李慧，王曉敏，張明潔，王夢君，張俊杰，陳德尚

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蚌埠 233004)

真菌性鼻竇炎在鼻科是一種較常見性疾病。當代社會人們的體能運動減少、生活方式改變，抗菌素的廣泛應用及糖尿病和免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病增多，其發(fā)病率呈升高趨勢。有文獻報道真菌性鼻竇炎在慢性鼻竇炎中的診斷率為4%～13%[1]。真菌球性上頜竇炎又是真菌性鼻竇炎中最常見的類型。為了更好地了解真菌球性上頜竇炎的臨床特征和診療特點，提高其療效。本文對2019年1月—2020年6月收治的經病理學確診的49例真菌球性上頜竇炎進行回顧分析?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年6月收治的49例真菌球性上頜竇炎患者。其中男14例，女35例；年齡29～85歲,平均年齡48.8歲。病程數天至20年不等。伴有基礎疾病如下：高血壓10例、冠心病2例、糖尿病15例、腦梗塞11例、頭頸部惡性腫瘤8例。所有患者均經手術治療，術后病理確診為真菌性上頜竇炎。術前行鼻部?？茩z查、鼻內鏡、鼻竇CT、部分患者行MRI檢查、變應原實驗室檢查及常規(guī)檢查等。收集患者的鼻癢、鼻涕、鼻塞、噴嚏等臨床癥狀資料、鼻內鏡體征檢查、實驗室檢查和影像及病理等結果并進行總結。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 所有患者均采取全身麻醉，首先行鼻腔中鼻道處理，如同側鼻中隔偏曲影響通氣或手術操作同期行鼻中隔偏曲矯正手術，中鼻道息肉者行息肉摘除。當病變局限于上頜竇自然口和后外側壁時行上頜竇開放手術。先行去除鉤突，開放上頜竇口并擴大至直徑約為2.0 cm，70°鼻內鏡下帶角度的動力系統(tǒng)清除竇腔病變；對于病變位于上頜竇前內下壁時在其自然竇口開放的基礎上加改良淚前隱窩入路徹底清除病變后用生理鹽水反復沖洗術腔至未發(fā)現病變；對于合并前篩炎癥患者同時開放前篩氣房。術畢，竇腔納西棉填塞，鼻腔必要時以膨脹海綿填塞。取出組織均送病理檢查。

1.2.2 藥物治療 術后均給予抗生素藥物應用以預防感染,術后2～3 d將鼻腔填塞物取出。所有患者僅鼻腔局部給予一線糖皮質激素治療未予全身激素治療，必要時加用抗白三烯和抗組胺等輔助治療；給予含藿膽片的生理鹽水沖洗液清除鼻腔可能殘留真菌同時減輕水腫及抗炎等作用；出院后每天沖洗鼻腔，同時第1～2周每周各清理1次，第4周再清理1次，第2月始每月復查1次鼻內鏡至術后12個月。

2 結果

按照49例真菌球性上頜竇炎患者的臨床資料分析，有以下4種臨床特征：單純型、無癥狀型、合并鼻息肉型、合并變應性鼻炎型。具體數據見表1。所有患者術前均行鼻內鏡檢查，部分患者鼻內鏡檢查提示鉤突肥大息肉樣變，同側鼻中隔偏曲，中鼻道息肉樣新生物及鼻腔干酪樣及膿性分泌物。見表2。所有患者病理通過蘇木精-伊紅染色(HE)，真菌菌團鏡下表現為真菌菌絲及壞死物組織，結果為真菌性鼻竇炎。真菌球性上頜竇炎典型圖片見圖1。

圖1 真菌球性上頜竇炎典型圖片 a：鼻竇冠狀位CT，上頜竇腔軟組織影內可見斑塊狀高密度影；b：鼻竇水平位CT，上頜竇病變內可見斑塊狀較高密度影，伴前壁、后外側壁其骨質增生；c：合并鼻息肉型，除去中鼻道息肉見干酪樣物從上頜竇口流出；d：改良淚前隱窩入路內見真菌團塊；e：上頜竇自然口內見真菌團塊；f：合并變應性鼻炎型，吸引器所指受累上頜竇內高度水腫呈息肉樣變黏膜；g：經淚前隱窩去除病變術后情況；h：內鏡經淚前隱窩和吸引器經上頜竇自然口見術后情況；i：真菌病變去除后擴大上頜竇自然口；j：術后病理見大量真菌菌絲 (HE ×400)；k：術后1個月復查提示上頜竇內黏膜水腫；l：術后3個月復查內鏡竇口黏膜光滑，竇內黏膜光滑

