韓麗炘，黃 玉，溫娟娟

（山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009）

肺癌是全球癌癥導(dǎo)致死亡最常見的原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者5年生存率僅在5%左右[1]。近年來，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）的發(fā)展，多項(xiàng)研究證實(shí)，一線接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療可以為肺癌患者帶來長(zhǎng)久的生存獲益[2]。其中以程序性死亡受體-1（programmed cell death-1，PD-1）為靶點(diǎn)的帕博利珠單抗（pembrolizumab）等和以程序性死亡-配體1（programmed cell deathligand 1，PD-L1）為靶點(diǎn)的阿替利珠單抗（atezolizumab）等藥物療效尤為突出[3]。包括KEYNOTE-024、KEYNOTE-042[4-5]等在內(nèi)的多項(xiàng)III 期臨床試驗(yàn)均證實(shí)了ICIs單藥療效優(yōu)于化療。據(jù)此，F(xiàn)DA同意了帕博利珠單抗作為高表達(dá)PD-L1（TPS≥50%）、無EGFR 或ALK基因突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療[6]。之后，KEYNOTE-189[7]、KEYNOTE-407[8]臨床試驗(yàn)證實(shí)了聯(lián)合化療也可以進(jìn)一步提高晚期NSCLC的療效。但是在2017 年CheckMate 026[9]研究中，Nivolumab 在PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性人群中卻沒有取得預(yù)期的療效。

由于缺乏頭對(duì)頭的比較，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療較其單藥相比是否可以進(jìn)一步改善PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性人群的治療效果，甚至在一些PD-L1 表達(dá)陰性的人群中，運(yùn)用免疫治療是否可以使患者生存獲益，這些都是亟待解決的問題。本研究通過Meta 分析，評(píng)估在不同PD-L1表達(dá)情況下，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療、PD-1/PD-L1 抑制劑單藥以及化療三者在晚期NSCLC患者中的治療效果與安全性的差異。

1 資料與方法

1.1 研究?jī)?nèi)容

納入國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑單藥或聯(lián)合化療對(duì)比單獨(dú)化療一線治療晚期NSCLC的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs），語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：已公開發(fā)表的臨床Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

（2）研究對(duì)象：確診后未接受治療的晚期（IIIBIV期）NSCLC患者。

（3）干預(yù)措施：PD-1/PD-L1 抑制劑、化療藥物、PD-1/PD-L1抑制劑+化療藥物用作一線治療。

（4）結(jié)局指標(biāo)：以無進(jìn)展生存期(PFS)、總生存期(OS)指標(biāo)評(píng)估預(yù)后，主要結(jié)果表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%置信區(qū)間（CI）。根據(jù)常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0（CTCAE4.0）評(píng)價(jià)不良反應(yīng)，分為5 級(jí)，以3～5級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，未設(shè)對(duì)照組；②報(bào)告缺乏足夠的數(shù)據(jù)或未能提供相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；③重復(fù)發(fā)表的研究只納入最新的研究數(shù)據(jù)；④系統(tǒng)評(píng)價(jià)，薈萃分析，綜述，病例報(bào)道，回顧性研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索

按照Cochrane 手冊(cè)制定相應(yīng)檢索策略及檢索詞[10]。中文檢索詞包括PD-1/PD-L1 抑制劑的相關(guān)藥物中文名稱，常用化療藥物名稱如培美曲塞、順鉑等，PD-1/PD-L1 抑制劑，化療，非小細(xì)胞肺癌（肺鱗癌、肺腺癌），免疫治療；英文檢索詞包括PD-1/PD-L1抑制劑藥物英文名稱如pembrolizumab，nivolumab，camrelizumab 等,常用化療藥物英文名稱如pemetrexed，paclitaxel，cisplatin，carboplatin，PD-1/PD-L1，chemotherapy，non-small lung cancer(NSCLC),immunotherapy。

通過計(jì)算機(jī)對(duì)PubMed，Embase，web of science，Cochrane 圖書館，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行檢索。另外輔以手動(dòng)檢索，檢索文獻(xiàn)中引用的參考文獻(xiàn)，期刊雜志、ESMO、ASCO 等重要會(huì)議摘要，作為計(jì)算機(jī)檢索的補(bǔ)充。檢索項(xiàng)目包括題目、摘要、關(guān)鍵詞。檢索時(shí)限自建庫(kù)起至2021 年7 月，檢索結(jié)果只納入最新的和最完整的版本。

