劉 波，宋茂榮，宋 晶

(貴州中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院，貴州 貴陽 550025)

解決鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺，增進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療福祉，是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的應(yīng)有之義。2010年，國家印發(fā)《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見的通知》，正式啟動(dòng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生(以下簡稱“定向醫(yī)學(xué)生”)免費(fèi)培養(yǎng)工作[1]，開啟了我國解決城鄉(xiāng)醫(yī)療資源非均衡化發(fā)展問題的新征程。此后，國家及相關(guān)部委就定向醫(yī)學(xué)生招生、培養(yǎng)、就業(yè)和履約管理等環(huán)節(jié)相繼出臺(tái)多項(xiàng)政策法規(guī)，逐步形成了我國補(bǔ)充農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才資源的新機(jī)制。在定向醫(yī)學(xué)生項(xiàng)目啟動(dòng)10周年之際，113所高校于2020年1月共同發(fā)起成立“全國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)院校聯(lián)盟”[2]，旨在積極探索建立具有中國特色的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式。該項(xiàng)目的實(shí)施，對(duì)促進(jìn)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療人才資源均衡化發(fā)展起到了積極推動(dòng)作用，但也存在一些亟待解決的深層次問題：定向醫(yī)學(xué)生在基層的收入不高，學(xué)校培養(yǎng)與簽約單位需求存在“脫節(jié)”[3]，愿意在基層長期從業(yè)的定向醫(yī)學(xué)生比率低[4]。這些問題有可能阻滯“健康中國”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在新冠肺炎疫情深刻影響和“十四五”高質(zhì)量發(fā)展的雙重驅(qū)動(dòng)下，定向醫(yī)學(xué)生研究呈現(xiàn)何種趨向與動(dòng)態(tài)？有哪些研究熱點(diǎn)和核心議題？哪些論文是定向醫(yī)學(xué)生研究最具影響力的文獻(xiàn)？對(duì)上述問題的深入探析，有助于全面深入了解定向醫(yī)學(xué)生研究的熱點(diǎn)前沿、發(fā)展進(jìn)程和動(dòng)態(tài)趨勢(shì)，進(jìn)而為優(yōu)化我國定向醫(yī)學(xué)生政策實(shí)踐起到理論支撐作用。

國內(nèi)定向醫(yī)學(xué)生研究主要發(fā)表在相關(guān)學(xué)術(shù)期刊上，其研究主題的演變大致能凸顯定向醫(yī)學(xué)生研究的重點(diǎn)議題和核心要旨。因此，本文對(duì)知網(wǎng)2010—2021年發(fā)表的定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行深入分析，旨在用可視化方式呈現(xiàn)2010年以來定向醫(yī)學(xué)生研究的熱點(diǎn)前沿及演變趨勢(shì)，為準(zhǔn)確把握其研究進(jìn)展和加強(qiáng)定向醫(yī)學(xué)生研究提供鏡鑒。

一、數(shù)據(jù)來源與研究方法

(一)數(shù)據(jù)來源

以中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫為研究文獻(xiàn)來源，選擇高級(jí)搜索中的專業(yè)搜索功能，以“篇名”和“關(guān)鍵詞”為檢索字段，鍵入“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生”或“定向醫(yī)學(xué)生”或“免費(fèi)醫(yī)學(xué)生”或“全科醫(yī)生”等關(guān)聯(lián)詞匯，勾選全部期刊，時(shí)間設(shè)置為“起始時(shí)間不設(shè)置”，終止時(shí)間設(shè)置為2021年(檢索發(fā)現(xiàn)2010年以前不存在定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)文獻(xiàn)，因此，將時(shí)間段調(diào)整為2010—2021年，檢索時(shí)間為2022年1月5日)，共獲取243篇文獻(xiàn)。通過篩選，剔除英文文獻(xiàn)、缺失作者、會(huì)議綜述及重復(fù)文獻(xiàn)，最終得到233篇文獻(xiàn)，將得到的233篇文獻(xiàn)進(jìn)行同義詞合并，最后將合并同義詞后的233篇文獻(xiàn)運(yùn)用CiteSpace以及Pajek知識(shí)圖譜工具進(jìn)行可視化分析。

(二)研究方法

主要運(yùn)用Pajek以及VOSviewer知識(shí)圖譜軟件，對(duì)定向醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析。Pajek是由A.Mrvar和V.Batagelj于1996年共同開發(fā)的專門用于處理大型數(shù)據(jù)集合的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)分析軟件，可通過強(qiáng)大的可視化功能將分析結(jié)果展示出來，突破了很多軟件僅能處理小規(guī)模數(shù)據(jù)的瓶頸[5]；VOSviewer軟件則由Van Eck與Waltman于2009年研發(fā)的專門用于構(gòu)造和可視化文獻(xiàn)計(jì)量圖譜的軟件工具，其在聚類方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[6]。本研究使用VOSviewer制作期刊共現(xiàn)密度圖譜、作者合作圖譜、關(guān)鍵詞聚類圖譜。

二、研究結(jié)果與討論

(一)文獻(xiàn)產(chǎn)出時(shí)序分布

根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)量的時(shí)間分布對(duì)定向醫(yī)學(xué)生研究進(jìn)行年度發(fā)文量統(tǒng)計(jì)分析，可以了解該領(lǐng)域在時(shí)間軸上的發(fā)展趨勢(shì)(見圖1)。

