經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染3例診治分析

馬磊 孫成豐 李振強(qiáng) 王東峰 金建祥 陳茂送 王洪財(cái)

經(jīng)鼻蝶入路是目前手術(shù)治療垂體瘤最主要的入路方式，具有手術(shù)路徑短、暴露簡(jiǎn)單、腦損傷小等優(yōu)勢(shì)。該入路經(jīng)鼻腔及蝶竇，術(shù)后可能引發(fā)顱內(nèi)感染。研究表明，鼻腔定植常見細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌等[1]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染的報(bào)道極少，尚缺乏相關(guān)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。因此，筆者報(bào)道了3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者的診治經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床救治提供參考。

1 臨床資料

2019年5月至2020年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院神經(jīng)外科收治經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者3例，具體臨床資料見表1。

表1 3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者的臨床資料

2 治療與轉(zhuǎn)歸

3例患者均接受外科引流聯(lián)合抗感染治療，具體治療方案見表2。例1成功治愈，出院后2個(gè)月復(fù)查格拉斯哥預(yù)后評(píng)分5分；頭顱CT檢查提示輕度腦積水，無(wú)明顯臨床癥狀，恢復(fù)良好。例2因腦積水行右側(cè)腦室腹腔分流，亦成功治愈，出院后2個(gè)月復(fù)查格拉斯哥預(yù)后評(píng)分4分。例3治療12 d搶救無(wú)效死亡。

表2 3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者的治療方案

3 討論

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性菌，主要存在于人的呼吸道或腸道中，只有在特殊情況下才引發(fā)疾病，一旦發(fā)病就難以控制，病死率很高。本組3例患者均有糖尿病史，而過(guò)高的血糖可以抑制白細(xì)胞的趨化及吞噬作用和殺菌活性[2]。本組3例患者經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染，可能機(jī)制是通過(guò)血液傳播、蝶竇直接接觸傳播或引流靜脈竇傳播[3]，致使定植于鼻腔的肺炎克雷伯菌成為條件致病菌而引發(fā)感染。例1在20年前曾接受過(guò)經(jīng)翼點(diǎn)入路切除垂體瘤，因垂體瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)鼻蝶入路再次手術(shù)，術(shù)后3 d出現(xiàn)顱內(nèi)感染，臨床表現(xiàn)僅為頭痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱、意識(shí)下降等，臨床表現(xiàn)不典型，血WBC 7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.5%，CRP 1.5 mg/L，當(dāng)時(shí)未考慮是顱內(nèi)感染，予治療后頭痛緩解不佳，出現(xiàn)嗜睡，腰椎穿刺見膿性腦脊液流出，考慮與肺炎克雷伯菌易致化膿性炎癥有關(guān)。該患者行神經(jīng)內(nèi)鏡沖洗腦室時(shí)，見腦室充滿膿液，腦室壁結(jié)構(gòu)破壞，廣泛粘連，室間孔堵塞，這就解釋了腰大池引流時(shí)反復(fù)堵管的原因。筆者所在團(tuán)隊(duì)予雙側(cè)側(cè)腦室置入F10引流管，每天保持每側(cè)腦室各引流100 ml膿性腦脊液，同時(shí)予美羅培南、左氧氟沙星及利奈唑胺聯(lián)合抗感染+阿米卡星灌注雙側(cè)腦室1周，患者顱內(nèi)感染逐漸得到控制。例2術(shù)后第8天發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染，腰椎穿刺見米湯樣腦脊液流出，即予腰椎置管，持續(xù)引流膿性腦脊液（每天不少于200 ml），同時(shí)予美羅培南、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染治療；由于長(zhǎng)期臥床，患者發(fā)生肺部鮑曼不動(dòng)桿菌感染，后繼發(fā)顱內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染，改頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+磺胺甲噁唑抗感染治療，并結(jié)合腰大池引流，最終控制顱內(nèi)感染。例3在外院行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后第21天家中休養(yǎng)時(shí)突發(fā)頭痛、發(fā)熱，體溫40.6℃，急診入院。當(dāng)時(shí)患者突發(fā)心臟停搏，予積極心肺復(fù)蘇后患者循環(huán)恢復(fù)，但呈昏迷狀態(tài)；腰椎穿刺見膿性腦脊液流出，腰大池置管引流，膿性腦脊液引流不暢，引流管堵塞，建議進(jìn)一步作腦室外引流，但家屬拒絕。予美羅培南抗感染治療12 d，患者搶救無(wú)效死亡。

以上3例患者術(shù)后發(fā)生感染的時(shí)間不定，臨床上應(yīng)提高警惕。相關(guān)研究指出，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染的時(shí)間從數(shù)天到數(shù)年不等，曾有1例患者在術(shù)后20余年發(fā)生顱內(nèi)感染[4-5]。針對(duì)顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染，外科引流膿性腦脊液并保持引流管通暢極為關(guān)鍵。例1和例3的膿性腦脊液黏稠，治療過(guò)程中反復(fù)引流管堵塞，導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)意識(shí)下降，病情加重。中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)（2017版）推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺炎克雷伯菌感染采用美羅培南2 g/次、3次/d靜脈滴注。然而，臨床上碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率不斷升高，特別是對(duì)美羅培南耐藥[6]，應(yīng)引起高度重視。目前關(guān)于顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者成功救治的案例不多。Tseng等[7]2014年收治了1例側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者（通過(guò)分流管逆行感染顱內(nèi)），取出分流管后使用美羅培南聯(lián)合磷霉素成功治愈。Wu等[8]2017年報(bào)道了1例自發(fā)性腦出血患者行開顱血腫清除+右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后第3天發(fā)生顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染，予替加環(huán)素靜脈推注聯(lián)合側(cè)腦室注射成功治愈。Holyk等[9]使用頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合鞘內(nèi)注射慶大霉素治愈1例蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室引流后第23天發(fā)生顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染的患者。Emiroglu等[10]使用替加環(huán)素、美羅培南聯(lián)合鞘內(nèi)注射慶大霉素救治1例腦室腹腔分流術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染的5個(gè)月患兒。筆者所在團(tuán)隊(duì)收治的3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者，2例被成功救治，1例死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染是神經(jīng)外科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良。而肺炎克雷伯菌所致的顱內(nèi)感染，易形成化膿性炎癥，破壞腦組織結(jié)構(gòu)，病死率高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。一旦術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)肺炎克雷伯菌感染，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)予以腰大池置管引流或腦室外流膿性腦脊液，聯(lián)合使用足量、足療程的敏感抗生素，挽救患者生命。