表1 49例真菌球性上頜竇炎患者一般資料 (例)

表2 49例真菌球性上頜竇炎患者體征分布 (例)

2.1 單純型

此型患者共21例(42.86%)，占4種類型的主要部分。其中男7例，女14例；年齡29～78歲，平均年齡48.19 歲。其主要癥狀表現為患側頭痛(15/21)、膿涕(14/21)、晨起伴有涕中帶血或回吸涕血(9/21)；次要癥狀為鼻塞(8/21)，鼻腔異味(4/21)。鼻內鏡檢查鼻腔膿性分泌物(14/21)，中鼻道上頜竇自然口處易碎干酪樣物(15/21)，鉤突肥大腫脹(11/21)，鼻中隔同側偏曲(3/21)。鼻竇CT檢查提示上頜竇竇腔軟組織影，中央有結節(jié)狀鈣化團塊、點狀鈣化灶或者絮狀鈣化灶，其近上頜竇自然口內側壁處骨質破壞、吸收，有時后外側竇壁骨質增生，CT發(fā)現左側上頜竇病變13例，右側上頜竇病變8例。此型真菌球性上頜竇炎的治療以通暢引流為主要目的。主要方法為手術：擴大中鼻道開放上頜竇竇口并充分清除病灶。術后給予含中成藥藿膽片鼻腔沖洗治療1～3個月，當竇口黏膜腫脹明顯且加重時給予鼻噴激素局部治療，促進周圍黏膜上皮化使其功能恢復，術后隨訪2例復發(fā)，行修正性手術治療。

2.2 無癥狀型

此類型患者共15例(30.61%)，占真菌球性上頜竇炎的第2位，其中男2例，女13例；年齡29～85歲，平均年齡48.67歲?；颊叨酂o明顯臨床癥狀，體檢或其他疾病復查發(fā)現。本研究患者中行體檢頭顱CT發(fā)現7例(7/15)，頭頸部惡性腫瘤患者復查體檢發(fā)現8例(8/15)，有部分患者有骨質吸收明顯行MRI檢查。鼻內鏡檢查中鼻道上頜竇口處隆起(5/15)，鉤突肥大、腫脹(5/15)，鼻竇CT檢查同單純型，CT發(fā)現左側上頜竇病變7例，右側上頜竇病變8例。此型真菌球性上頜竇炎的治療手術開放保持上頜竇通暢，含中成藥藿膽片鼻腔沖洗治療至少1個月，防止上頜竇口瘢痕增生、竇口狹窄，術后隨訪2例復發(fā)，行修正性手術治療。

2.3 合并鼻息肉型

此型患者共8例(16.33%)，占真菌球性上頜竇炎的第3位。其中男2例，女6例；年齡29～79歲，平均年齡49.38歲。其主要臨床癥狀為患側鼻塞(6/8)、黏膿涕或鼻涕倒流(5/8)，次要癥狀為頭痛、頭暈(4/8)、嗅覺減退(3/8)，晨起伴有涕中帶血或回吸涕血(2/8)，鼻腔異味(2/8)，鼻內鏡檢查鼻腔見息肉樣新生物伴有或不伴有膿性分泌物(6/8)，中鼻道見息肉樣新生物伴有或不伴干酪樣物(8/8)，鉤突肥大、息肉(6/8)，鼻中隔同側偏曲(1/8)。鼻竇CT檢查除同單純型外加中鼻道軟組織影考慮息肉，CT發(fā)現左側上頜竇病變5例，右側上頜竇病變3例。此型真菌球性上頜竇炎的治療以藥物+手術為主要方法。手術切除鼻息肉同時擴大開放受累鼻竇及上頜竇竇口充分清除病灶。術中所見鼻道竇口復合體被息肉樣新生物阻塞(圖1c)，竇口周圍可見黏膜高度水腫，同時伴有上頜竇腔內真菌球團塊。其病理特點：急慢性炎癥伴鼻息肉形成，間質可見炎性細胞浸潤。圍手術期的治療和慢性鼻竇炎的治療方式相同。術后同時給予含中成藥藿膽片鼻腔沖洗治療1～3個月，減輕黏膜炎癥反應、促進其上皮化從而減少復發(fā)。術后隨訪1例復發(fā)，行修正性手術治療。