在過去12年間，定向醫(yī)學(xué)生研究發(fā)文量呈明顯增長趨勢(shì)，根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表趨勢(shì)圖的時(shí)間拐點(diǎn)，可劃分為3個(gè)階段。

1.萌芽階段(2010—2013年)

在這4年共發(fā)表文獻(xiàn)30篇，年均發(fā)文量僅為7.5篇，表明在這一階段定向醫(yī)學(xué)生并未受到研究者的普遍關(guān)注。繼2007年我國啟動(dòng)免費(fèi)師范生政策后(2018年更名為公費(fèi)師范生)，我國于2010年啟動(dòng)定向醫(yī)學(xué)生項(xiàng)目，兩者具有較多相似性，相比免費(fèi)師范生研究領(lǐng)域先后出現(xiàn)多項(xiàng)國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目、教育部規(guī)劃課題和重要期刊論文等，定向醫(yī)學(xué)生研究則顯得相對(duì)遲緩。究其原因，主要有兩方面：一方面，從實(shí)踐層面來看，定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)周期比免費(fèi)師范生漫長——本科層次的定向醫(yī)學(xué)生要通過5年院校培養(yǎng)和3年規(guī)范化培訓(xùn)，才能走上工作崗位，政策執(zhí)行問題需經(jīng)一定周期方能體現(xiàn)；另一方面，從研究主體來看，師范院校作為培養(yǎng)免費(fèi)師范生的重要陣地，眾多人文社科領(lǐng)域?qū)W者從不同理論視域研究免費(fèi)師范生政策，而定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院校，人文社科類學(xué)者和平臺(tái)相對(duì)較少，并且自然科學(xué)類學(xué)者對(duì)政策的敏感性和關(guān)注度相對(duì)較低。

圖1 定向醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)發(fā)表趨勢(shì)

2.發(fā)展階段(2014—2017年)

這一時(shí)期發(fā)表文獻(xiàn)增長趨勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定，平均每年22.25篇，是萌芽階段的3倍。尤其是2014年發(fā)表文獻(xiàn)27篇，是上一年的2.7倍，標(biāo)志著定向醫(yī)學(xué)生研究進(jìn)入重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在此期間，教育部等6部門于2015年出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見》，就定向醫(yī)學(xué)生的招生錄取、培養(yǎng)模式和就業(yè)安排等提出明確要求，進(jìn)一步細(xì)化了定向醫(yī)學(xué)生的頂層設(shè)計(jì)。隨著國家及相關(guān)部委持續(xù)頒布定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)政策，定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中暴露出一些問題，激發(fā)了研究者的關(guān)注，使得這一時(shí)期相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)呈明顯增長趨勢(shì)。相關(guān)研究聚焦定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)、就業(yè)、履約等領(lǐng)域展開實(shí)證分析，從微觀層面的院校調(diào)查到宏觀層面的政策評(píng)價(jià)，提出了諸多見仁見智的觀點(diǎn)。

3.劇增階段(2018—2021年)

這一時(shí)期發(fā)表文章114篇，平均每年發(fā)表文章28.5篇，占發(fā)表文章總數(shù)的48.93%，其中2018年和2019年均以發(fā)文量36篇達(dá)到最高值。在這一階段，國務(wù)院于2018年出臺(tái)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，國家衛(wèi)生健康委等7部門于2019年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》，國務(wù)院辦公廳于2019年頒布了《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》等重要文件。這些文件都對(duì)定向醫(yī)學(xué)生予以高度關(guān)切，釋放出擴(kuò)大規(guī)模、特色培養(yǎng)、中西協(xié)同、保障就業(yè)、鼓勵(lì)扎根基層等政策信號(hào)。自2010年招收第一批定向醫(yī)學(xué)生開始，經(jīng)過8年周期，第一批本科層次的定向醫(yī)學(xué)生回到生源地就業(yè)，其“回鄉(xiāng)就業(yè)”能否達(dá)到政策預(yù)期成為這一時(shí)期的研究重點(diǎn)。

縱觀我國定向醫(yī)學(xué)生研究的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)，定向醫(yī)學(xué)生研究與國家政策密切相關(guān)，其發(fā)文趨勢(shì)與政策出臺(tái)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)有較高契合度，顯現(xiàn)出明顯的政策聯(lián)動(dòng)特征。從更深層次分析，定向醫(yī)學(xué)生政策不僅事關(guān)解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均和推動(dòng)分級(jí)診療機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，還直接關(guān)涉鄉(xiāng)村振興和“健康中國”的長遠(yuǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。因而，隨著“健康中國”戰(zhàn)略的持續(xù)推進(jìn)，定向醫(yī)學(xué)生政策還將持續(xù)深化，定向醫(yī)學(xué)生研究熱潮在未來較長一個(gè)時(shí)期仍會(huì)增長。