1.4 資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并核對(duì)，提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)一般特征、樣本量、PD-L1表達(dá)情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率等數(shù)據(jù)。研究終點(diǎn)為總生存期（OS）或無進(jìn)展生存期（PFS），結(jié)局測(cè)量指標(biāo)包括風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及95%置信區(qū)間（CI）。

1.5 質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)Cochrane手冊(cè)對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)均為RCT研究，統(tǒng)一采用Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：生成隨機(jī)序列的方法、分配隱藏、參與者和實(shí)施者雙盲、評(píng)估結(jié)局的盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失（失訪偏倚）以及發(fā)表偏倚和其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3 進(jìn)行Meta 分析。選用卡方檢驗(yàn)和I2值對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時(shí)，表示各研究結(jié)果之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)（Fixed effect）模型；反之，使用隨機(jī)效應(yīng)（Random effect）模型。各研究間異質(zhì)性過大時(shí)進(jìn)一步行亞組分析。OS、PFS 等生存資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio,HR）及其標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）作為檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%置信區(qū)間（CI）表示，不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。對(duì)于所有的統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 被認(rèn)為有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。根據(jù)PD-L1 表達(dá)情況進(jìn)行亞組分析，采用R 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

1.7 數(shù)據(jù)分析

分別對(duì)A 組（PD-1/PD-L1 抑制劑+化療）與C 組（化療）、B組（PD-1/PD-L1抑制劑單藥）與C組（化療）的治療效果進(jìn)行直接比較。其次，由臂C 連接，對(duì)臂A 與臂B 之間進(jìn)行間接比較。調(diào)整后的間接比較使用Mauger D[11]提到的方法進(jìn)行計(jì)算，公式如下：logHRAB=logHRAC-logHRBC，其標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)公式如下：SE(logHRAB)=[12]。OR的計(jì)算方法與上述公式類似。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按照制定的檢索策略共檢索相關(guān)文獻(xiàn)2 606篇，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入符合要求的13篇文獻(xiàn)，共計(jì)7 281名患者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的一般特征

在納入的13 項(xiàng)研究中，有八項(xiàng)試驗(yàn)是針對(duì)PD-1/PD-L1 單抗聯(lián)合化療對(duì)比化療的療效進(jìn)行分析，5 項(xiàng)試驗(yàn)調(diào)查了PD-1/PD-L1 單抗單藥與化療治療療效對(duì)比。

所有試驗(yàn)均評(píng)估了PD-L1 的表達(dá)情況，報(bào)告了OS、PFS 結(jié)果及3～5 級(jí)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 質(zhì)量評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)表對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示納入研究的質(zhì)量整體良好。其中未對(duì)試驗(yàn)實(shí)施者和參與者以及結(jié)局評(píng)估中實(shí)施盲法是主要的高風(fēng)險(xiǎn)偏倚來源，見圖2。

圖2 Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)表

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總生存期（OS）

因干預(yù)措施不同，對(duì)A 組（PD-1/PD-L1 抑制劑+化療）與C 組（化療）、B 組（PD-1/PD-L1 抑制劑單藥）與C 組（化療）的13 項(xiàng)研究直接進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性分析顯示I2＞50%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合或不聯(lián)合化療治療效果均優(yōu)于化療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.75，95%CI0.67～0.84；P＜0.01），提示在一線治療晚期NSCLC 時(shí)，與單純化療相比，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥或聯(lián)合化療均可明顯延長(zhǎng)患者的總生存期。

2.4.2 無進(jìn)展生存期（PFS）

納入的13 項(xiàng)研究均報(bào)告了PFS 數(shù)據(jù)，異質(zhì)性分析顯示I2＞50%，P＜0.1，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合或不聯(lián)合化療治療效果均優(yōu)于化療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.68，95%CI0.57～0.80；P＜0.01），提示與單純化療相比，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥或聯(lián)合化療同樣可明顯改善患者的無進(jìn)展生存期。

2.4.3 間接Meta 分析

根據(jù)前述方法，通過臂C 連接，對(duì)臂A 與臂B之間進(jìn)行間接薈萃分析[11]，OS 分析結(jié)果顯示PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療（I+C）對(duì)比PD-1/PD-L1抑制劑單藥（I），治療效果無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=0.91，95%CI0.71～1.16；P=0.4533）；PFS 分析結(jié)果顯示PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療（I+C）治療效果優(yōu)于PD-1/PD-L1 抑制劑單藥（I），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.64，95%CI0.47～0.88；P=0.0064），提示PD-1/PD-L1 抑制劑與化療連用，一線治療可以明顯延長(zhǎng)晚期NSCLC 患者的無進(jìn)展生存期。

