吳安鳳 韓慧 周勤學(xué) 蔡建利

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)壓力性損傷的患病率為12.8%，住院成年患者的醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率為8.5%[1]。壓力性損傷會(huì)導(dǎo)致患者的死亡率增加，降低生命質(zhì)量，并增加醫(yī)療系統(tǒng)的成本和患者負(fù)擔(dān)。而患者的內(nèi)在因素會(huì)影響傷口愈合的能力及速度，其中營養(yǎng)指標(biāo)是壓力性損傷的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)狀況不佳是壓力性損傷發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致現(xiàn)有壓力性損傷愈合延遲的關(guān)鍵原因[2]。Auiwattanakul等[3]發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)展在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著相關(guān)性，該研究已經(jīng)確定了壓力性損傷的發(fā)展和營養(yǎng)不良之間的聯(lián)系。準(zhǔn)確、及時(shí)的營養(yǎng)篩選和評(píng)估，以識(shí)別容易發(fā)生皮膚破損的患者，是預(yù)防壓力性損傷的重要步驟，特別是對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者。因此，營養(yǎng)素在預(yù)防和治療壓力性損傷中起著重要作用。本文就營養(yǎng)素對(duì)壓力性損傷的影響作一綜述。

1 營養(yǎng)素對(duì)壓力性損傷的意義

科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)對(duì)預(yù)防和治療壓力性損傷是有效的，積極的營養(yǎng)支持干預(yù)可加速壓力性損傷傷口愈合過程，而營養(yǎng)不良可延長炎癥愈合期，減少膠原合成和成纖維細(xì)胞增殖，對(duì)創(chuàng)面愈合有直接影響作用[4]。Roberts等[5]評(píng)估了有發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的住院患者的營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐，結(jié)果顯示，只有13.6%的患者接受了高能量/高蛋白飲食，營養(yǎng)師參與治療的僅占29%，表明有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)干預(yù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。近期一項(xiàng)對(duì)老年壓力性損傷住院患者營養(yǎng)管理的調(diào)查研究指出，壓力性損傷患者最常進(jìn)行的營養(yǎng)干預(yù)是飲食干預(yù)，25%的壓力性損傷患者會(huì)被轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師，18.3%的患者接受高能量/高蛋白質(zhì)飲食，8.5%的患者接受口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑[6]。Daher等[7]進(jìn)行了口服營養(yǎng)素補(bǔ)充劑和傷口愈合關(guān)系的系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示補(bǔ)充各種營養(yǎng)素對(duì)改善不同類型傷口愈合有不同的影響，富含礦物質(zhì)、維生素和抗氧化劑的補(bǔ)充劑比其他補(bǔ)充劑更有利于壓力性損傷創(chuàng)面的愈合。Wenzel等[8]評(píng)估了接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展的時(shí)間，結(jié)果表明與達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的患者相比，未達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的患者壓力性損傷發(fā)展的速度較快、時(shí)間較短。規(guī)范的營養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防和治療壓力性損傷有明顯的積極作用，但在實(shí)際臨床工作中關(guān)于壓力性損傷患者的營養(yǎng)管理卻不盡人意。盧江虹等[9]對(duì)社區(qū)護(hù)士關(guān)于壓力性損傷患者營養(yǎng)支持認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查中指出，社區(qū)護(hù)士嚴(yán)重缺乏壓力性損傷營養(yǎng)支持專業(yè)知識(shí)。說明有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者營養(yǎng)管理實(shí)踐并不理想，因此臨床醫(yī)護(hù)人員需要提高對(duì)營養(yǎng)在壓力性損傷患者管理中重要性的認(rèn)識(shí)，知曉各類營養(yǎng)素?cái)z入對(duì)壓力性損傷防治產(chǎn)生的積極影響，并在臨床實(shí)際工作中，為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的壓力性損傷患者制定并實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃，改善患者臨床結(jié)局。