(二)研究機(jī)構(gòu)分析

總體來看，國內(nèi)定向醫(yī)學(xué)生研究的機(jī)構(gòu)主要包括兩類：第一類是高等院校，主要以西醫(yī)院校為主，還有少量的綜合性大學(xué)和中醫(yī)類院校，研究者主要是公共衛(wèi)生學(xué)院和管理學(xué)院的教師。由表1可知，發(fā)表文獻(xiàn)13篇及以上的有贛南醫(yī)學(xué)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院等6所高校，排名前10的研究機(jī)構(gòu)有8所西醫(yī)院校，無中醫(yī)藥院校。第二類是部分地方衛(wèi)生健康委員會(huì)，作者主要為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主管部門的干部，因這類機(jī)構(gòu)相對(duì)分散、數(shù)量較小，未能進(jìn)入發(fā)文前10名。

表1 國內(nèi)定向醫(yī)學(xué)生研究發(fā)文前10名的機(jī)構(gòu)

(三)發(fā)文期刊分析

通過統(tǒng)計(jì)CNKI數(shù)據(jù)庫得到的233篇文獻(xiàn)發(fā)表的期刊可知：發(fā)表5篇及以上定向醫(yī)學(xué)生研究文獻(xiàn)的期刊有10種，發(fā)文87篇，其中，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》發(fā)文19篇，占總發(fā)文量的21.8%，位列第一；《中國高等醫(yī)學(xué)教育》發(fā)文11篇，占總發(fā)文量的12.6%，位列第二；《衛(wèi)生職業(yè)教育》《蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》各發(fā)文9篇，分別占總發(fā)文量的10.3%，并列第三。詳見表2。

表2 發(fā)表研究文獻(xiàn)5篇及以上的期刊

(四)核心作者分析

對(duì)檢索到的233篇文獻(xiàn)的作者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知，共有610位作者(含合作作者)，作者合作度為2.62，表明該領(lǐng)域作者的合作度較高，大部分文章屬于合作撰寫，相關(guān)概念梳理、框架分析和調(diào)查統(tǒng)計(jì)由研究團(tuán)隊(duì)合力完成?？紤]到我國定向醫(yī)學(xué)生研究起步較晚，這一合作度是合理的。根據(jù)普萊斯定律[7]，M表示最高發(fā)文量作者，N表示發(fā)文量最低的核心作者，計(jì)算出該領(lǐng)域最低核心作者發(fā)文量為3篇。表3列出了該領(lǐng)域發(fā)文量前10的核心作者。其中，李強(qiáng)為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院教師，是該領(lǐng)域發(fā)文量最高的核心作者，共發(fā)表12篇文獻(xiàn)，主要圍繞定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)承諾、學(xué)習(xí)倦怠、學(xué)校適應(yīng)和時(shí)間管理等方面研究，側(cè)重于定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)環(huán)節(jié)；李偉明、袁丹、自蓉以9篇的發(fā)文量排名并列第二，3人均隸屬于昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，多篇文章顯示3人存在合作關(guān)系，主要圍繞職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)規(guī)劃和履約意愿等方面進(jìn)行研究，側(cè)重于定向醫(yī)學(xué)生的就業(yè)環(huán)節(jié)；左延莉系廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院副院長，也以9篇發(fā)文量并列第二，她長期關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)效果的實(shí)證調(diào)查和培養(yǎng)方案的改進(jìn)優(yōu)化等，側(cè)重于定向醫(yī)學(xué)生項(xiàng)目的整體實(shí)施效果評(píng)價(jià)。由此蠡測(cè)，定向醫(yī)學(xué)生研究以公共衛(wèi)生領(lǐng)域和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者群體為主，這類作者長期在定向醫(yī)學(xué)生管理和教育一線，具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但臨床醫(yī)學(xué)和理論醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域關(guān)注不足，有可能削弱定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的針對(duì)性和實(shí)效性方面的研究。

表3 發(fā)文量位列前10的核心作者

在定向醫(yī)學(xué)生的研究中，作者合作分布比較分散，較大的有6個(gè)團(tuán)隊(duì)：第一個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員有李偉明、姜潤生、周梅、自蓉等，主要研究定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信念、職業(yè)認(rèn)同和職業(yè)規(guī)劃，較多研究圍繞云南省定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和就業(yè)進(jìn)行實(shí)證調(diào)查；第二個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員有左延莉、黃星、張海英、李虹等，主要研究定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方案、思想政治教育和培養(yǎng)效果，較多研究圍繞廣西壯族自治區(qū)定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程和效果進(jìn)行實(shí)證調(diào)查；第三個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員有余昌胤、李春鳴、邵珠建、葛正龍、覃曉龍等，主要研究定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式、臨床實(shí)習(xí)和職業(yè)認(rèn)同等方面，較多研究圍繞遵義醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)改革和人才培養(yǎng)進(jìn)行實(shí)證研究；第四個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員有楊秀木、申正付、劉峰、劉晶晶等，主要研究定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)、學(xué)習(xí)投入和履約現(xiàn)狀等方面，較多研究圍繞安徽省定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)證研究；第五個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員有劉民、劉曉云、胡丹等，作者群體較為龐雜，呈現(xiàn)出大分散、小聚合狀態(tài)，主要研究主題較為繁雜，沒有顯著特征；第六個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員有梅武軒、李強(qiáng)、吳衛(wèi)東、高卉等，主要研究定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體系、課程目標(biāo)和學(xué)習(xí)動(dòng)力等方面，較多研究以湖北科技學(xué)院的定向醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象進(jìn)行實(shí)證調(diào)研。

