陳永源,徐本磊,陳志燕,區(qū)瑞慶,楊媛樂,黃淑平(廣東省江門市人民醫(yī)院,廣東 江門 529000)
上肢功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一,嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動能力。如何對中風(fēng)患者偏癱等發(fā)生率進(jìn)行有效控制是臨床重點需要解決的問題。目前臨床治療偏癱患者肢體功能障礙的方法多采用單一康復(fù)方法:如康復(fù)訓(xùn)練、各種電刺激、電針等。這種單一的康復(fù)療法雖有一定效果,但確切的療效還有待提升。筆者研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)上肢功能訓(xùn)練同時結(jié)合頭針和功能性電刺激的腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù),可進(jìn)一步提高偏癱患者康復(fù)療效。
1.1一般資料 選取2020年4月-2021年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者60例,按隨機方法分為3組,分別為肢體治療對照組、腦部治療對照組和腦+肢治療組,每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn):第一診斷為初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血);經(jīng)CT或MR確診;年齡44-80歲;一側(cè)肢體偏癱,肩肌群外展肌力<3級;心肺功能良好,生命體征穩(wěn)定,能很好地配合訓(xùn)練;無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,能簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)展型腦卒中;蛛網(wǎng)膜下腔出血;年齡<40歲或>80歲;肩肌群外展肌力≥3級;并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎及感染等疾??;使用植入性電子裝置(如心臟起搏器)者、顱內(nèi)或治療區(qū)域有金屬部件植入者;有顱腦外傷、腫瘤及癲癇患者;嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;不愿意簽署知情同意書者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者性別經(jīng)χ2檢驗,病程經(jīng)t檢驗,P>0.05。治療組與對照組在例數(shù)、男女比例、病程、病變部位等方面沒有明顯差異,具有可比性。見表1。
表1 3組患者的一般資料比較
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2019年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管學(xué)組指南共識專家委員會修訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
1.3治療方法
1.3.1治療組 腦+肢治療組:采用頭針和肢體FES同步治療。
1.3.1.1頭針 ①定位:參考《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》取健側(cè)頂顳前斜線與頂顳后斜線治療,選取支配對側(cè)上肢的運動區(qū)為針刺點。具體定位:上點:在前后正中線的中點向后移0.5cm處;下點:在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交區(qū)(若鬢角不明顯者,可從顴弓中點向上引一垂直線,將此線與眉枕線交點前0.5cm處作為定位點),上下兩點的連線即為運動區(qū)。運動區(qū)中2/5是治療對側(cè)上肢癱瘓的區(qū)域。②操作:根據(jù)上述頭針穴位,采用漢醫(yī)牌一次性針灸針(0.25mm×30mm)。當(dāng)針體進(jìn)入帽狀腱膜下層后,在一定深度時固定針體。術(shù)者肩、肘、腕各關(guān)節(jié)和拇指固定不動,食指呈半屈曲狀態(tài),用食指第一節(jié)橈側(cè)面和拇指第一節(jié)的掌側(cè)面捏住針柄,利用食指掌指關(guān)節(jié)的屈伸動作,使針體快速旋轉(zhuǎn)。每分鐘使毫針左右捻轉(zhuǎn)達(dá)200次左右,持續(xù)2-3min,再留針。每次30min,1次/d,5d/周,10d為一個療程。
1.3.1.2FES治療 一組電極放在患側(cè)前臂背側(cè)遠(yuǎn)端1/3與1/2處,通過刺激引起肘的伸展,以幫助手背伸展;一組電極放在三角肌中部與岡上肌中部,以幫助肩膀上提,伸展。刺激參數(shù)為頻率40Hz,脈寬250ps,電流強度(0-90mA),以引起所需的功能性動作和患者耐受為度,并隨患者感覺而定。每次30min,1次/d,5d/周,10d為一個療程。
1.3.2對照組 ①肢體對照組:只做肢體FES,不做頭針。②腦部對照組:只做頭針,不做肢體FES。
1.4觀察指標(biāo)
1.4.1采用Fugl-Meyer運動功能評定量表中上肢部分(FMA)評價,上肢部分共33項,每項0-2分,總分66分。得分越高,提示上肢運動功能越好。
1.4.2采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index,MBI)評價,該表包括10項內(nèi)容,總分100分。評分≥60分,生活基本自理;41-59分,中度功能障礙,生活需要幫助:20-40分,重度功能障礙,生活依賴明顯;<20分,完全殘疾,生活完全依賴。
1.5安全性評價 包括血、尿、大便常規(guī),肝腎功能,心電圖。
1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)一分析,計量資料采用t檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3組治療前各指標(biāo)比較,差異均無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。3組治療前后各指標(biāo)比較,差異均有顯著性意義(P<0.05),提示兩種治療方法均能不同程度改善患者的臨床癥狀及神經(jīng)功能。治療后3組各指標(biāo)比較,差異均有顯著性意義(P<0.05)。說明腦+肢治療組在改善臨床癥狀、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的方面療效優(yōu)于其他兩個對照組。見表2。
表2 3組治療前后運動及神經(jīng)功能評分變化比較(±s,分)
