關(guān)于構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥三級(jí)預(yù)防體系的思考

劉彩霞，李東倩，段愛旭*

（1.山西大同大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西大同 037009；2.山西白求恩醫(yī)院，山西太原 030032）

在人口老齡化的背景下老年人的健康問題逐漸引起了全社會(huì)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視。老年人的健康狀況除慢性軀體疾病影響外，以老年抑郁癥為代表的精神疾病對(duì)老年人的軀體和精神造成了雙重的危害，也給家庭和社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)。胡雅嫻等調(diào)查顯示我國一些省市老年人群抑郁癥的檢出率達(dá)17.2%，且抑郁癥檢出率隨著年齡的增加逐漸增加，特別是社區(qū)老年的檢出率較高[1]。謝汶倚等研究顯示成都社區(qū)老年抑郁癥檢出率為36.4%，與以往研究結(jié)果有差異，高于太原市的28.6%、上海市的22.2%，低于湛江市的59.8%[2]。然而，目前我國很多社區(qū)對(duì)老年抑郁癥患者不僅不能提供較完善的照護(hù)、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)，也未能開展較完善的預(yù)防工作。究其原因，缺少人力、物力是一方面原因，而未形成完善的預(yù)防體系也應(yīng)是一個(gè)重要原因，所以社區(qū)老年抑郁癥三級(jí)預(yù)防體系的建設(shè)迫在眉睫。本文從老年抑郁癥的特點(diǎn)及相關(guān)影響因素為切入點(diǎn)，分析、探討構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥三級(jí)預(yù)防體系的必要性、具體思路和方法，以供社區(qū)在今后開展抑郁癥預(yù)防工作方面參考。

1 老年抑郁癥的特點(diǎn)及相關(guān)因素

1.1 老年抑郁癥的特點(diǎn)

老年抑郁癥廣義是指年齡在55 歲或60 歲以上的抑郁癥患者，狹義是指首次起病年齡在55 歲或60歲以上的抑郁癥患者，無論哪種，都有著諸多老年期的特點(diǎn)[2]。老年抑郁癥的臨床表現(xiàn)不是很典型，與青壯年期抑郁癥患者存在一定的差別。其特點(diǎn)具體如下：

(1)常見有認(rèn)知功能損害和記憶力下降。Byers等研究表明約80%的老年抑郁患者存在輕度認(rèn)知功能障礙和較明顯的記憶力減退。這一表現(xiàn)應(yīng)與老年癡呆鑒別：老年癡呆多為不可逆的，而老年抑郁癥則可隨情感癥狀的改善會(huì)有所改善且預(yù)后較好[3]。

(2)軀體癥狀比較常見。老年抑郁癥患者的軀體癥狀常呈多樣性和不典型性，臨床上容易漏診、誤診，如類心血管系統(tǒng)疾病癥狀、疼痛綜合征、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、食欲減退和睡眠障礙等軀體癥狀較多見。

(3)老年抑郁癥患者自殺的危險(xiǎn)性比其他年齡組患者要高，特別是在與軀體疾病共同存在的情況下，自殺成功率往往較高。

(4)出現(xiàn)明顯的疑病癥狀。老年抑郁癥患者過度關(guān)注自身健康情況，常常以軀體不適癥狀為主訴，主動(dòng)要求進(jìn)行治療，否認(rèn)或忽視自身的情緒癥狀，多認(rèn)為是軀體不適導(dǎo)致的情緒低落，對(duì)自身軀體的感受、關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了實(shí)際得病的程度。

綜上所述，老年抑郁癥的危害性不容忽視，倘若不及時(shí)治療，會(huì)增加心身疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 老年抑郁癥的相關(guān)因素