縱觀以上6個(gè)團(tuán)隊(duì)，呈現(xiàn)出3個(gè)特征：一是團(tuán)隊(duì)以區(qū)域性合作為主。團(tuán)隊(duì)成員主要來自昆明醫(yī)科大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院、贛南醫(yī)學(xué)院等相關(guān)院校，較多從“點(diǎn)”上關(guān)注所在省域?qū)用娴亩ㄏ蜥t(yī)學(xué)生培養(yǎng)和就業(yè)，而較少從“面”上開展定向醫(yī)學(xué)生的整體性研究。尤其是由113所高校組建的“全國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)院校聯(lián)盟”，跨校和跨區(qū)域的研究團(tuán)隊(duì)數(shù)量仍顯單薄。二是團(tuán)隊(duì)比較注重量化研究。團(tuán)隊(duì)通過采集、分析一定規(guī)模樣本的定向醫(yī)學(xué)生數(shù)據(jù)，證實(shí)或證偽某個(gè)研究假設(shè)，而較少采用以扎根理論、案例分析和口述史為主的定性研究，思辨研究和邏輯推理的薄弱致使這一領(lǐng)域的理論高度相對(duì)弱化。三是跨團(tuán)隊(duì)學(xué)術(shù)交流匱乏。各團(tuán)隊(duì)之間的學(xué)術(shù)交流和合作嚴(yán)重不足，表明我國定向醫(yī)學(xué)生整體研究相對(duì)滯后，學(xué)習(xí)交流平臺(tái)缺乏。

(五)被引頻次分析

文獻(xiàn)的被引頻次是學(xué)術(shù)影響力和創(chuàng)新力的核心表征[8]。在233篇文獻(xiàn)中，通過限制式檢索獲知，2010—2021年間被引頻次在29及以上的文獻(xiàn)有11篇(見表4)。其中，高被引文獻(xiàn)被引頻次在40以上的有3篇，被引頻次在30—40的有5篇，被引頻次為29的有3篇。具體呈現(xiàn)出4個(gè)特征：一是從期刊分布來看，高被引文獻(xiàn)多集中于核心期刊。有6篇文獻(xiàn)發(fā)表于《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》《中國衛(wèi)生政策研究》——這兩種期刊是公共衛(wèi)生政策領(lǐng)域的核心期刊，在定向醫(yī)學(xué)生研究領(lǐng)域有較大影響力，刊發(fā)的定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)文獻(xiàn)具有較高的創(chuàng)新性和影響力。結(jié)合表4和表3可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)定向醫(yī)學(xué)生研究領(lǐng)域內(nèi)，核心作者和高被引作者之間存在著較大差異。二是從文獻(xiàn)選題來看，高被引文獻(xiàn)選題較多圍繞定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和就業(yè)環(huán)節(jié)。這一趨勢(shì)表明當(dāng)前研究者普遍關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和職業(yè)發(fā)展問題，而對(duì)履約管理研究相對(duì)薄弱，這與定向醫(yī)學(xué)生較多停留于培養(yǎng)和就業(yè)環(huán)節(jié)，進(jìn)入職場(chǎng)的時(shí)間較短有關(guān)。這些文獻(xiàn)之所以被引頻率較高，主要是因?yàn)樗鼈兺ㄟ^實(shí)證研究方法對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)、就業(yè)和管理進(jìn)行了最基本的澄清與闡釋，為后續(xù)學(xué)者進(jìn)一步開展研究指明了方向。三是從刊發(fā)時(shí)間來看，高被引文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間在定向醫(yī)學(xué)生政策頒布早期。有7篇文獻(xiàn)發(fā)表于2016年前，屬于定向醫(yī)學(xué)生研究的早期文獻(xiàn)，這彰顯出文獻(xiàn)的時(shí)間積累優(yōu)勢(shì)[9]。四是從研究方法來看，有10篇文獻(xiàn)以量化研究方法為主，僅有《影響農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層因素研究及對(duì)策分析》一文以質(zhì)化研究方法為主，這與醫(yī)學(xué)院校研究者習(xí)慣用自然科學(xué)研究方法探究定向醫(yī)學(xué)生現(xiàn)象有關(guān)。質(zhì)化研究方法在定向醫(yī)學(xué)生研究領(lǐng)域受到冷落[10]。

表4 被引頻次29及以上的文獻(xiàn)

三、熱點(diǎn)主題與演化趨勢(shì)分析

關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)內(nèi)容的高度凝練和概括，通常對(duì)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的統(tǒng)計(jì)分析可大體上描繪出某領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[11]。本文對(duì)233篇文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到關(guān)鍵詞頻次在3次及以上的有53個(gè)(見表5)。對(duì)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，可以了解到文獻(xiàn)研究所涉及的內(nèi)容以及研究熱點(diǎn)。