2.4.4 亞組分析

根據(jù)PD-L1 的表達(dá)情況對(duì)各研究進(jìn)一步行亞組分析，結(jié)果顯示在PD-L1 高表達(dá)(≥50%) 人群中，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥在OS 與PFS 方面均顯著優(yōu)于化療（OS：HR=0.66,95%CI0.57～0.77；PFS：HR=0.76,95%CI0.60～0.95）；I+C 對(duì)比化療具有更好的PFS（HR=0.40，95%CI0.34～0.47）和OS（HR=0.63,95%CI0.50～0.79）。

在PD-L1 低表達(dá)(1%～49%) 人群中，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥對(duì)比化療在OS 與PFS 方面沒有顯著差異（OS：HR=0.93,95%CI0.79～1.10；PFS：HR=1.00,95%CI0.69～1.46）；I+C 對(duì)比化療具 有更好的PFS（HR=0.63，95%CI0.55～0.71），而OS 方面的獲益不明顯（HR=0.81,95%CI0.60～1.09）。

在PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性(≥1%)人群中，PD-1/PD-L1抑制劑單藥對(duì)比化療在OS 與PFS 方面沒有顯著差 異（OS：HR=0.86,95%CI0.70～1.06；PFS：HR=0.98,95%CI0.78～1.25）；I+C 對(duì)比化療具有更好的PFS（HR=0.50，95%CI0.45～0.57）和OS（HR=0.65,95%CI0.45～0.93）。在PD-L1 表達(dá)陰性(＜1%)人群中，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療均可顯著延長(zhǎng)PFS（HR=0.68，95%CI0.60～0.76）和OS（HR=0.73,95%CI0.63～0.84）。

在間接分析（I+C vs I）中，無論P(yáng)D-L1 表達(dá)情況如何，“I+C”對(duì)比PD-1/PD-L1 抑制劑單藥均具有更好的PFS（HR=0.62，95%CI0.48～0.80），在OS 方面沒有明顯差異（HR=0.91，95%CI0.71～1.16）。

2.4.5 不良反應(yīng)事件

在納入的13 項(xiàng)研究中，8 項(xiàng)研究報(bào)告了“I+C vs C”的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2＞50%，P＜0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1 抑制劑與化療連用的3～5 級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生率高于單獨(dú)化療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.54，95%CI1.26～1.87；P＜0.01）。

5 項(xiàng)研究報(bào)告了“I vs C”的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2＜50%，P＞0.1)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療的3～5 級(jí)不良反應(yīng)事件發(fā)生率低于單獨(dú)化療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.32，95%CI0.27～0.37；P＜0.01）。

間接Meta 分析可以得出I+C 方案治療的不良反應(yīng)事件發(fā)生率要顯著高于PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療（OR=4.81，95%CI3.70～6.25）。以上分析結(jié)果提示在一線治療晚期NSCLC 患者時(shí)，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥發(fā)生3～5級(jí)不良反應(yīng)事件發(fā)生概率要顯著低于單獨(dú)化療和“PD-1/PD-L1 抑制劑+化療”的聯(lián)合給藥方案。

2.4.6 發(fā)表偏倚

因納入研究數(shù)量較多，發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析，以O(shè)S 為例，HR為橫坐標(biāo)、LogHR為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，因研究樣本總量較大，散點(diǎn)估計(jì)值集中在漏斗圖頂部豎線附近，基本對(duì)稱分布，說明納入RCT 研究存在較小的發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 OS漏斗圖分析

3 討論

近年來，隨著免疫治療的不斷發(fā)展，使肺癌原本的治療模式發(fā)生了改變，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥、PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療或其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑如CTLA-4 聯(lián)合治療等已推薦成為晚期NSCLC 患者的一線治療，顯著改善了晚期肺癌患者的生存期[6]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，不論是否聯(lián)合化療，PD-1/PD-L1 抑制劑的加入都能夠明顯延長(zhǎng)患者的PFS 和OS，這與其他研究者的結(jié)論一致[23]。在間接薈萃分析中，我們發(fā)現(xiàn)不論P(yáng)D-L1 表達(dá)如何，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療較PD-1/PD-L1抑制劑單藥相比能夠進(jìn)一步改善患者的PFS，但OS差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在免疫治療中，化療的加入有助于改善肺癌患者原有的治療效果。在一些研究中證實(shí)，鉑基化療已被證明可以促進(jìn)免疫細(xì)胞的成熟[24]。在非免疫原性腫瘤微環(huán)境中，化療還可能將其轉(zhuǎn)化為免疫原性微環(huán)境，從而提高免疫治療的活性[25]，這使得化療與免疫治療的聯(lián)合更加合理。

