賴 湘 張文波 葉 敏 謝 鋒 劉曉平 羅興達(dá)

梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的局限病理性擴(kuò)張，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其破裂率為3.6%～6.0%［1］，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種復(fù)雜的腦血管疾病，全球發(fā)病率約為700 000 人/年，預(yù)后結(jié)局差，總病死率約為40%，是嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾?。?-2］。前交通動(dòng)脈（anterior communicating artery，ACoA）動(dòng)脈瘤占所有動(dòng)脈瘤的25%～35%，是最常見的動(dòng)脈瘤破裂部位，約40%的SAH發(fā)生于ACoA動(dòng)脈瘤破裂。由于ACoA 復(fù)合體血管變異眾多，周圍存在重要結(jié)構(gòu)，關(guān)系復(fù)雜，對(duì)手術(shù)要求高，是臨床最難處理的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一［3］。近年來(lái)，隨著開顱夾閉和介入栓塞手術(shù)治療在臨床中廣泛應(yīng)用，較大程度改善了患者的預(yù)后水平，降低了病死率［4］。臨床研究顯示，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、顯著降低患者術(shù)后致殘率和病死率等優(yōu)勢(shì)［5］，但動(dòng)脈瘤破裂后廣泛的SAH造成的一系列腦損傷及其導(dǎo)致的各種并發(fā)癥仍是造成預(yù)后不良的重要原因。由于ACoA復(fù)合體周圍毗鄰眾多重要結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤破裂出血后有可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。研究顯示，前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的并發(fā)癥具有極高的致死與致殘率［6-7］。其中腦梗死為其并發(fā)癥之一，可發(fā)生于動(dòng)脈瘤破裂出血早期，亦可因aSAH 病情進(jìn)展所致腦血管痙攣引發(fā)腦梗死［8-9］。腦梗死不僅與前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情嚴(yán)重程度存在顯著的相關(guān)性，亦對(duì)預(yù)后有重要影響［10］。目前對(duì)前交通動(dòng)脈瘤破裂出血行介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死的研究較少，因此，本文通過(guò)剔除混雜因素后，對(duì)前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦梗死患者進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，以及早識(shí)別危險(xiǎn)因素，為疾病預(yù)后判斷提供參考及臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，以改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016-01—2020-04 于梅州市人民醫(yī)院確診的前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者180 例，將其中37 例行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死納入腦腦梗死組，143例行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后無(wú)腦梗死情況發(fā)生納入非腦梗死組，2組臨床基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，并滿足血管內(nèi)介入栓塞術(shù)指征；（2）所有患者均經(jīng)主治醫(yī)師依據(jù)其年齡、全身情況、動(dòng)脈瘤形態(tài)及位置、發(fā)病后狀態(tài)以及自身與家屬意愿最終確定行血管內(nèi)介入栓塞者；（3）動(dòng)脈瘤直徑≤15 mm，既往動(dòng)脈瘤破裂＜3 次；（4）確定知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)動(dòng)脈畸形、血管畸形；（2）動(dòng)脈瘤為外傷原因?qū)е?；?）自身造血或免疫功能不全者。本研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核通過(guò)情況下實(shí)施。