表5 出現(xiàn)頻率≥3的高頻關(guān)鍵詞

由表5可知，頻次在10次以上的高頻關(guān)鍵詞分別是定向醫(yī)學(xué)生、免費(fèi)醫(yī)學(xué)生、農(nóng)村訂單定向、農(nóng)村、訂單定向醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)生、訂單定向、全科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)教育、職業(yè)認(rèn)同，這些關(guān)鍵詞是定向醫(yī)學(xué)生研究領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。結(jié)合前文分析，當(dāng)前定向醫(yī)學(xué)生研究的核心議題包括培養(yǎng)、就業(yè)、政策和國際比較四個(gè)層面。

(一)定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)

定向醫(yī)學(xué)生與普通醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式有較多共同點(diǎn)，但因其定向到農(nóng)村就業(yè)而與普通醫(yī)學(xué)生存在細(xì)微差異。具體到培養(yǎng)階段，定向醫(yī)學(xué)生在入學(xué)伊始就已被明確畢業(yè)后須到農(nóng)村就業(yè)的預(yù)期，且從政策上對(duì)其考研、擇業(yè)作出了限制性規(guī)定，勢(shì)必對(duì)其學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和思想狀態(tài)產(chǎn)生影響，定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和思想政治教育亟須采取針對(duì)性舉措。培養(yǎng)層面重點(diǎn)探討了定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)方案與培養(yǎng)過程是否勝任未來的工作崗位需要，表明定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)具有鮮明的政策色彩，這個(gè)特殊群體與普通醫(yī)學(xué)生有著顯著的身份差異。

定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同直接影響學(xué)習(xí)投入，而學(xué)習(xí)投入增加的程度影響著醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同度[12]。總體而言，定向醫(yī)學(xué)生在整體動(dòng)機(jī)上對(duì)物質(zhì)追求的動(dòng)機(jī)較強(qiáng)[13-14]。這一研究結(jié)論在較多文獻(xiàn)中均得到了驗(yàn)證，說明定向醫(yī)學(xué)生來源于農(nóng)村特殊環(huán)境，物質(zhì)需求會(huì)對(duì)其學(xué)習(xí)產(chǎn)生較大影響。楊芊等人認(rèn)為，要培育定向醫(yī)學(xué)生的榮譽(yù)感和責(zé)任意識(shí)[15]。楊帆等人認(rèn)為，要針對(duì)不同年級(jí)定向醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)采取不同的思想政治教育方式[16]。同時(shí)，高校在培養(yǎng)過程中應(yīng)注重全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和職業(yè)考試[17]，構(gòu)建院校培養(yǎng)和臨床實(shí)踐一體化的定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式。熊春華等人通過對(duì)6所醫(yī)學(xué)院校定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案的比較發(fā)現(xiàn)，各高校在培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、培養(yǎng)要求和實(shí)踐教學(xué)方面存在較大差異[18。這說明，研究者在對(duì)實(shí)踐反思和調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，較為關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案的特色化。

(二)定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展

長期以來，我國城鄉(xiāng)二元分割體制導(dǎo)致農(nóng)村處于發(fā)展的劣勢(shì)地位，甚至在一定意義上成了“落后之地和逃離之鄉(xiāng)”的代名詞。正是在此背景之下，定向醫(yī)學(xué)生政策的出臺(tái)成為破解城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的重要舉措，強(qiáng)化定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同是提升政策效率的關(guān)鍵所在。學(xué)者們從就業(yè)層面重點(diǎn)討論了定向醫(yī)學(xué)生的就業(yè)意愿、職業(yè)認(rèn)同和扎根基層的可能性，尤其是在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展條件差距顯著的西部地區(qū)，云南、貴州、廣西等西部地區(qū)學(xué)者對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的就業(yè)情況開展了實(shí)證研究。

強(qiáng)化定向醫(yī)學(xué)生的契約精神，是定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)發(fā)展的應(yīng)有之義[19]。定向醫(yī)學(xué)生的生命意義感與職業(yè)認(rèn)同呈正相關(guān)關(guān)系，可從生命目的、生命控制和苦難接納3個(gè)維度提升定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同[20]。魏艷君等人通過調(diào)研得知，不足10%的定向醫(yī)學(xué)生選擇服務(wù)期滿仍留在基層工作[21]——這一調(diào)查結(jié)果與李偉明和賀春香的研究結(jié)果一致[22-23]。王子岳等人認(rèn)為，薪酬待遇是提高定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿的唯一激勵(lì)因素[24]。這些調(diào)研樣本數(shù)據(jù)的采集主要集中于中西部地區(qū)，而這些區(qū)域的城鄉(xiāng)差異更為顯著，結(jié)論是否對(duì)東部發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村區(qū)域同樣適用，需謹(jǐn)慎對(duì)待。

(三)定向醫(yī)學(xué)生的政策實(shí)施

定向醫(yī)學(xué)生肇源于國家政策探索，最早源于浙江、安徽等省試點(diǎn)的“大學(xué)生村醫(yī)計(jì)劃”[25]，是國家為了推進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源均衡化發(fā)展而實(shí)施的政策，因而，對(duì)這一政策的優(yōu)化和改進(jìn)成為定向醫(yī)學(xué)生研究的重點(diǎn)之一。政策實(shí)施層面重點(diǎn)探究了履約管理、政策影響因素及優(yōu)化，相對(duì)而言，這部分研究內(nèi)容略顯單薄。

