陳士穎 張 瓊

1.鄂州市中心醫(yī)院超聲科(湖北 鄂州 436000)

2.鄂州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科(湖北 鄂州 436000)

房顫是臨床常見的心率失常表現(xiàn)。房顫癥狀與基礎(chǔ)心臟疾病相關(guān)，與心室率快慢有關(guān)[1]。大量臨床資料顯示，房顫患者出現(xiàn)血栓風(fēng)險顯著高于非房顫患者，易發(fā)生栓塞并發(fā)癥[2]。當(dāng)機(jī)體血液正常流動時，難以出現(xiàn)血栓；但當(dāng)患者出現(xiàn)房顫時，心房加速跳動，減少有效收縮，隨著血管管徑改變，血栓出現(xiàn)堵塞，若堵塞四肢血管形成壞疽、內(nèi)臟血管出現(xiàn)局部壞死、腦內(nèi)血管出現(xiàn)腦栓塞，而左心耳/左心房是心臟血栓形成主要部位[3]。為此，及時有效診斷是防止病情進(jìn)步發(fā)展的關(guān)鍵點。目前，臨床上治療該病主要采取房顫射頻消融術(shù)，但治療前需對其進(jìn)行血栓存在進(jìn)行排除檢查。經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiography，TEE)為檢查左心房/左心耳血栓存在的公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)。但目前有研究提出，采用雙源CT(dual source computed tomography，DSCT)檢測左心房/左心耳血栓，得出該法在該疾病具有一定有效性[4]。為此，本研究為提高診斷左心房/左心耳血栓有效性，提出將DSCT聯(lián)合TEE對房顫患者左心房/左心耳血栓心房進(jìn)行檢測。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年10月我院收治的213例房顫患者。本文通過醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，且全部患者知情并完成同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志(2018)《心房顫動的治療進(jìn)展》中相關(guān)房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；擬行房顫射頻消融術(shù)者；耐受造影劑，無重要臟器嚴(yán)重性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性血管腫瘤者；其他影響檢測結(jié)果心臟??；溝通障礙，配合性差者。213例房顫患者中男148例，女65例；年齡21～69歲，平均(45.67±23.56)歲；陣發(fā)性133例，持續(xù)性80例；合并癥：高血壓92例，糖尿病61例，高血脂80例，冠心病65例，心力衰竭70例，其他20例。房顫抗栓評分(CHA2DS2-VASc)(1.69±1.24)分，出血風(fēng)險評分(HASBLED)(1.47±1.05)分。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSCT檢查 使用西門子SOMATOM Definition Flash型雙源CT儀。使用心電門控技術(shù)進(jìn)行肺靜脈成像，掃描范圍：氣管權(quán)下10mm至膈面下10mm處。選取DSCT冠狀動脈掃描序列，掃描參數(shù)：120kV，550mA，0.75mm層厚，0.75mm層間距。造影劑采用拜耳醫(yī)藥保健有效公司，碘普羅胺注射液(國藥準(zhǔn)字H10970166)經(jīng)手肘中部靜脈注入，劑量1mL/kg。完成掃描后，通過DSCT軟件自動重建獲取薄層圖像，再導(dǎo)入圖像分析軟件，提取圖像，觀察靜脈解剖結(jié)構(gòu)與左心房/左心耳對比劑充盈狀況，對比劑充盈缺損視為存在血栓。

1.2.2 TEE檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀，S7-2探頭頻率為3.0～5.0MHz，形常規(guī)消毒。檢查左心耳/左心房時應(yīng)多切面及角度顯示完整清晰圖像，根據(jù)檢查部位的回聲位置、形態(tài)、內(nèi)部質(zhì)地與活動性進(jìn)行綜合判斷是否存在血栓。血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)：可見團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，邊界清晰，團(tuán)狀物回聲與其周圍心肌回聲存在差異，存在獨立活動性，且該團(tuán)狀物結(jié)構(gòu)可于2個垂直角度查看。

1.2.3 聯(lián)合檢查 聯(lián)合檢查步驟與單獨DSCT檢查與TEE檢查步驟一致，兩項結(jié)果中任意一項被診斷為血栓，該病例為聯(lián)合檢查血栓病例。

所有數(shù)據(jù)經(jīng)由2名經(jīng)驗豐富高職稱影像學(xué)醫(yī)師確定，若存在爭議需進(jìn)行討論后一致決定。

1.3 數(shù)據(jù)分析使用spss 22.0統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)分析，使用χ2檢驗對比計數(shù)資料；全部經(jīng)確定P值后作定論，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TEE檢查結(jié)果213例房顫患者中經(jīng)TEE檢查左心房/左心耳未檢出血栓者198例，檢出血栓者15例(見圖1)。Kappa值為0.762。