表2 3組治療前后運動及神經(jīng)功能評分變化比較(±s,分)
注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
指標(biāo) Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)量表 改良Barthel指數(shù)(MBI)量表治療前 治療后 治療前 治療后治療組 8.4±2.5 29.6±5.1*# 31.1±10.1 72.4±8.5*#肢體對照組 8.2±3.4 20.6±7.1* 30.4±12.7 41.2±6.5*腦部對照組 9.1±5.7 22.6±6.2* 30.3±12.8 64.5±10.4*
腦血管病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一,在腦卒中發(fā)生后的6個月,大約65%的患者偏癱手仍然留有功能障礙。由于雙上肢功能占全身功能的60%,腦卒中后患者獨立自理的水平主要取決于上肢運動功能的恢復(fù)[2]。
在臨床和許多研究中,已經(jīng)證實頭針治療偏癱的療效。目前,頭針治療缺血性腦卒中后偏癱的機制研究已涉及分子生物學(xué)、神經(jīng)電生理及腦功能層面,從多角度探討頭針的效應(yīng)機制。頭針能通過促進(jìn)大腦半球間功能重塑、改善局部腦血流量、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、糾正異常的神經(jīng)電生理,增強神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[3]。研究表明,頭針具有以下作用:①改善腦部血液供應(yīng)。頭針可擴張血管,降低血管外周阻力,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,增加腦血流量,改善病灶周圍腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)[4]。②糾正異常的神經(jīng)電生理。頭針可促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá),改善痙攣狀態(tài),能促進(jìn)中樞及周圍神經(jīng)電生理恢復(fù)[5]。③促進(jìn)大腦半球間功能重塑。研究發(fā)現(xiàn),針刺腦梗死后偏癱患者頂顳前斜線也會促進(jìn)雙側(cè)小腦、健側(cè)基底節(jié)及部分感覺皮層的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑[6]。④促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。刺激頭部穴位和功能區(qū)能修復(fù)受損神經(jīng)元,促進(jìn)與運動相關(guān)神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。⑤減輕炎癥反應(yīng)。局灶性腦缺血時,小膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞均能產(chǎn)生促炎因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)等,最終導(dǎo)致血管源性出血、水腫的發(fā)生,加重腦損傷。經(jīng)頭針治療后,中風(fēng)偏癱患者血清IL-6水平明顯下降,患側(cè)肢體功能明顯改善[8]。
功能性電刺激(functional electrical stimulation,F(xiàn)ES)屬于神經(jīng)肌肉電刺激的范疇,使用低頻電刺激手段、精確的刺激順序及刺激強度激活失神經(jīng)控制的輕癱或者癱瘓的肌肉群,達(dá)到改善或者恢復(fù)被刺激肌肉或者肌群功能。來幫助病患提高日常生活活動能力。FES應(yīng)用于偏癱患者的治療已有多年歷史。其通過低頻脈沖電刺激功能障礙的肢體或器官,以其產(chǎn)生的即時效應(yīng)來代替或校正已喪失的功能,并通過高級神經(jīng)中樞的調(diào)整,促進(jìn)功能重建。FES對上肢的運動姿勢、隨意運動的控制和改善有持久效果[9]。大量臨床研究證明,電刺激治療能顯著改善腦卒中患者的肢體功能,提高患者的生活自理能力,明顯降低致殘率[10]。
目前,神經(jīng)康復(fù)技術(shù)已經(jīng)從治療肢體到治療腦部,從離散治療到模式訓(xùn)練,從糾錯治療到無錯法訓(xùn)練。隨著治療方法不斷改進(jìn),已經(jīng)從治療關(guān)節(jié)或肌肉到現(xiàn)在的改善整體功能。但是這種整體的治療模式還比較單一,各種研究均采用單一化的肢體治療。燕鐵斌[11]提出腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù)的概念,將治療腦部疾患的有效康復(fù)技術(shù)同時或分別應(yīng)用于腦損傷患者的腦部和肢體,產(chǎn)生一種中樞-外周同時或先后有序的腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù),進(jìn)一步提高了臨床治療效果。
通過實驗數(shù)據(jù)研究分析,頭部治療對照組和肢體治療對照組治療后Fugl-Meyer量表值和MBI量表評分均優(yōu)于治療前,表明無論是單純頭針和還是單純FES治療,二者對腦卒中的肢體康復(fù)治療均有明顯作用。此類研究,也在以往的各類科研中被大量報道和驗證[12]。然而,通過分析頭針和功能性電刺激協(xié)同調(diào)控模式下的實驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),其治療后的數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于治療前,且功能性電刺激的協(xié)同調(diào)控模式下的實驗數(shù)據(jù)比單純頭針和單純FES治療的數(shù)據(jù)有更明顯的提升。故而得出結(jié)論,基于頭針和功能性電刺激的腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù)能有效改善腦卒中偏癱患者上肢功能,療效優(yōu)于單純頭針和單純功能性電刺激治療。
頭針和功能性電刺激均是治療腦卒中的有效技術(shù),通過二者的科學(xué)組合,發(fā)揮協(xié)同作用,調(diào)控腦功能,突顯功能導(dǎo)向,實現(xiàn)跨越式治療,體現(xiàn)了“無錯法學(xué)習(xí)”,達(dá)到了治療腦部疾病的目的,實現(xiàn)“1+1>2”的治療效果。該項技術(shù)具有經(jīng)濟、操作方便、安全性高的特點,提升患者參與康復(fù)治療的主動性,對改善腦卒中患者上肢運動功能有明顯的療效,值得推廣。