老年抑郁癥是多種因素如生物因素、心理社會(huì)因素及所患的軀體疾病等綜合作用的結(jié)果。胡雅嫻等在對(duì)我國七省老年抑郁癥的研究中指出，老年人抑郁癥影響因素包括性別、年齡、文化水平、健康自評(píng)等[1]。社會(huì)支持度低、負(fù)性生活事件及人格障礙等在老年期尤為顯著，社會(huì)與心理相互影響，共同作用于老年抑郁癥[4]。

2 構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥“三級(jí)預(yù)防體系”必要性

社區(qū)作為家庭和社會(huì)的中間紐帶，在生活環(huán)境、心理及人際關(guān)系等方面都使老年人產(chǎn)生一種自我認(rèn)同感、歸屬感和安全感，因此，社區(qū)居家養(yǎng)老作為我國目前一種新型的養(yǎng)老模式被多數(shù)老年人接受，依托社區(qū)構(gòu)建預(yù)防老年抑郁癥的精神服務(wù)平臺(tái)符合目前居家老年人的需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年慢性病患者普遍對(duì)抑郁情緒缺乏正確的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致老年慢性病患者在出現(xiàn)心情煩躁不安、焦慮與恐懼、持續(xù)情緒低落時(shí)的就診率低于20%。這一現(xiàn)象反映了老年慢病患者對(duì)抑郁癥的癥狀認(rèn)知能力較低，缺乏相關(guān)心理衛(wèi)生知識(shí)，所以社區(qū)老年人心理衛(wèi)生服務(wù)需求較大，建議社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)老年慢性病患者對(duì)抑郁癥狀的識(shí)別和防治等知識(shí)的宣教[5]。有研究者通過調(diào)查老年抑郁癥出院患者的照護(hù)需求，提出對(duì)該類人群進(jìn)行社區(qū)長(zhǎng)期的延續(xù)性照護(hù)和社會(huì)支持是老年學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問題[6]。劉晶等關(guān)于社區(qū)康復(fù)延伸性干預(yù)抑郁癥患者的研究表明，社區(qū)給予抑郁癥患者心理干預(yù)能促進(jìn)病人生存質(zhì)量和社會(huì)功能的恢復(fù)，改善其面對(duì)應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)方式，從而改善臨床療效，降低復(fù)發(fā)率[7]。

周培毅等[8]針對(duì)老年抑郁癥提出該疾病的三級(jí)預(yù)防，借鑒以往研究，思考關(guān)于社區(qū)三級(jí)預(yù)防體系的建構(gòu)，如對(duì)老年抑郁癥的有關(guān)預(yù)防知識(shí)進(jìn)行早期宣教和指導(dǎo)，早期發(fā)現(xiàn)、早期識(shí)別抑郁患者并及時(shí)給予幫助，對(duì)于臨床治愈的老年抑郁癥患者，社區(qū)給予延續(xù)的照護(hù)，達(dá)到促進(jìn)病人康復(fù)、減少該病復(fù)發(fā)的目的。通過構(gòu)建社區(qū)抑郁癥三級(jí)預(yù)防體系，可做到疾病早期的一級(jí)預(yù)防、臨床前期的二級(jí)預(yù)防及臨床期的三級(jí)預(yù)防，能有效地將該病的預(yù)防、治療與康復(fù)統(tǒng)一起來，成為一個(gè)連續(xù)體，從而降低老年抑郁癥的發(fā)病率、致殘率、自殺率及死亡率。

3 構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥“三級(jí)預(yù)防體系”思路及方法

3.1 一級(jí)預(yù)防

在老年抑郁癥的一級(jí)預(yù)防中，社區(qū)的主要任務(wù)是為老年人提供多種形式、多種渠道的心理健康服務(wù)，以達(dá)到預(yù)防該疾病、促進(jìn)老人心理健康的目的。

