大血管閉塞性腦梗死患者橋接治療轉(zhuǎn)化性出血的危險(xiǎn)因素

陳坤成 占凌輝 謝 芳 陳星宇

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004

腦血管疾病是由于突然的動(dòng)脈閉塞阻斷大腦的血液供應(yīng)而引起的［1］。在過去的幾十年中，大量臨床試驗(yàn)表明，與接受安慰劑的患者相比，接受靜脈溶栓治療的患者在3個(gè)月內(nèi)的致殘率和病死率顯著降低［2-3］。目前，使用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死已成為國際臨床標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。然而一些研究表明，對(duì)于＞8 mm的栓子，靜脈溶栓效果較差，血管開通的概率＜1%［6］。因此，橋接治療被推薦用于治療大血管閉塞性腦梗死［7-9］，旨在早期有效地再通，并獲得更好的功能改善［10］。同靜脈溶栓相同，橋接治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥也是轉(zhuǎn)化性出血，范圍從輕微的顱內(nèi)點(diǎn)狀出血到腦實(shí)質(zhì)血腫，這是不良預(yù)后的最重要因素之一［11］。本研究分析橋接治療轉(zhuǎn)化性出血的影響因素，預(yù)測(cè)術(shù)后出血的概率及患者預(yù)后，讓更多大血管閉塞性腦梗死患者受益于橋接治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料納入2018-01—2020-12 大血管閉塞性腦梗死接受橋接治療的患者73 例，其中非出血性組52例，出血組21例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）4.5 h 內(nèi)發(fā)生急性腦梗死的患者；（2）年齡18～85 歲；（4）頭顱CT 掃描未見新發(fā)低密度缺血性病灶，排除腦出血；（4）未懷孕；（5）經(jīng)rt-PA 靜脈溶栓后NIHSS 評(píng)分未改善或改善不明顯，急診予以頭顱CTA考慮前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者[頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈串聯(lián)閉塞、大腦中動(dòng)脈M1 段和M2 段閉塞以及大腦前動(dòng)脈（A1 段）閉塞]；（6）患者或家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）短暫性腦缺血發(fā)作單次發(fā)作、腦梗死癥狀迅速好轉(zhuǎn)；（2）既往蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（3）血壓持續(xù)升高（收縮壓≥185 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（4）CT 顯示患者有出血、腦水腫、動(dòng)靜脈畸形和腫瘤；（5）感染性心內(nèi)膜炎患者；（6）患者卒中前48 h內(nèi)接受過抗凝劑或肝素治療；（7）7 d內(nèi)有動(dòng)脈穿刺，14 d內(nèi)有大手術(shù)或外傷，活動(dòng)性持續(xù)出血；（8）血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙患者，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）＞1.5；（9）血小板＜100×109個(gè)/L；（10）有除高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病外的慢性疾病者；（11）后循環(huán)血管閉塞患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所有收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料中的正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距），組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Losgistic 回歸評(píng)估出血并發(fā)癥的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析顯示，2 組在性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心房顫動(dòng)、年齡在出血組和非出血組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床基本信息比較Table 1 Comparison of basic clinical information of two groups

通過分析臨床和生化數(shù)據(jù)，與非出血組相比，出血組NIHSS 評(píng)分較高，APTT 顯著延長，而血小板計(jì)數(shù)顯著降低（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)對(duì)比 ［中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups ［M（IQR）］

運(yùn)用多元邏輯回歸分析，選擇年齡、房顫、NIHSS評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、肌酐數(shù)值作為分析因素，結(jié)果表明，年齡越大、NIHSS評(píng)分越高、APTT延長、血小板計(jì)數(shù)越少是大血管閉塞性腦梗死橋接治療轉(zhuǎn)化性出血的危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 多元回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素Table 3 Analysis of related risk factors by multiple regression analysis

3 討論

隨著人類生活水平的不斷提高，急性腦梗死目前是最常見的疾病之一［12］，其發(fā)病率和病死率居高不下，已成為危害人類健康的主要疾病之一［13-14］。如何選擇最好的治療方法是一個(gè)世界難題。目前，溶栓治療已成為世界公認(rèn)的最佳干預(yù)措施［15-17］，但對(duì)于大血管閉塞性腦梗死的患者，溶栓治療不能起到很好的作用，與未接受橋接治療的患者相比，大多數(shù)接受橋接治療的患者預(yù)后良好。然而，出血性并發(fā)癥是同樣也是橋接治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究表明，轉(zhuǎn)化性出血的發(fā)生率為28.8%，與以往研究結(jié)果部分一致。

年齡是缺血性腦卒中的主要不可改變的危險(xiǎn)因素之一［18-19］。與年輕患者相比，大血管閉塞性腦梗死患者轉(zhuǎn)化性出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，神經(jīng)功能恢復(fù)更差［20-21］，與本研究結(jié)果一致，＞75 歲的老年人經(jīng)橋接治療更加容易轉(zhuǎn)化性出血，可能與老年人大腦發(fā)生明顯退行性改變，且常伴隨動(dòng)脈粥樣硬化等有明顯關(guān)系。

通常來說，NIHSS 評(píng)分越高的患者側(cè)支循環(huán)越差，梗死的面積越大［22-24］。相關(guān)研究表明，NIHSS 評(píng)分能反映顱內(nèi)病灶體積和病灶影響功能的大小，且隨著NIHSS 評(píng)分的增加，功能缺損越厲害［25-26］，入院時(shí)患者的NIHSS評(píng)分也是預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)化性出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，并具有良好的預(yù)測(cè)能力［27］。本研究也表明，NIHSS評(píng)分＞18分是大血管閉塞性腦梗死患者橋接治療后轉(zhuǎn)化性出血的危險(xiǎn)因素之一，較高的NIHSS評(píng)分會(huì)影響橋接治療大血管閉塞性腦梗死患者的預(yù)后，增加了轉(zhuǎn)化性出血的概率，提示橋接治療在取栓前需要嚴(yán)格評(píng)分，NIHSS 評(píng)分較高的患者選擇橋接治療時(shí)仍需謹(jǐn)慎。NIHSS評(píng)分＞18分的腦梗死患者梗死面積更大，取栓后血管再通的過程中會(huì)使大血管的內(nèi)皮受損嚴(yán)重而造成轉(zhuǎn)化性出血的形成。

本研究發(fā)現(xiàn)，APTT＞30 s、血小板計(jì)數(shù)＜185×109個(gè)/L是轉(zhuǎn)化性出血的危險(xiǎn)因素。眾所周知，APTT是臨床常用的反映凝血因子活性的指標(biāo)，數(shù)值越高，凝血因子活性越低，越容易出血，而血小板除在聚集后能產(chǎn)生止血功能外，還參與內(nèi)皮的修復(fù)［28-32］，雖在橋接治療適應(yīng)證內(nèi)的患者，APTT＞30 s以及血小板計(jì)數(shù)＜185×109個(gè)/L的患者仍需要注意出血風(fēng)險(xiǎn)［33-36］。

本研究也有一些局限性：這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，可能會(huì)導(dǎo)致一些偏差，因此，應(yīng)設(shè)計(jì)大樣本量的前瞻性多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)本研究結(jié)果，并需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)探索這些預(yù)測(cè)因子導(dǎo)致出血并發(fā)癥的機(jī)制。