2 營養(yǎng)素對(duì)壓力性損傷的影響

2.1 能量 能量又稱熱量、熱能，應(yīng)以碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪平衡的方式提供能量[2]。美國國家壓力性損傷咨詢小組（NPUAP）泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（PPPIA）發(fā)布更新的《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[10]進(jìn)一步建議為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的壓力性損傷的成年人提供126～147 J/（kg·d）的能量和1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)。同時(shí)能量需要應(yīng)根據(jù)傷口的階段、數(shù)量和大小，以及患者的年齡、臨床和營養(yǎng)狀況、合并癥進(jìn)行調(diào)整，特別是那些營養(yǎng)需求增加或營養(yǎng)攝入及吸收減少的疾病。減肥或體重不足的患者攝入能量147～167 J/（kg·d），為預(yù)防和管理壓力性損傷提供了指導(dǎo)。目前美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）的營養(yǎng)支持臨床指南建議成年肥胖患者使用間接量熱法測(cè)定能量需求[11]。在患者能量補(bǔ)充過程中，碳水化合物的數(shù)量和類型應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，以最大限度地控制糖尿病或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖患者的血糖。由于高血糖已被證明會(huì)損害白細(xì)胞的產(chǎn)生，而白細(xì)胞是愈合過程中使用的初級(jí)免疫細(xì)胞，因此會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，并損害傷口的整體愈合[12-13]。但以上數(shù)據(jù)尚未在我國人群中驗(yàn)證，需要進(jìn)一步研究。

2.2 ω-3脂肪酸 脂肪酸是由碳、氫、氧3種元素組成的一類化合物，是中性脂肪、磷脂、糖脂的主要成分。脂肪酸分為飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸和單不飽和酸。ω-3脂肪酸屬于必須脂肪酸，包括二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid,DHA）和二十碳五烯酸（eicos‐apentaenoic acid,EPA）[12-13]。魚油中的ω-3多不飽和脂肪酸通過其免疫調(diào)節(jié)作用改善傷口愈合過程[14]。Karoud等[15]研究指出，鱈魚頭油的脂肪酸譜顯示不飽和脂肪酸，超過總脂肪酸的55%，在動(dòng)物模型中對(duì)傷口愈合具有很大的治療潛力和抗炎作用。因此，雖然脂肪被認(rèn)為是細(xì)胞結(jié)構(gòu)中的必需營養(yǎng)素，但促進(jìn)傷口愈合所需的理想脂肪含量和類型還不清楚，在傷口愈合中的作用尚不明確。

2.3 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)的最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體主要成分之一，是構(gòu)成細(xì)胞的基本有機(jī)物，氨基酸是蛋白質(zhì)基本組成成分，《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[10]建議攝入1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)。Sugihara等[16]的研究顯示，與對(duì)照組相比，在16周內(nèi)，攝入10 g/（kg·d）蛋白質(zhì)的患有壓力性損傷的受試者傷口愈合有顯著改善。在估計(jì)蛋白質(zhì)需求時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床判斷，因?yàn)閭谒庪A段、大小和數(shù)量、伴隨疾病情況以及可能含有大量蛋白質(zhì)的傷口滲出物等均會(huì)影響對(duì)蛋白質(zhì)的需求。對(duì)于那些既往有腎臟或肝臟疾病的患者，補(bǔ)充過量的蛋白質(zhì)會(huì)加重腎臟或肝臟負(fù)擔(dān)，并可在缺乏足夠的液體攝入時(shí)成為脫水的危險(xiǎn)因素[16]。氮平衡可以用來測(cè)量體內(nèi)蛋白質(zhì)的周轉(zhuǎn)，然而在危重患者和腎功能不全患者中，這種測(cè)量方法的準(zhǔn)確性可能受到限制[17]。因此關(guān)于壓力性損傷傷口愈合過程中人體對(duì)蛋白質(zhì)的需求量需要更科學(xué)的研究來證明。

2.4 精氨酸和谷氨酰胺 精氨酸和谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，精氨酸氨基酸是鳥氨酸的前體，精氨酸在一氧化氮（NO）的合成中發(fā)揮重要作用，促進(jìn)膠原蛋白形成，刺激生長激素的產(chǎn)生，并調(diào)節(jié)免疫功能，精氨酸及其代謝產(chǎn)物通過代謝和NO合成而具有強(qiáng)大的促進(jìn)傷口愈合特性[18]。谷氨酰胺是細(xì)胞快速周轉(zhuǎn)的燃料來源，如腸道黏膜上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，在患病期間，肝、腎和胃腸道組織對(duì)谷氨酰胺的需求增加[19]。燒傷患者腸道黏膜上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺利用明顯增加，機(jī)體自身合成相對(duì)不足，導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺缺乏。兩項(xiàng)研究均證實(shí)腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺可加快傷口愈合速度，谷氨酰胺還可能對(duì)傷口愈合有更多間接的積極作用[20-21]。但目前鮮有關(guān)于谷氨酰胺與壓力性損傷患者傷口愈合關(guān)系的研究。由于熱損傷患者的代謝環(huán)境與大多數(shù)壓力性損傷患者有很大的不同，這些數(shù)據(jù)應(yīng)用到壓力性損傷人群中是否合適值得進(jìn)一步研究。補(bǔ)充精氨酸和谷氨酰胺對(duì)創(chuàng)面愈合的影響已經(jīng)在人類和大鼠模型中進(jìn)行了研究，Schneider等[22]在進(jìn)行的精氨酸補(bǔ)充劑對(duì)老年人傷口愈合有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，精氨酸與其他口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑相結(jié)合可以促進(jìn)老年患者的傷口愈合，較單獨(dú)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，傷口面積縮小更快。Arribas-Lopez等[23]對(duì)精氨酸和谷氨酰胺對(duì)傷口愈合的影響進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示適當(dāng)補(bǔ)充精氨酸和谷氨酰胺對(duì)傷口愈合的不同階段均可產(chǎn)生積極影響。精氨酸也可能通過其免疫刺激功能對(duì)傷口愈合產(chǎn)生有益作用，即刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生足夠的免疫細(xì)胞和炎癥介質(zhì)來支持傷口愈合。