首先，社區(qū)可組建專業(yè)的心理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，也可組建志愿者團(tuán)隊(duì)協(xié)助工作。由于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)服務(wù)人員都普遍缺乏心理學(xué)尤其是老年心理學(xué)方面的知識(shí),對(duì)老年抑郁癥缺乏充分的認(rèn)識(shí)和足夠的重視，已成為社區(qū)老年抑郁癥防治的主要阻礙因素，因此社區(qū)應(yīng)首先對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行心理學(xué)專業(yè)培訓(xùn)。其次，服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)為老年人提供關(guān)于抑郁癥方面的健康教育及心理咨詢，搭建老年業(yè)余娛樂活動(dòng)平臺(tái)并鼓勵(lì)和帶動(dòng)老年人積極參加，定期開展形式多樣的團(tuán)體心理活動(dòng)。借助現(xiàn)代化便捷的通訊、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行線上心理服務(wù)，如設(shè)立心理服務(wù)電話專線、社區(qū)老年心理服務(wù)網(wǎng)站，老年人及家屬都可借助電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)了解抑郁癥相關(guān)知識(shí)，也可通過線上心理論壇、微信公眾號(hào)等進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。此外，貧困、殘疾、高齡、喪偶以及患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年人是抑郁最為嚴(yán)重的人群，是一級(jí)預(yù)防過程中最需要關(guān)注的人群[9]，社區(qū)可專門安排專業(yè)人員上門進(jìn)行個(gè)性化的心理服務(wù)。在老年抑郁癥一級(jí)預(yù)防中，社區(qū)通過開展心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷、健康教育等活動(dòng)，滿足老年人的精神需求，能有效地減輕老年人的孤獨(dú)感和失落感，達(dá)到積極預(yù)防老年抑郁癥的目的。

3.2 二級(jí)預(yù)防

在目前很多老年抑郁癥患者抱著僥幸或逃避心理的情況下，尤其要重視老年抑郁癥的二級(jí)預(yù)防，預(yù)防的重點(diǎn)是做好早期篩查、識(shí)別及干預(yù)。

將社區(qū)設(shè)為該病的篩查基地，由社區(qū)組建的心理服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale,SDS）及目前國際通用的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)進(jìn)行篩查，早期發(fā)現(xiàn)存在抑郁情緒或抑郁癥狀的患者，為患者建立紙質(zhì)檔案或電子檔案，方便社區(qū)對(duì)患者的管理及隨訪，還可實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院等治療機(jī)構(gòu)的信息共享。

二級(jí)預(yù)防中，早期的干預(yù)措施主要是心理干預(yù)，有效的心理干預(yù)能有效緩減老年人的抑郁情緒，防止抑郁情緒引發(fā)生理疾病或更為嚴(yán)重的精神疾病，特別是預(yù)防發(fā)展為重度抑郁癥，避免了自傷、自殺等嚴(yán)重后果的發(fā)生。如采取支持性療法為老人進(jìn)行面對(duì)面的心理疏導(dǎo)，以真誠、開放的態(tài)度主動(dòng)與老人溝通，鼓勵(lì)他們傾訴內(nèi)心的真實(shí)感受，通過認(rèn)真傾聽與積極鼓勵(lì)，排解老人的抑郁情緒，誘發(fā)正向情緒的產(chǎn)生；采取行為療法指導(dǎo)老人自我放松，以緩解因情緒導(dǎo)致的睡眠差、食欲差等問題；采取認(rèn)知療法幫助老人學(xué)會(huì)正確地評(píng)估自我和接納自我，正確認(rèn)識(shí)、面對(duì)及處理與抑郁情緒相關(guān)的主要問題，提高心理應(yīng)對(duì)和心理自助能力，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力。中醫(yī)更重視導(dǎo)致氣機(jī)不暢的物質(zhì)基礎(chǔ)的調(diào)理，尤其是獨(dú)特的針灸推拿方法，可使機(jī)體氣血通暢，能更有效地緩解老人的情緒，所以可給予具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施[10]。

3.3 三級(jí)預(yù)防

老年抑郁癥的三級(jí)預(yù)防，又稱為臨床預(yù)防，社區(qū)重點(diǎn)是給予及時(shí)有效的治療、早期積極的康復(fù)和良好的管理病人。