2.4 合并變應性鼻炎型

此型患者共5例(10.20%)，占真菌球性上頜竇炎的第4位。其中男3例，女2例；年齡32～72歲，平均年齡51.0歲。晨起伴有涕中帶血或回吸涕血(3/5)；其次要癥狀為鼻塞(2/5)，同時伴噴嚏、清涕、鼻癢感等AR癥狀。鼻內鏡檢查鼻腔大量水性分泌物(5/5)，中鼻道上頜竇口處隆起(2/5)，鉤突肥大腫脹(4/5)，鼻中隔同側偏曲(1/5)。其實驗室檢查結果：皮膚點刺試驗(+)，變應原為塵螨(3例)，艾蒿等植物類變應原(1例)，食物等變應原(1例)，但真菌類變應原(-)，且血清總IgE升高。鼻竇CT檢查同單純型，CT發(fā)現左側上頜竇病變2例，右側上頜竇病變3例。此型真菌球性上頜竇炎的治療除按變應性鼻炎治療同時手術擴大開放上頜竇竇口并充分清除病灶。術中可見上頜竇內明顯黏膜水腫(圖1f)腫脹息肉樣改變。術后給予抗組胺類藥物聯(lián)合應用，必要時短期口服激素治療，術后還需給予含中成藥鼻腔沖洗治療1～3個月。術后AR緩解但需長期隨訪防止黏膜腫脹至復發(fā)。本組術后隨訪1例復發(fā)，再行修正性手術治療。

3 討論

真菌性鼻竇炎為耳鼻咽喉科頭頸外科常見一種特異性感染性疾病，約占鼻竇炎的15%～30%，不同氣候地區(qū)發(fā)病率有其差異，通常濕熱地區(qū)發(fā)病率較高[2]。近年來由于體檢工作普及開展及惡性腫瘤發(fā)病的增加使真菌性鼻竇炎發(fā)現率提高，故此要提高對該疾病的認識。其按真菌的毒力強弱分侵襲性真菌性鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻竇炎；非侵襲性真菌性鼻竇炎又分真菌球性鼻竇炎和變應性真菌性鼻竇炎，其中前者又以真菌性上頜竇炎最常見，是最常見的一種類型。真菌是條件致病菌，因其長期生長在正常人體鼻腔、鼻竇而沒有任何癥狀，當出現抵抗力下降或病變導致鼻腔、鼻竇引流障礙或抗生素不當應用等情況發(fā)生導致真菌感染[3]。有文獻報道真菌球性鼻竇炎與鼻腔解剖結構變異相關，但鼻中隔偏曲與其并無顯著相關[4]，本研究病例中同側偏曲只占5例(10.2%)，與文獻一致。

真菌球性上頜竇炎與慢性鼻竇炎的常見臨床表現相似，區(qū)別在于鼻腔異味、涕中帶血和頭痛較后者多見，對患者的生活質量造成了很大影響。有文獻報道[5]13%～20%真菌性上頜竇炎的患者無臨床癥狀，僅體檢或其他疾病檢查時發(fā)現。本研究發(fā)現此型患者共有15例(30.6%)，高于文獻報道，但體檢發(fā)現7例(14.3%)，與文獻報道相一致；頭頸部惡性腫瘤患者治療后復查發(fā)現8例(8/15)。本研究中男14例，女35例，男∶女比例為0.4∶1，年齡29～85歲,平均年齡48.8歲。未發(fā)現兒童患者，與以往報道相似[6]。由于真菌的培養(yǎng)有限，因鼻竇CT的特異表現故對于真菌球性上頜竇炎的診斷主要基于患者的臨床癥狀、體征及鼻竇CT檢查，MRI不應為首先。