1.2 方法血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：術(shù)前行常規(guī)抗血小板治療，囑患者保持仰臥位，氣管插管位置確認(rèn)后進(jìn)行全身麻醉，待麻醉生效以改良Seldinger 法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，插入6F動(dòng)脈鞘后經(jīng)由導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影，初步確定動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、位置及瘤體、瘤頸之間的大小關(guān)系。待動(dòng)脈瘤各參數(shù)確認(rèn)完畢后依據(jù)其造影圖像結(jié)果選擇大小合適的的微彈簧圈，并將其末端置于動(dòng)脈瘤頸部1/3 處，防止動(dòng)脈瘤壁破損，視患者情況進(jìn)行調(diào)整，確保彈簧圈致密無(wú)腔隙，并再次造影確認(rèn)栓塞效果是否滿意。窄頸動(dòng)脈瘤患者給予單純栓塞，寬頸動(dòng)脈瘤患者給予支架輔助栓塞（依據(jù)先前造影結(jié)果選擇大小合適的支架）。對(duì)松開彈簧后的動(dòng)脈瘤體實(shí)施血管造影，觀察栓塞效果，若效果良好則水解彈簧，拔出導(dǎo)管，留置導(dǎo)管鞘2 h 后按壓捆綁24 h 以上。待血管內(nèi)介入栓塞術(shù)完成后，給予常規(guī)血管擴(kuò)張藥物防止術(shù)后血管痙攣，同步輔助降顱壓及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者完整的病歷資料，用于基線分析。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分對(duì)患者意識(shí)恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，主要觀察患者睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)方面，最高分15 分，昏迷越重者的昏迷指數(shù)得分越低。采用Hunt-Hess評(píng)分對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血情況進(jìn)行評(píng)估，將患者僅存在輕度頭痛、頸強(qiáng)直或無(wú)癥狀視為Ⅰ級(jí)；將患者頭痛程度為中、重度，僅有腦神經(jīng)麻痹癥狀視為Ⅱ級(jí)；將患者意識(shí)模糊，存在輕度灶性神經(jīng)功能缺失視為Ⅲ級(jí)；將患者存在中、重度麻痹或木僵視為Ⅳ級(jí)；將患者進(jìn)入深度昏迷，面臨瀕死狀態(tài)視為Ⅴ級(jí)。收集發(fā)病到就診時(shí)間、神經(jīng)功能是否出現(xiàn)障礙、腦積水情況、是否合并血腫、動(dòng)脈瘤直徑、是否為寬頸動(dòng)脈瘤、既往是否存在卒中史、高血壓史、糖尿病史、是否為多發(fā)動(dòng)脈瘤、入院血壓、入院血糖、入院血脂、同型半胱氨酸、肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞135）、腎功能異常（血肌酐＞265 μmol/L）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)與Fisher 確切概率法。首先通過(guò)單因素分析對(duì)術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因子進(jìn)行篩選，然后采用多因素Logistic分析尋求獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較通過(guò)對(duì)比腦梗死組與非腦梗死組臨床基線資料，2組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、肝功能異常、腎功能異常、發(fā)病到就診時(shí)間、GCS 評(píng)分、Hunt-Hess 分級(jí)、CT-Fisher 分級(jí)、同型半胱氨酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of two groups

2.2 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死的單因素分析對(duì)前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，神經(jīng)功能障礙、血腫、CTA 動(dòng)脈瘤大小、DSA 動(dòng)脈瘤大小、寬頸動(dòng)脈瘤、卒中史、高血壓史、糖尿病史為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因子（P＜0.05）。見表2、圖1～2。

圖1 A：前交通動(dòng)脈瘤破裂出血合并額葉血腫；B：DSA提示前交通規(guī)則動(dòng)脈瘤；C：動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤閉塞；D：術(shù)后1周復(fù)查CT提示并發(fā)雙額葉腦梗死Figure 1 A：Anterior communicating aneurysm rupture and hemorrhage with frontal lobe hematoma；B：Regular anterior communicating aneurysm shown by DSA；C：Aneurysm occlusion after aneurysm interventional embolization；D：Bifrontal cerebral infarction shown by follow-up CT at 1 week after surgery

表2 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死的單因素分析Table 2 Univariate analysis of re-infarction after intravascular interventional embolization

2.3 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死的多因素分析通過(guò)單因素分析對(duì)前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死影響因素的篩選，以術(shù)后再發(fā)梗死（有=1，無(wú)=0）作為因變量，血腫（有=1，無(wú)=0）和腦積水（有=1，無(wú)=0）作為自變量，分析影響術(shù)后再梗死的危險(xiǎn)因素，多因素Logistic回歸分析顯示，血腫（OR=2.421，P=0.010）、腦積水（OR=3.561，P=0.027）為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

圖2 A：前交通動(dòng)脈瘤破裂出血合并腦積水；B：DSA提示前交通規(guī)則動(dòng)脈瘤；C：動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤閉塞；D：術(shù)后1周復(fù)查MR提示并發(fā)額葉腦梗死Figure 2 A：Anterior communicating artery aneurysm rupture and hemorrhage with hydrocephalus；B：Regular anterior communicating aneurysm shown by DSA；C：Aneurysm occlusion after aneurysm interventional embolization；D：Frontal cerebral infarction shown by follow-up MR at 1 week after surgery

表3 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of re-infarction after intravascular interventional embolization

3 討論

前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)部位，發(fā)生率約為30%［11］。絕大多數(shù)情況下，前交通動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，這與實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或腦室出血高度相關(guān)。鑒于前交通動(dòng)脈在人體解剖學(xué)位置中較為特殊，易出現(xiàn)較多變異情況，加之前交通動(dòng)脈部位腫瘤生長(zhǎng)可能存在較多可能，導(dǎo)致周圍鄰近組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成較其他腦神經(jīng)腫瘤更為復(fù)雜，因此，對(duì)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血有較高的技術(shù)要求，并且有一定風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥發(fā)生概率［12-13］。前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后并發(fā)腦梗死是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥［14-15］，具有較高的致死率與致殘疾率，因此，對(duì)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析尤為重要［16］。