周曉峰等人建議，在國家政策層面應(yīng)給予欠發(fā)達(dá)地區(qū)的定向醫(yī)學(xué)生更高的生活補(bǔ)助，并建立政策激勵(lì)機(jī)制[26]，以解決人才流失問題。鄭亞楠等人建議，國家應(yīng)出臺(tái)定向醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育、職稱晉升、績效考核等方面的配套政策[27]，為實(shí)現(xiàn)“下得去、留得住、用得上、干得好”政策目標(biāo)提供保障。張眾等人針對(duì)定向醫(yī)學(xué)生回生源地就業(yè)簽約率下降、工作地點(diǎn)限制過嚴(yán)等問題，提出了制定并優(yōu)化規(guī)培與“回鄉(xiāng)”就業(yè)的轉(zhuǎn)接措施，以促進(jìn)定向生履約率[28]。政策研究充分彰顯了學(xué)界對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)實(shí)主義情懷，對(duì)保障定向醫(yī)學(xué)生的權(quán)益提出了諸多見仁見智的洞見，但尚有諸多政策細(xì)節(jié)需加以論證和闡釋。這涉及到政策制定和完善，需從法律經(jīng)濟(jì)學(xué)視野考察政策的可行性，充分考量我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，而并非停留于宏觀的、抽象的政策條款。

(四)定向醫(yī)學(xué)生的國際比較研究

國外也有針對(duì)農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)生的政府項(xiàng)目，以解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺問題，對(duì)我國具有一定借鑒意義。在西方政策視野中，有全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)師、家庭醫(yī)生等不同稱謂，但都是針對(duì)農(nóng)村區(qū)域培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的項(xiàng)目，并積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國定向醫(yī)學(xué)生政策帶來有益啟迪。

國際比較層面主要介紹美國、英國、日本、澳大利亞等國鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)過程、項(xiàng)目資金、政府政策，提出國外鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)我國定向醫(yī)學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)啟發(fā)。自20世紀(jì)70年代以來，美國先后通過實(shí)施“鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計(jì)劃”(1971)、“醫(yī)生短缺地區(qū)計(jì)劃”(1974)、“農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃”(1993)等項(xiàng)目，彌補(bǔ)了鄉(xiāng)村醫(yī)生之不足。值得注意的是，這些項(xiàng)目由地區(qū)政府、專門委員會(huì)和大學(xué)等不同主體來實(shí)施，體現(xiàn)出多元主體參與的特色[29]。英國全科醫(yī)生須經(jīng)嚴(yán)格的全科醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)，合格后方能獲得英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)頒發(fā)的全科醫(yī)學(xué)資格證書，在執(zhí)業(yè)期間每年需提交工作報(bào)告，并接受督導(dǎo)考核[30]。日本于1972年在偏遠(yuǎn)農(nóng)村設(shè)立自治醫(yī)科大學(xué)，以解決深山、孤島和偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生短缺問題，對(duì)解決這些地區(qū)醫(yī)生短缺問題起到了巨大推動(dòng)作用。據(jù)2011年的統(tǒng)計(jì)顯示，這些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生收入顯著高于其他區(qū)域[31]。澳大利亞的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)更具針對(duì)性，注重急救處置、社區(qū)處置、健康保健等知識(shí)的培訓(xùn)，且培訓(xùn)周期長、規(guī)則嚴(yán)[32]。發(fā)達(dá)國家鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)充機(jī)制各具特色，對(duì)我國定向醫(yī)學(xué)生政策實(shí)踐和理論研究帶來諸多啟示，但也應(yīng)考慮不同國家的文化、國情區(qū)別。

四、總結(jié)與展望

(一)總結(jié)

1.定向醫(yī)學(xué)生研究與我國定向醫(yī)學(xué)生制度改革緊密相連，但總體研究水平仍顯薄弱

從文獻(xiàn)增長趨勢(shì)來看，定向醫(yī)學(xué)生研究先后經(jīng)歷了萌芽、發(fā)展和劇增3個(gè)階段，均與我國定向醫(yī)學(xué)生政策演進(jìn)密切相關(guān)，彰顯了理論研究與實(shí)踐探索之間的密切關(guān)聯(lián)。從已發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量來看，定向醫(yī)學(xué)生研究整體水平仍有待提高。橫向?qū)Ρ龋覈M(fèi)師范生政策與定向醫(yī)學(xué)生政策相繼實(shí)施，但前者文獻(xiàn)數(shù)量、質(zhì)量及國家社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目立項(xiàng)數(shù)均遠(yuǎn)高于后者，這在一定程度上與師范院校人文社科領(lǐng)域研究者云集而醫(yī)學(xué)院校人文社科學(xué)者和平臺(tái)相對(duì)較少有關(guān)，致使定向醫(yī)學(xué)生研究的理論產(chǎn)出有待提高。從定向醫(yī)學(xué)生研究本身來看，這是一個(gè)具有高度實(shí)踐品格的命題，在人才培養(yǎng)模式、服務(wù)基層機(jī)制和強(qiáng)化服務(wù)基層意愿等方面尚需進(jìn)一步探索，為政策改革提供扎實(shí)的理論依據(jù)。