2.5 微量元素 微量元素對(duì)保持身體組織完整性和防止分解至關(guān)重要[24-25]。Doley[26]關(guān)于壓力性損傷和營養(yǎng)管理關(guān)系的證據(jù)中證實(shí)了維生素A、維生素C、維生素E、鋅、銅等微量元素在傷口愈合中的作用?！秹毫π該p傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[10]中也指出了維生素A、維生素C、維生素E、鋅、銅、水在壓力性損傷預(yù)防和治療中的作用。

2.5.1 維生素A 維生素A作為一種免疫刺激劑，維持黏膜和上皮的完整性，增加膠原的形成，并促進(jìn)上皮化[27]。傷口延遲愈合與維生素A缺乏有關(guān)[28-29]。視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein,RBP）是血液中維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,在肝臟內(nèi)合成。營養(yǎng)不良、肝功能障礙或炎癥條件下RBP水平降低時(shí)，肝臟將抑制維生素A釋放[30]，導(dǎo)致血清維生素A水平降低。由這些因素引起的低血清維生素A水平并不需要補(bǔ)充。真正的維生素A缺乏最常見于脂肪吸收障礙患者，需要補(bǔ)充一種水溶形式的維生素A。在體外模型研究中，維生素A可通過刺激血管生成，增加內(nèi)皮細(xì)胞增生，對(duì)傷口具有治療潛力[31]。另有研究證實(shí)維生素A具有與維生素E相似的促進(jìn)傷口愈合的作用[32]。維生素A的每日推薦攝入量為男性900 μg視黃醇（3 000 IU），女性700 μg視黃醇（2 333 IU）。腎衰竭患者因RBP的分解代謝能力有限，故應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充維生素A。肝衰竭還與維生素A過多癥的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因?yàn)楦闻K維生素A的儲(chǔ)存和RBP的產(chǎn)生受到限制，從而增加了血清中未結(jié)合視黃醇的水平。

2.5.2 維生素C 維生素C又稱抗壞血酸，是一種含有6個(gè)碳原子的酸性多羥基化合物。因其可促進(jìn)成纖維細(xì)胞成熟和膠原形成，從而在傷口愈合過程中起關(guān)鍵作用[33]。維生素C缺乏可導(dǎo)致膠原形成缺陷，使傷口裂開概率增加，傷口愈合率降低。Mohammed等[33]研究發(fā)現(xiàn)在部分人群血漿中維生素C水平低，其危險(xiǎn)因素包括水果和蔬菜攝入量減少以及較高的BMI。Sharma等[34]關(guān)于住院患者維生素C缺乏癥的調(diào)查中，23.5%的患者維生素C水平正常，76.5%的患者有維生素C缺乏癥，而住院＞5 d的患者患維生素C缺乏癥的概率是正常人的5倍。Gunton等[35]的研究結(jié)果也顯示了維生素C和傷口愈合有一定的關(guān)系。由于維生素C結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，臨床上無法準(zhǔn)確檢測(cè)血液中維生素C水平，因此對(duì)于維生素C缺乏癥的診斷尚需進(jìn)一步研究。