我們根據(jù)PD-L1 表達(dá)情況進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在不同的TPS 分組中，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療均取得了不錯(cuò)的療效，尤其在改善PFS 方面。即使是PD-L1 低表達(dá)或陰性的患者，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療也均優(yōu)于單獨(dú)化療。這個(gè)結(jié)果為那些PD-L1表達(dá)陰性，但對(duì)免疫治療有反應(yīng)的晚期NSCLC 患者提供了新的治療思路。而對(duì)于PD-L1 高表達(dá)的患者，在PD-1/PD-L1 抑制劑單藥基礎(chǔ)上加入化療也能進(jìn)一步改善患者的無進(jìn)展生存期。以上研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了無論P(yáng)D-L1 的表達(dá)水平怎樣，免疫聯(lián)合化療在改善患者的臨床治療效果方面都具有重要意義。

在不良反應(yīng)事件中，與單藥相比，免疫聯(lián)合化療的3～5級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生率要更高，這可能是免疫聯(lián)合化療沒有明顯延長(zhǎng)患者OS 的原因之一。對(duì)于大多數(shù)不良反應(yīng)，一般采用暫停給藥或糖皮質(zhì)激素等治療手段，更為嚴(yán)重的不良反應(yīng)則完全停藥[26]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，免疫相關(guān)的不良事件與免疫治療療效成正相關(guān)[27]。我們猜測(cè)，免疫聯(lián)合化療一方面會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，另一方面也可能取得更好的療效。因此，在聯(lián)合給藥治療時(shí)嚴(yán)格評(píng)估患者治療的耐受性，及早預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的副作用并予以預(yù)防至關(guān)重要。

由于晚期NSCLC 疾病進(jìn)展迅速，只有約不到50%的患者接受過二線治療[28]，因此，最大限度地提高一線治療療效，延緩耐藥性的發(fā)生對(duì)治療本身具有重要意義，而免疫聯(lián)合治療無疑是最佳的治療選擇。除去本文提到的免疫聯(lián)合化療，免疫加化療聯(lián)合靶向治療也能取得不錯(cuò)的療效。如在Impower150[29]臨床試驗(yàn)中，免疫聯(lián)合貝伐珠單抗加化療在一線晚期非鱗癌NSCLC 中就具有更好的PFS與OS?；诒狙芯拷Y(jié)果，我們建議對(duì)于腫瘤體積較大、疾病進(jìn)展迅速、ECOG評(píng)分較好的患者接受免疫與化療等的聯(lián)合治療；而腫瘤體積較小、ECOG 評(píng)分一般的PD-L1表達(dá)陽(yáng)性患者接受免疫單藥治療，以獲得更持久的無進(jìn)展生存。

本研究分析結(jié)果是基于已發(fā)表的研究，具有一定的局限性，有些臨床試驗(yàn)發(fā)表時(shí)隨訪時(shí)間不足可能造成OS 數(shù)據(jù)不成熟，導(dǎo)致分析結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，這些臨床研究中沒有使用統(tǒng)一手段檢測(cè)PD-L1表達(dá)情況，可能存在檢測(cè)偏倚，細(xì)針穿刺標(biāo)本也不能代表腫瘤的全貌，易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性，影響最終的分析結(jié)果。另外，本研究納入PD-1/PD-L1 抑制劑藥物種類較多，各藥物特征不同可能導(dǎo)致療效的差異。最后，在間接薈萃分析中對(duì)于HR等數(shù)據(jù)的估計(jì)存在局限性，降低了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此證據(jù)水平低于傳統(tǒng)薈萃分析。但由于缺乏頭對(duì)頭比較的臨床試驗(yàn)研究，間接薈萃分析仍然是探索PD-1/PD-L1 抑制劑單藥與聯(lián)合化療之間臨床療效的直接有效的方式。

總之，不論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，在PD-1/PD-L1抑制劑單藥的一線治療中加入化療可進(jìn)一步改善晚期NSCLC患者的預(yù)后，尤其是腫瘤負(fù)荷高的患者，但需要注意不良反應(yīng)的發(fā)生。