臨床上遇到單側頭痛，膿涕、涕血及鼻腔異味患者結合鼻內鏡檢查見中鼻道黏膜腫脹，鉤突腫脹、肥大，鼻中隔同側偏曲，中鼻道見膿性分泌物及干酪樣物，鼻腔的分泌物(表2)，考慮鼻竇炎時需行CT檢查。鼻竇CT在臨床上作為一種常用的無創(chuàng)診斷技術，CT出現竇腔軟組織影，中央有結節(jié)狀鈣化團塊、點狀鈣化灶或者絮狀鈣化灶，其近上頜竇自然口內側壁處骨質破壞、吸收是真菌球型上頜竇炎的重要影像學特點，其中CT可檢出單側鼻竇腔病變內鈣化，顯著提高真菌性鼻竇炎檢出率[7]。真菌球在MRI檢查時T1WI表現低或等信號，T2WI表現較低甚至無信號，增強時無強化；當周圍黏膜出現炎癥時T1WI為中等信號，T2WI為高信號，強化明顯[8]。當CT診斷有疑問時建議MRI檢查，排除其他疾病。

通過對患者的臨床癥狀、體征、影像和實驗室檢查及治療特點，本研究將真菌球性上頜竇炎的分為單純型、無癥狀型、合并鼻息肉型、合并變應性鼻炎型等4種類型。按照不同的臨床特點進行不同的治療，通過這種個體化治療實現精準治療從而減少術后復發(fā)，改善預后為目的。各種類型的真菌球性上頜竇炎治療，手術治療是其關鍵核心環(huán)節(jié)，尤其是內鏡手術[9]，而非局部或全身應用真菌藥物。

根據病變部位和炎癥黏膜病變的嚴重程度分型確定手術方式和圍手術期及術后治療方案[10]。術后抗組胺類藥物應用，甚至短期口服激素治療，術后同變應性鼻炎藥物的治療和鼻腔沖洗。術后變應性鼻炎緩解但需長期隨訪防止黏膜腫脹至復發(fā)。筆者結合患者影像特點采取2種手術入路：①經上頜竇自然竇口徑路：開放上頜竇自然口結合70°內鏡能觀察到上頜竇的后外側壁、頂壁及內側壁；②改良淚前隱窩入路[11-12]：對于上頜竇的前下壁及齒槽窩處的病變經頜竇自然口不能發(fā)現的盲區(qū)結合內切角度刀頭及吸引器能處理到以上所見的病變區(qū)域，保留下鼻甲骨也可獲得良好的術野，較傳統(tǒng)淚前隱窩入路有利于病變的完全切除同時減少出血和創(chuàng)傷。

我們的研究發(fā)現以往無癥狀型患者除了健康體檢外對于頭頸部惡性腫瘤患者的檢查發(fā)現較高(8/15)，腫瘤致機體免疫力下降而利于真菌生長，我們曾經有過研究鼻咽癌放療后較高的鼻竇炎發(fā)生[13]。真菌球性上頜竇炎合并變應性鼻炎型患者在發(fā)病機理上與變應性真菌性鼻竇炎的共同之處是外周血總IgE均升高，但后者復雜，目前病因未明[14]外周血嗜酸粒細胞升高，本研究結果示真菌球性上頜竇炎合并變應性鼻炎型的患者外周血嗜酸粒細胞水平基本正常。另外，鼻內鏡下實施手術除徹底清除病變之外可以預防竇口狹窄等并發(fā)癥,防止真菌性上頜竇炎的復發(fā)。所有患者術中術后給予含生理鹽水的中成藥藿膽片沖洗1～3個月，因生理鹽水有利于減少術后腔結痂形成，促進分泌物的及時排出[15]，藿膽片主要成分是由藿香提取和豬膽粉組成，因此具有消腫和抗炎的機理[16]。本研究單純型術后隨訪2例復發(fā)；無癥狀型術后隨訪2例復發(fā)；合并鼻息肉型術后隨訪1例復發(fā)；合并變應性鼻炎型1例復發(fā)。所有復發(fā)病例由于患者術后黏膜恢復時間長竇口變小阻塞我們再行修正性手術治療隨訪后未再復發(fā)。

總之，本研究基于真菌球性上頜竇炎的不同臨床表現進行分型提出了不同治療的側重點，有利于精準治療；鼻內鏡下不同手術入路可以減少術后復發(fā)，改善預后，較好地提高患者治療效果，值得推廣使用。