本研究通過(guò)剔除腦梗死組與非腦梗死組混雜因素的影響，通過(guò)單因素分析篩選出神經(jīng)功能障礙、腦積水、血腫、動(dòng)脈瘤大小、寬頸動(dòng)脈瘤、卒中史、高血壓史、糖尿病史為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因子。神經(jīng)功能障礙在血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后主要表現(xiàn)為血管性功能障礙，主要是顱內(nèi)動(dòng)脈血管痙攣和微血管功能障礙，血管因彈性減弱及痙攣導(dǎo)致的血壓波動(dòng)異常引起供血不足［17］，最終可能引發(fā)腦梗死，因此，神經(jīng)功能障礙為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因素之一。前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂后容易并發(fā)急性腦積水，導(dǎo)致早期顱內(nèi)壓增高以及腦損傷，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。急性腦積水患者顱內(nèi)出血后凝血引起腦脊液循環(huán)通路狹窄或梗阻，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒機(jī)械性堵塞以及纖維化的發(fā)生，進(jìn)而造成腦脊液的吸收和分泌發(fā)生異常變化，此外，血細(xì)胞中代謝分解產(chǎn)物以及基質(zhì)金屬蛋白酶因子失衡還會(huì)造成血-腦屏障的進(jìn)一步破壞［18-19］，使得患者術(shù)后更易發(fā)生腦梗死。動(dòng)脈瘤大小與出血量、介入手術(shù)的難度及術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性，因此其為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因子。既往研究表明，動(dòng)脈瘤直徑越大，瘤體內(nèi)部更易形成湍流，且通常均為寬頸動(dòng)脈瘤，多需要輔助支架進(jìn)行栓塞，與單純采用彈簧圈栓塞的方案相比，顱內(nèi)微缺血發(fā)生率明顯增加，輔助支架不僅易造成血管內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮下膠原纖維暴露，還可導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常激活，進(jìn)而形成微小栓子，使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［20］。先天性動(dòng)脈血管壁發(fā)育不良是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病的主要因素之一，組織學(xué)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈壁僅有一層內(nèi)膜，難以觀察到中層平滑肌的存在，且彈性纖維基本斷裂及消失，患者毛細(xì)血管壁異常薄弱，極易破裂引發(fā)微血栓的形成［21］，因此，其對(duì)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死可能存在一定的正向推動(dòng)作用機(jī)制。有卒中史的患者術(shù)后更易并發(fā)腦梗死的原因考慮為既往發(fā)生過(guò)腦卒中的患者血管內(nèi)皮存在陳舊性損傷［22］，顱內(nèi)可能存在已形成的微栓子，對(duì)腦部正常血流灌注產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的可能性增加，進(jìn)而影響預(yù)后［23］。高血壓、糖尿病為腦梗死的高危因素，高血壓、高血糖與動(dòng)脈粥樣硬化及缺氧環(huán)境存在直接的關(guān)系，此外，長(zhǎng)期高血壓、高血糖還會(huì)造成顱內(nèi)血管內(nèi)皮損傷，誘導(dǎo)血管平滑肌增殖，影響原有凝血、纖溶的動(dòng)態(tài)平衡，誘導(dǎo)血栓形成，引起血管狹窄與閉塞［24］，使血流灌注發(fā)生改變，加重靶器官損傷和腦組織損害，最終引發(fā)術(shù)后腦梗死。

本研究通過(guò)單因素分析對(duì)前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因素篩選后，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析得出，血腫、腦積水為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后再梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明有急性腦積水的患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)腦積水的2.653倍，其中并發(fā)血腫患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)血腫的1.960倍。血腫和腦積水可引起患者顱內(nèi)壓升高，影響患者腦組織和神經(jīng)功能，并影響患者腦循環(huán)，增加患者術(shù)后腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。顱腦血腫在局部直接導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)功能的紊亂，導(dǎo)致大量微血栓及纖溶產(chǎn)物的堆積，進(jìn)而造成血管局部堵塞，直接引發(fā)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后腦梗死［25-40］。

前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死影響因素較多，包括神經(jīng)功能障礙、腦積水、血腫、動(dòng)脈瘤大小、寬頸動(dòng)脈瘤、卒中史、高血壓史、糖尿病史等，其中血腫、腦積水為常見獨(dú)立影響因素。臨床中針對(duì)合并上述影響因素的前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療圍手術(shù)期，應(yīng)針對(duì)性預(yù)防和干預(yù)，以降低患者術(shù)后腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障介入治療效果及安全性，改善患者預(yù)后。