魚刺遷移至不同部位的超聲圖見圖4～5。

圖4 魚刺遷移至下領(lǐng)下腺、甲狀舌骨肌、腮腺內(nèi)的超聲表現(xiàn)Figure 4 Ultrasonograph manifestation of fishbone migrating to submandibular gland,thyrohyoid muscle and parotid gland

3 討論

魚刺異物是耳鼻喉科的一種常見病，也是口腔頜面外科比較少見的一種疾病，其好發(fā)于舌根、舌體、軟腭。由于魚刺細長且尖銳，食魚者進食匆忙未經(jīng)仔細咀嚼后很容易被卡在上消化道解剖狹窄部位，如腭扁桃體、梨狀窩、舌根、會厭骨、食管等處[2-3]。此外，還有可能發(fā)生魚刺遷移至消化道外的情況，而面頸部是常見的遷移部位，有些遷移可以引起嚴重的并發(fā)癥。

魚刺發(fā)生面頸部遷移的報道較少見，常為個案報道[4]，發(fā)生遷移的機制尚不明確，可能與下列因素[5]有關(guān)：①卡頓引起的劇烈嗆咳、強大的氣流壓力和食道旁肌肉收縮是推動魚刺遷移的動力；②患者缺乏安全教育，強食飯團、面團、堅硬的食物推動魚刺穿破黏膜；③進食、說話、行走導(dǎo)致面頸部肌肉不斷收縮和舒張，進一步推動魚刺進入面頸部軟組織。在本組病例中，男性患者比例明顯高于女性患者，可能與男性的食管蠕動能力較強有關(guān)，且因未及時就醫(yī)，導(dǎo)致魚刺遷移；魚刺遷移好發(fā)于40歲以上的人群，可能是這部分患者咽部功能減退，同時缺乏安全知識，在錯誤的觀念下進行不正確的補救措施，如吞咽飯團、食醋、不及時就醫(yī)等[6]；遷移至頜下的魚刺發(fā)生率最高，其次是頦下，原因可能是魚刺容易卡頓在腭扁桃體、梨狀窩、舌根等處，加上進食方向、重力影響、肌肉收縮方向等因素共同推動魚刺向頜下、頦下部位遷移；團塊的最大直徑與魚刺卡頓時間、魚刺的長度成正相關(guān)[7]，卡頓時間越久，遷移距離越大[8]，越有可能導(dǎo)致食管氣管瘺、頸深部膿腫、膿胸、食管-主動脈瘺等嚴重并發(fā)癥[9-10]。超聲在面頸部異物遷移診斷中具有明顯的優(yōu)勢，可以多角度、多切面對面頸部疼痛部位進行可重復(fù)、無輻射掃查。本研究中，于疼痛部位可見邊界不清的低回聲或混合回聲團，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)均可見條狀強回聲，內(nèi)部及周邊血流信號增多，同時伴有周邊軟組織回聲增強及周邊臟器內(nèi)條狀低回聲。本研究中，超聲遷移至面頸部魚刺的檢出率約98.2%，與常規(guī)X線、CT比較，超聲的檢出率更高，對魚刺的敏感性及特異性更高。常規(guī)X線分辨率比較低，容易與面頸部的骨性結(jié)構(gòu)重合[11]。PARK等[12]的研究表明，X線對魚刺的檢出率為51.7%。與超聲比較，常規(guī)CT輻射劑量較大且受掃描層厚度，魚刺方向、大小的影響，有些魚刺無法被檢出；多層薄層螺旋CT掃描重建對魚刺檢出的敏感性能達到100%[13]。

本組病例中，1例為誤診，最終通過多層螺旋CT掃描重建確診，誤診的原因是魚刺剛剛穿出食管外，位于頸部Ⅵ區(qū)，受氣管影響被阻擋，再加上周邊軟組織炎性包裹形成的肉芽腫限制了它的移動，超聲下只能看到咽旁間隙少量液體滲出，后被誤診為咽旁間隙感染；1例為延遲確診，X線、多層螺旋CT、前2次超聲檢查均為陰性?；仡櫾撗舆t確診的病例，患者為男性，35歲，因頸部疼痛不適而就診，首診醫(yī)師未進行相關(guān)魚刺誤吞病史問診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺回聲類似甲狀腺炎樣改變，隨后收入內(nèi)分泌科進行相關(guān)治療；10 d后未見明顯好轉(zhuǎn)，超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)后方一以實性為主的混合回聲包塊，最長徑為53 mm，由于檢查的超聲醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，未進行相關(guān)問診及病史回顧，只描述了超聲表現(xiàn)；4 d后復(fù)查超聲，左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)可見一液性為主的混合回聲團塊（圖5C），最長徑約98 mm，甲狀腺由于團塊壓迫而顯示模糊，且患者不適感明顯，第3位超聲醫(yī)生回顧前兩次的超聲檢查結(jié)果并進行問診后得知，患者3個月前有魚刺誤吞病史，當時未就醫(yī)將其取出，自行食用飯團后疼痛減輕，于2個月后頸部疼痛不適而就診，經(jīng)第3位超聲醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)在甲狀軟骨平面甲狀舌骨肌內(nèi)有一異物樣高回聲，結(jié)合病史，考慮魚刺穿出食管，遷移至頸部導(dǎo)致周圍軟組織化膿性炎癥的改變[14]。延遲確診的原因分析：①患者病史較長，首診醫(yī)生未能進行相關(guān)魚刺誤吞病史問診，魚刺可能被肉芽組織包繞，暫時不能遷移；②早期不同疾病有相同超聲表現(xiàn)，魚刺可能刺激甲狀腺包膜導(dǎo)致甲狀腺炎，致使患者被收入內(nèi)分泌科治療；③患者誤吞的是鰻魚魚刺，魚刺較細小、骨密度小，經(jīng)螺旋CT掃描重建未能發(fā)現(xiàn)，這與吳磊等[15]關(guān)于海魚魚刺多層螺旋CT檢出率偏低的結(jié)果相符；④鰻魚魚刺較細長，行走方向與肌纖維方向一致，且回聲相像，患者誤吞后容易發(fā)生漏診；⑤由于患者患病時間較久，周邊軟組織液化壞死形成一個很好的透聲窗，結(jié)合問診與鑒別診斷容易找到魚刺，魚刺回聲與肌纖維相像，但肌纖維是連續(xù)的，而魚刺不是連續(xù)的，有斷端。

圖5 魚刺遷移至面部、嘴角、頸部的超聲表現(xiàn)Figure 5 Ultrasonograph manifestation of fishbone migrating to face,mouth corner and neck

綜上所述，有面頸部不適、疼痛病史的患者就診時，作為首診超聲醫(yī)生應(yīng)提高警惕，詳細詢問有無魚刺誤吞史，同時要注意掃描魚刺與氣管、頸部血管、周邊重要臟器的關(guān)系，以此能提高超聲診斷的檢出率，同時能為臨床醫(yī)生提供重要的影像學(xué)信息，防止誤診、漏診的發(fā)生。