胡玉奇 賈 琦 代林志 許 暉 李 陽 陳富雷 趙 冬

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000

研究顯示腦卒中的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加［1-2］，其中又以缺血性腦卒中即腦梗死所占比例較高。機(jī)械取栓術(shù)是治療大血管閉塞所致急性缺血性腦卒中的有效方法［3-4］，隨著社會(huì)老齡化的加劇，前循環(huán)腦梗死接受支架取栓治療的患者中，80 歲及以上高齡患者的比例正在逐步上升，約30%的缺血性腦卒中患者年齡在80歲及以上，17%甚至超過85歲［5-7］，因此，高齡腦梗死患者成為不容忽視的人群。隨著技術(shù)的進(jìn)步，早期血管內(nèi)治療時(shí)間窗進(jìn)一步延長，更多的高齡患者有機(jī)會(huì)接受早期血管內(nèi)治療。但高齡患者早期血管內(nèi)治療效果如何，目前在國內(nèi)外仍然存在爭議。與年輕的急性腦梗死患者相比，高齡患者的血栓清除效果仍然不令人滿意，既往西方的多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)表明，高齡患者有較差的90 d預(yù)后，較多并發(fā)癥，甚至較高的病死率。本研究旨在探討影響高齡急性前循環(huán)腦梗死患者支架取栓術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2021-07 于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診行支架取栓的27例前循環(huán)腦梗死患者為研究對象。男16 例，女11 例；年齡80～88歲，中位年齡82歲；大腦中動(dòng)脈閉塞14例，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞13 例；基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分中位數(shù)為20 分，25 例（92.6%）再通成功，8 例（29.7%）發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。根據(jù)患者90 d 既往改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分將27例患者分成預(yù)后良好組（mRS 0～3 分）11 例（40.7%），預(yù)后不良組（mRS 4～6分）16例（59.3%）；90 d病死率37.0%（10/27）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）DSA證實(shí)為急性前循環(huán)大血管閉塞型腦梗死；（3）入院時(shí)基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分；（4）發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間≤24 h；（5）急診行血管內(nèi)治療，以支架取栓為主要治療手段；（6）臨床資料完整；（7）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有出血性腦血管病史或出血傾向；（2）既往改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分＞2分；（3）拒絕行血管內(nèi)治療及臨床資料不完整者。

1.2 治療方法所選取患者符合《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》［3］適應(yīng)證，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前循環(huán)大血管有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄時(shí)行相應(yīng)的補(bǔ)救措施，行球囊擴(kuò)張成形，支架植入或不植入支架。術(shù)后即刻造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等大血管，了解血管再通情況。見圖1。

圖1 1例82歲老年患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞支架取栓再通前后DSA影像對比Figure 1 Comparison of DSA images of an 82-year-old patient with right middle cerebral artery occlusion before and after stent removal and recanalization

1.3 研究方法比較2 組臨床資料、手術(shù)療效及并發(fā)癥等。90 d mRS 評分作為患者預(yù)后的評估指標(biāo)，分0～6 級，分級越高，代表其功能獨(dú)立性越差，6 級表示死亡。NIHSS評分作為評估患者神經(jīng)功能缺損程度指標(biāo)，評分越高表示神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。應(yīng)用DSA影像的美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)（american society of intervention and therapeutic neuroradiology/Society of interventional radiology，ASITN／SIR）分級系統(tǒng)評估側(cè)支循環(huán)情況，SIR 2～4級為側(cè)支循環(huán)良好。采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血管再通等級評價(jià)血管再通程度，mTICI分級2b級和3級定義為血管再通成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，組間比較采用Wileoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用Fisher’s精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床特征比較2 組患者年齡、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙史、飲酒史、既往腦卒中、側(cè)支循環(huán)、取栓次數(shù)、閉塞血管部位、術(shù)前收縮壓、DPT、DRT、OPT、穿刺至開通時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NIHSS 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of the two groups of patients

2.2 2 組在手術(shù)療效及并發(fā)癥等方面比較2 組不良再通及發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后NIHSS 評分、卒中后肺部感染方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of surgical outcomes and complications between the two groups of patients

3 討論

在急性前循環(huán)腦梗死行血管內(nèi)治療的研究中，尤其在80歲及以上的患者中，只有5%的人接受了機(jī)械取栓治療［9］。高齡患者的癥狀往往更嚴(yán)重，臨床預(yù)后比年輕患者更差［10-12］。過去的幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)［13-19］把急診支架取栓的年齡限定在18～80歲，而當(dāng)前有指南建議［20-22］，年齡＞80 歲的患者不應(yīng)作為前循環(huán)大血管閉塞支架取栓的禁忌。因此，確定支架取栓在這一老年人群中的安全性和有效性是很有意義的。

由于本文僅對80 歲及以上腦梗死患者展開研究，與IMOHORI等［23-24］關(guān)于80歲以上和80歲以下分組的研究不同，因此在預(yù)后分組中，90 d mRS 評分3分可被視為預(yù)后良好。一般情況下，90 d mRS 評分0～2分代表預(yù)后良好，mRS評分3～6分代表預(yù)后不良。研究［25］認(rèn)為80 歲及以上的急性腦梗死體質(zhì)較差，恢復(fù)能力及神經(jīng)可塑性較差，因此避免災(zāi)難性的結(jié)局可能是一個(gè)比實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立更現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)?？紤]到80 歲及以上患者對功能獨(dú)立性的期望值較低，以及與80 歲以下患者相比，其本身可能有更多的合并疾病及術(shù)后并發(fā)癥，研究［26-27］顯示在80 歲以上的患者中，mRS 評分3 分可能意味著良好的生活質(zhì)量，且這些患者能夠在沒有協(xié)助的情況下獨(dú)立行走，因此mRS 評分3 分可認(rèn)為是80 歲及以上患者的有利結(jié)果。