社區(qū)通過采取及時(shí)有效的治療措施，一方面改善患者的抑郁癥狀，延緩疾病的進(jìn)程，另一方面解決了我國目前精神醫(yī)療資源緊缺以及老年抑郁癥患者因行動(dòng)不便、無人照料、經(jīng)濟(jì)困難等原因不愿去醫(yī)院治療等實(shí)際問題，也方便社區(qū)服務(wù)人員在治療期間為患者做好心理干預(yù)，為后期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

抑郁癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，病人在臨床治療緩解后仍存在多次復(fù)發(fā)的情況，社區(qū)為患者實(shí)施早期的康復(fù)有著重要意義。社區(qū)醫(yī)療人員應(yīng)對(duì)出院后的患者檔案進(jìn)行分析、評(píng)估，制定詳細(xì)、完整的康復(fù)方案并給予康復(fù)措施，滿足患者連續(xù)治療的需求，達(dá)到有效預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的目的。正如劉晶等人研究中提到，我國目前尚未形成對(duì)抑郁癥病人全系統(tǒng)、全程的護(hù)理干預(yù)模式，且研究仍多集中在門診或住院治療的病人，這也是抑郁癥復(fù)發(fā)的重要原因[7]。因此，劉晶等以社區(qū)為試點(diǎn)，對(duì)抑郁癥病人實(shí)施出院后的社區(qū)康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)，主要內(nèi)容包括電話和上門隨訪、引導(dǎo)家庭支持及定期組織社區(qū)集體健康講座等，在提高療效、降低復(fù)發(fā)率和改善病人生活質(zhì)量及應(yīng)對(duì)方式等方面均取得較好效果[7]。

社區(qū)在對(duì)老年抑郁癥患者實(shí)施治療、康復(fù)的過程中，還可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效管理。朱絢麗[6]關(guān)于社區(qū)老年抑郁癥延續(xù)照護(hù)的研究中提出探索完善“醫(yī)院社區(qū)一體化”管理模式的對(duì)策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治療與社區(qū)服務(wù)的對(duì)接，逐步建立社會(huì)康復(fù)體系，既滿足了患者康復(fù)治療的需求，也可以讓患者早日回歸家庭和社會(huì)，還可以減輕患者家庭的負(fù)擔(dān)。

4 不足之處

關(guān)于構(gòu)建老年抑郁癥三級(jí)預(yù)防的思路和方法仍有諸多不完善的方面，如未能全面結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行實(shí)際分析，特別是在目前我國社區(qū)普遍缺少精神衛(wèi)生服務(wù)人才的情況下，實(shí)施起來會(huì)遇到一些困難，所以在今后的研究中將進(jìn)一步完善開展三級(jí)預(yù)防體系的方法，使得能夠結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，更易于或便于實(shí)施。

5 結(jié)語

老年抑郁癥目前已成為僅次于老年癡呆癥的第二大精神障礙，已被世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)為世界范圍內(nèi)致殘的第二大疾病[11]。我國老年抑郁癥具有發(fā)病率高、自殺率高、識(shí)別率低和就診率低的特點(diǎn)，加上老年人藥物治療耐受性差又多伴有慢性軀體疾病，處理頗為棘手，已成為社會(huì)的公共衛(wèi)生難題，需要從生理、心理和社會(huì)等多個(gè)層面進(jìn)行綜合干預(yù)，達(dá)到預(yù)防和治療目的[12]。社區(qū)是老年人預(yù)防維護(hù)心理健康、預(yù)防精神疾病和進(jìn)行精神康復(fù)的主要陣地[13]，構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥三級(jí)預(yù)防體系，不僅能有效地預(yù)防老年抑郁癥的發(fā)生，同時(shí)在一定程度上也能緩解我國目前精神衛(wèi)生資源緊缺的狀況。