2.5.3 維生素E 維生素E作為一種抗氧化劑，已被證明可以調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和基因表達(dá)，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染傷口中的病原菌有抑制作用，從而促進(jìn)傷口愈合[36]。Afzali等[37]研究表明，補(bǔ)充維生素E對(duì)糖尿病足患者傷口愈合和代謝狀態(tài)有積極影響。Tran等[38]研究表明，維生素E可能對(duì)瘢痕組織的修復(fù)產(chǎn)生有益影響，其通過促進(jìn)組織細(xì)胞的再生，減輕攣縮形成。維生素E缺乏癥可通過測(cè)定血清a-生育酚水平來診斷，推薦攝取量為0.015 g/（kg·d）。目前沒有證據(jù)推薦壓力性損傷患者需要常規(guī)補(bǔ)充維生素E，除非存在維生素E缺乏的情況。

2.5.4 鋅 鋅是人體酶類的組成成分，是細(xì)胞膜修復(fù)、細(xì)胞增殖、組織生長和免疫系統(tǒng)維持功能所需的許多金屬酶的輔助因子。缺鋅會(huì)導(dǎo)致生長遲緩、免疫功能受損、皮膚病變并影響傷口愈合[39-40]。Heintschel等[41]研究指出鋅對(duì)于壓力性損傷患者傷口愈合至關(guān)重要。Song等[42]關(guān)于鋅治療壓力性損傷患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，鋅可以促進(jìn)傷口愈合，并建議醫(yī)務(wù)人員在治療期間為有壓力性損傷的患者補(bǔ)充鋅。由于腸內(nèi)鋅的生物利用度通常只有20%，推薦口服鋅的劑量為2.0～2.2 g/（kg·d）。鋅作為人體必需的微量元素，在治療壓力性損傷中的作用已被證實(shí)。

2.5.5 銅 銅是一種血管生成因子，可調(diào)節(jié)血管生成素的表達(dá)并參與常見信號(hào)通路的激活，銅和血管生成素之間的相互作用可能與血管通路形成機(jī)制有關(guān)，為治療慢性難愈合傷口提供基礎(chǔ)[43]。Melamed等[44]使用氧化銅醫(yī)用敷料治療慢性傷口，結(jié)果顯示該敷料不僅可以保護(hù)傷口免受微生物污染，還有助于清除傷口中的感染壞死組織，刺激皮膚再生和傷口愈合。Salvo等[45]研究也證實(shí)了銅納米顆粒在慢性傷口愈合中的積極作用。銅作為一種微量元素，無論是機(jī)體自身所必需的銅離子還是外用藥物的銅離子均被證實(shí)在傷口愈合中有重要作用，雖少有研究提及銅對(duì)壓力性損傷的作用，但其在傷口愈合中的作用對(duì)壓力性損傷的治療具有借鑒意義。

2.6 水 水是最基本、最重要的營養(yǎng)素。水合作用在保持和修復(fù)皮膚完整性方面起著至關(guān)重要的作用，保持充分的水合作用對(duì)于促進(jìn)壓力性損傷愈合是必要的，水分?jǐn)z入減少、流失增加會(huì)導(dǎo)致血容量減少，從而影響氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)和免疫細(xì)胞向受損組織的輸送[46]。盡管目前的研究尚未確定壓力性損傷患者每日水分需求量的計(jì)算方法，但Munoz等[46]建議壓力性損傷患者需攝入水分30 ml/（kg·d）。攝入水分還取決于患者損失量以及患者的伴隨疾病情況，如腎臟或心臟病。壓力性損傷因傷口致水分流失，且因使用減壓氣墊致出汗過多，需要補(bǔ)充額外的水分。因此對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或患有壓力性損傷的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)脫水情況，包括BMI變化、皮膚腫脹、尿量等。

3 小結(jié)

壓力性損傷的發(fā)生受多種因素的影響，營養(yǎng)素的評(píng)估和補(bǔ)充是其預(yù)防和治療的重要組成部分。提供足夠的能量、ω-3脂肪酸、精氨酸和谷氨酰胺、蛋白質(zhì)、微量元素和水是促進(jìn)傷口愈合的必要條件。營養(yǎng)專業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，包括BMI、生化指標(biāo)、營養(yǎng)素?cái)z入種類和劑量以及可能影響營養(yǎng)素?cái)z入、吸收或排泄的因素，并根據(jù)壓力性損傷的面積和嚴(yán)重程度，以及伴隨疾病情況，進(jìn)行臨床判斷評(píng)估能量、ω-3脂肪酸、精氨酸和谷氨酰胺、蛋白質(zhì)、微量元素和水的需求。微量元素在壓力性損傷愈合過程起著一定的作用，如確診微量元素缺乏，應(yīng)予以補(bǔ)充，但對(duì)所有壓力性損傷患者來說，常規(guī)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)是沒有必要的。