2.西醫(yī)院校研究成果多，中醫(yī)藥院校研究成果少，跨部門協(xié)同研究成果匱乏

西醫(yī)院校對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的研究熱情遠(yuǎn)高于中醫(yī)藥院校——后者作為培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生的重要陣地，尤其是中醫(yī)藥本身具有簡、驗(yàn)、便、廉等優(yōu)勢(shì)[33]，中醫(yī)定向生在廣袤的農(nóng)村地區(qū)有著廣闊舞臺(tái)，中醫(yī)藥定向生和西醫(yī)藥定向生的培養(yǎng)模式與基層實(shí)踐存在差異，但中醫(yī)藥院校對(duì)定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)研究比較薄弱。同時(shí)，定向醫(yī)學(xué)生研究是一項(xiàng)政策性十分強(qiáng)的領(lǐng)域，而高校、附屬醫(yī)院與政府部門之間的合作匱乏，擴(kuò)大了理論研究成果與政策改進(jìn)之間的鴻溝，致使一些研究成果僅是“紙上談兵”，對(duì)優(yōu)化定向醫(yī)學(xué)生政策并無裨益。與定向醫(yī)學(xué)生研究相比，公費(fèi)師范生研究為政策改進(jìn)提供了更為有效的理論支撐，為教育部完善公費(fèi)師范生政策提供了強(qiáng)有力的支撐。當(dāng)前，公費(fèi)師范生已實(shí)行入校二次專業(yè)選擇、跨省就業(yè)、審核制申請(qǐng)攻讀碩士學(xué)位等政策，大大提高了政策的靈活度和適宜性，這從另一維度驗(yàn)證了定向醫(yī)學(xué)生研究的“學(xué)術(shù)富礦”亟待進(jìn)一步淘漉。

3.研究方法上以量化研究為主，而與質(zhì)化研究融合不夠

在從人文科學(xué)向社會(huì)科學(xué)轉(zhuǎn)型過程中，國內(nèi)大量研究直接甚至過度陷入量化研究，這在某種程度上不利于我們理解中國經(jīng)驗(yàn)的世界意義[34]。導(dǎo)源于醫(yī)學(xué)院校學(xué)者以自然科學(xué)研究方法見長，較多采用量化研究方法，他們?cè)诙ㄏ蜥t(yī)學(xué)生研究領(lǐng)域偏好對(duì)研究現(xiàn)象的測(cè)量與計(jì)算、事實(shí)的收集與編碼、結(jié)果的可推廣性與可重復(fù)性，凸顯了經(jīng)驗(yàn)主義和科學(xué)主義研究范式。然而，以人文主義與建構(gòu)主義為特征的質(zhì)化研究方法在定向醫(yī)學(xué)生研究中較為匱乏，這一特征尤其體現(xiàn)在高被引文獻(xiàn)中。質(zhì)性研究與實(shí)證主義之間、量化研究與人文主義范式之間并非對(duì)立關(guān)系，而是相容關(guān)系[35]，在定向醫(yī)學(xué)生研究中強(qiáng)化質(zhì)化研究方法，可以緩解量化研究因過分追求研究對(duì)象的細(xì)分、研究過程高度標(biāo)準(zhǔn)化而脫離具體研究情境所產(chǎn)生的危機(jī)。

4.本研究從整體上揭示了定向醫(yī)學(xué)生研究的概貌，研究結(jié)論較好達(dá)到了研究目的，但也存在一些局限

首先，定向醫(yī)學(xué)生研究是一項(xiàng)政策性和實(shí)踐性非常明顯的論題，相關(guān)研究成果散見于會(huì)議論文、網(wǎng)絡(luò)報(bào)道中，定向醫(yī)學(xué)生的研究范式尚未形成，學(xué)者對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的稱謂各異，這些均對(duì)本研究搜索分析樣本造成了一定困難。盡管本研究運(yùn)用國內(nèi)較為公認(rèn)的CNKI數(shù)據(jù)庫，但仍存在有重要研究成果未能列入分析樣本的可能性。其次，知識(shí)圖譜分析對(duì)統(tǒng)計(jì)分析工具依賴性很強(qiáng)，這種過度依賴的量化研究可能會(huì)造成研究結(jié)論的局限性。因而，本文在運(yùn)用知識(shí)圖譜分析方法的同時(shí)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容作了整體性歸納，以減少方法上的局限性。但仍提醒讀者理性審視本研究的局限，希冀讀者以更寬闊的視野和更系統(tǒng)的方法關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生研究，以推動(dòng)定向醫(yī)學(xué)生研究范式的形成。

(二)展望

1.加強(qiáng)定向醫(yī)學(xué)生研究團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高定向醫(yī)學(xué)生研究水平