有研究［28-29］認(rèn)為房顫是老年腦梗死患者預(yù)后不良的影響因素，本研究雖然未能得出一致的結(jié)論，但預(yù)后不良組較之預(yù)后良好組仍發(fā)現(xiàn)有較高的房顫患病率（81.3%vs 45.5%），房顫栓子脫落導(dǎo)致血管再閉風(fēng)險(xiǎn)增高以及最初栓塞部位的動(dòng)脈血管內(nèi)膜已經(jīng)損傷，血管再通后再灌注可能導(dǎo)致血管壁破裂出血，從而影響患者預(yù)后。

AHN及KOIZUMI等［25，30］研究認(rèn)為血管成功再通是高齡腦梗死患者預(yù)后良好的預(yù)測因素。IMOHORI［23］研究中顯示成功的血管再通率達(dá)89%，而在80 歲及以上高齡患者中仍有83%的再通率。我們的研究顯示高齡患者同樣獲得了較高的血管再通率（92.6%），這表明即使對于80 歲及以上的患者，支架取栓對大血管的獲益率仍然是令人滿意的。

本研究顯示，較高的基線NIHSS評分、取栓術(shù)后NIHSS 評分是影響高齡患者不良結(jié)局的預(yù)測因素。NIHSS評分與血管狹窄程度相關(guān)，基線NIHSS評分越高，則責(zé)任血管閉塞嚴(yán)重程度越大，預(yù)示急性腦梗死患者的病情越嚴(yán)重［31］，而大血管閉塞常造成大面積腦梗死，導(dǎo)致臨床預(yù)后極差，甚至危及生命。術(shù)后NIHSS 評分不理想仍然是導(dǎo)致不良結(jié)局的因素，說明雖然經(jīng)過積極的取栓治療，但高齡患者本身血管條件差，代償能力有限，即使閉塞血管再通仍無法有效挽回神經(jīng)功能損失。因此NIHSS評分對急性腦梗死患者預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值，進(jìn)一步的研究表明病程15天的NIHSS評分下降率對老年前循環(huán)腦梗死預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更高［32］。本研究顯示預(yù)后良好組術(shù)后NIHSS 評分較入院時(shí)明顯減少，因此對于高齡前循環(huán)急性大血管閉塞患者支架取栓是行之有效的方法，對于NIHSS評分較低患者，綜合評估患者情況以制定個(gè)體化治療方案，不應(yīng)因年齡因素而放棄該治療。

卒中及取栓術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者入住重癥監(jiān)護(hù)室和卒中病房的住院時(shí)間延長，進(jìn)而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并推遲了開始康復(fù)的時(shí)間［33］。而卒中后肺部感染是最常見的并發(fā)癥［34-35］。卒中后肺部感染包括卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）、吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）和機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等［36］。KATZAN等［37］認(rèn)為肺部感染將導(dǎo)致大量能量與蛋白質(zhì)消耗，而這也加重了神經(jīng)功能損傷，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。本研究顯示，80歲及以上急性前循環(huán)腦梗死預(yù)后不良的患者基線NIHSS 評分和術(shù)后NIHSS 評分更高，說明神經(jīng)功能受損更嚴(yán)重。因此，此類患者常出現(xiàn)吞咽困難、精神錯(cuò)亂甚至意識障礙，導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，容易發(fā)生吸入性肺炎。此外長時(shí)間臥床，活動(dòng)能力受限，導(dǎo)致高齡患者呼吸肌乏力，咳嗽反射減弱導(dǎo)致痰液淤積在肺底，氣道分泌物潴留，更易引起墜積性肺炎，與相關(guān)報(bào)道基本一致［38-39］。因此，對于高齡前循環(huán)腦梗死行支架取栓的患者，應(yīng)給予針對性抗感染，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，給予霧化以及勤翻身拍背，保持氣道通暢，足量營養(yǎng)支持，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制各項(xiàng)侵入性操作，對預(yù)防肺部感染有一定幫助。而對于卒中后合并肺部感染的高齡患者，已有研究證實(shí)加溫加濕經(jīng)鼻高流量氧療是一種安全有效的呼吸支持方式。

出血性轉(zhuǎn)化是支架取栓治療后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［41-42］。一般認(rèn)為年齡越大的缺血性腦卒中患者的癥狀往往更嚴(yán)重，臨床預(yù)后和手術(shù)效果較年輕患者更差，發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)更高［43］。研究［44-46］發(fā)現(xiàn)，與接受血管內(nèi)治療的年輕患者相比，老年患者的功能獨(dú)立率較低，病死率較高，而出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率相似。本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化和高齡患者功能預(yù)后在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有相關(guān)性，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究10例病死患者中4例死亡原因?yàn)榘l(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，因此在實(shí)際臨床工作中，仍然要盡量避免出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

本研究屬于回顧性研究，且納入樣本量較小，尚需大量前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。對于高齡腦梗死患者而言，支架取栓術(shù)預(yù)后除與卒中后肺部感染相關(guān)外，還可能與心血管系統(tǒng)、肝腎功能、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等有關(guān)，在今后的研究中需進(jìn)一步完善，納入更多符合條件的病例，對高齡患者行支架取栓術(shù)的預(yù)后進(jìn)行更全面的分析，為此類患者進(jìn)行合理治療措施及術(shù)后管理提供參考依據(jù)。