盡管各醫(yī)學(xué)院校每年定向醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模為100—300人，在動(dòng)輒數(shù)千人的招生規(guī)模中確屬“小眾化”群體，但定向醫(yī)學(xué)生研究事關(guān)“健康中國”和鄉(xiāng)村振興目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，絕非“小兒科”議題。要注重定向醫(yī)學(xué)生研究團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖的培養(yǎng)，培育知識(shí)淵博、人格高尚、具有較強(qiáng)組織協(xié)調(diào)能力的團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖，激勵(lì)醫(yī)學(xué)院校更多學(xué)者參與定向醫(yī)學(xué)生研究，鼓勵(lì)開展交叉學(xué)科研究，持之以恒關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生研究，形成科學(xué)的團(tuán)隊(duì)定位和濃郁的科研氛圍。要延攬青年博士，吸引公共衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)、管理學(xué)和教育學(xué)等專業(yè)學(xué)者，構(gòu)建公平公正的人才評(píng)價(jià)機(jī)制，弘揚(yáng)仰望星空、腳踏實(shí)地的學(xué)風(fēng)，扎根定向醫(yī)學(xué)生具體實(shí)踐，開展深度調(diào)研和學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)高水平科研成果產(chǎn)出，在重大課題和高質(zhì)量論文上取得突破性進(jìn)展。

2.瞄準(zhǔn)定向醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐難題，構(gòu)建產(chǎn)學(xué)研政協(xié)同研究機(jī)制

要發(fā)揮農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)院校聯(lián)盟的作用，搭建協(xié)同研究、政策建言和工作研討的橋梁，擴(kuò)大定向醫(yī)學(xué)生研究的影響力，吸引更多學(xué)者進(jìn)入定向醫(yī)學(xué)生研究陣營，為高質(zhì)量研究成果的產(chǎn)出奠定人才基礎(chǔ)。要形成高校、規(guī)培醫(yī)院、各級(jí)衛(wèi)生健康委和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位協(xié)同研究的工作機(jī)制，針對(duì)當(dāng)前定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、就業(yè)和履約管理等難題，從多個(gè)維度探析定向醫(yī)學(xué)生的政策優(yōu)化路徑。要提高中醫(yī)藥院校對(duì)定向醫(yī)學(xué)生研究的積極性，探索符合不同區(qū)域中醫(yī)定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)路徑。要注重定向醫(yī)學(xué)生研究成果轉(zhuǎn)化，綜合運(yùn)用媒體宣傳、決策咨詢報(bào)告、人大代表建言等方式，推動(dòng)定向醫(yī)學(xué)生政策改革的試點(diǎn)工作，并逐步上升為國家戰(zhàn)略。

3.強(qiáng)化質(zhì)化研究方法的應(yīng)用，促進(jìn)定向醫(yī)學(xué)生研究范式的形成

量化研究不應(yīng)成為社會(huì)科學(xué)研究的唯一模板，標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化也并非質(zhì)性研究的唯一出路[36]。量化研究側(cè)重經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，而質(zhì)化研究重在解釋建構(gòu)，兩者并無優(yōu)劣之分，但對(duì)于定向醫(yī)學(xué)生研究的質(zhì)化研究較為薄弱的現(xiàn)狀而言，今后需要加強(qiáng)質(zhì)化研究方法的運(yùn)用，尤其要注意，以實(shí)證主義為價(jià)值取向的量化研究只是一種認(rèn)識(shí)論和方法論，不應(yīng)壟斷定向醫(yī)學(xué)生研究的話語權(quán)。這是因?yàn)榱炕芯扛⒅仄毡樾?、統(tǒng)一性，而忽略了定向醫(yī)學(xué)生所具備的人文屬性，而在教育學(xué)視野中，定向醫(yī)學(xué)生研究面對(duì)的是具體的、有差異的、豐富的獨(dú)立個(gè)體，質(zhì)化研究突出以人及人為中心的活動(dòng)，是基于將觀察者置身于被觀察世界中的研究活動(dòng)[37]。要針對(duì)不同研究目的、研究議題和社會(huì)情境選擇適宜的研究方法，嘗試采用量化研究、質(zhì)化研究或混合研究方法，使不同研究方法在研究假設(shè)上相互佐證、交叉驗(yàn)證，獲得強(qiáng)有力的推論，進(jìn)而形成對(duì)定性醫(yī)學(xué)生實(shí)踐現(xiàn)象完整而豐富的多維解讀，以促進(jìn)定向醫(yī)學(xué)生研究范式的生成。要從“點(diǎn)上”關(guān)注區(qū)域或院校定向醫(yī)學(xué)生的微觀現(xiàn)象，拓展到“面上”關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生的宏觀問題，從微觀和宏觀兩個(gè)層面建構(gòu)定向醫(yī)學(xué)生理論體系，強(qiáng)化理論自覺，不斷提高定向醫(yī)學(xué)生研究理論的闡釋力和影響力。

定向醫(yī)學(xué)生研究要緊跟社會(huì)實(shí)踐演進(jìn)，與偉大的新時(shí)代同向而行，響亮回答時(shí)代之問、人民之盼。我國定向醫(yī)學(xué)生政策歷經(jīng)12年實(shí)踐，第一批本科層次的定向醫(yī)學(xué)生剛剛完成服務(wù)期，如何構(gòu)建激勵(lì)定向醫(yī)學(xué)生扎根基層、長期執(zhí)醫(yī)的機(jī)制？如何促進(jìn)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)術(shù)共同體的形成，并推出高質(zhì)量研究成果？如何通過有效研究，推動(dòng)定向醫(yī)學(xué)生的政策轉(zhuǎn)型？諸如此類問題將有可能形成定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、就業(yè)和管理的桎梏，但也有可能在新的歷史條件下形成定向醫(yī)學(xué)生研究的新動(dòng)向。