圖1 房顫患者男，53歲，TEE檢查見左心耳處有血栓(箭頭指向：團(tuán)塊物等回聲)

2.2 DSCT與TEE檢查結(jié)果比較DSCT檢查中血栓結(jié)果19例(8.92%)，無血栓結(jié)果194例(91.08%)。與TEE檢查結(jié)果比較，19例血栓中8例為無血栓，11例為血栓；194例無血栓者中190例為無血栓者，4例為血栓者。DSCT診斷敏感度為73.33%(11/15)，特異性95.96%(190/198)，總準(zhǔn)確率為94.37%(201/213)，陽性預(yù)測值57.89%(11/19)，陰性預(yù)測值97.94%(190/194)；見表1、圖2。Kappa值為0.764。

圖2 房顫患者女，55歲，DSCT檢查可見左心耳處內(nèi)充盈缺損(箭頭指向：內(nèi)充盈缺損)

表1 DSCT與TEE檢查結(jié)果比較(例)

2.3 DSCT聯(lián)合TEE檢查結(jié)果與TEE檢查結(jié)果比較聯(lián)合檢查中血栓結(jié)果22例(10.33%)，無血栓結(jié)果191例(89.67%)。與TEE檢查結(jié)果比較，22例血栓中8例為無血栓，14例為血栓；191例無血栓者中190例為無血栓者，1例為血栓者。聯(lián)合診斷敏感度為93.33%(14/15)，特異性95.96%(190/198)，總準(zhǔn)確率為95.77%(204/213)，陽性預(yù)測值63.64%(14/22)，陰性預(yù)測值99.48%(190/191)；見表2。Kappa值為0.766。

表2 DSCT聯(lián)合TEE檢查結(jié)果與TEE檢查結(jié)果比較(例)

3 討 論

房顫是臨床上最常見引起患者心臟異常表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，房顫發(fā)病率占所有心律失?？?cè)藬?shù)15%[6]。另有研究指出，房顫發(fā)生率隨年齡增長不斷變化，且呈急劇上升趨勢。房顫患者最大威脅為血栓形成，是由于房顫患者心房失去有效收縮，血液停留于同一處，為血栓形成提供有利條件[7]。左心耳為左心房右前突出部位，位于第3肋間，覆蓋與肺動脈干根部左側(cè)，呈多種形態(tài)，左心耳內(nèi)肌小梁不平是血栓聚集重要點。且房顫患者，左心房/左心耳出現(xiàn)血栓是引起患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥主要因素，嚴(yán)重威脅其健康。因此，提高房顫有效防治是關(guān)鍵。目前，房顫主要治療包括藥物治療、射頻消融、外科手術(shù)等。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，射頻消融已成為治療房顫主要手段[8]。左心房/左心耳是目前評價房顫發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后重要依據(jù)。尤其行射頻消融術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，排除左心房/左心耳血栓可有效減少手術(shù)不良風(fēng)險。

DSCT、TEE為臨床常用檢查法。有研究指出，兩種方法在檢查房顫患者血栓結(jié)果中存在差異性[9]。TEE技術(shù)在臨床上使用廣泛，具有高時間、空間分辨率等特點，可避開肋骨、胸壁、肺內(nèi)氣體的影響，可直觀清晰觀察心臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)，從而評估心臟功能，該技術(shù)被公認(rèn)為是檢測左心房/左心耳血栓“金標(biāo)準(zhǔn)”。TEE技術(shù)可直觀左心房/左心耳于心動周期中形態(tài)及容積變化，通過軟件對左心耳/左心房圖像進(jìn)行多面切割，從多方面、多角度觀察左心耳/左心房形態(tài)與結(jié)構(gòu)，并可對左心耳/左心房容積、內(nèi)徑口等進(jìn)行測量[10]。有研究認(rèn)為，左心耳/左心房其形態(tài)與血流速度有關(guān)，是血栓形成重要點[11]。為此，TEE技術(shù)在診斷房顫中有較高使用價值。但TEE技術(shù)對操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗要求較高。DSCT檢查為無創(chuàng)檢查法，具有掃描快捷、患者易接受等優(yōu)勢，注入造影劑后，圖像經(jīng)軟件后期處理可清晰觀察血栓、心臟結(jié)構(gòu)、血流情況、左心房/左心耳大小、形態(tài)、靜脈管徑等[12].上述數(shù)據(jù)可精確評估患者左心房/左心耳、肺靜脈功能與結(jié)構(gòu)狀況，更能為臨床提供有效數(shù)據(jù)，降低射頻消融危險。本研究結(jié)果顯示，DSCT診斷敏感度為73.33%(11/15)，總準(zhǔn)確率為94.37%(201/213)。說明DSCT在診斷房顫患者左心房/左心耳血栓有較高診斷價值，與Sun Y J等人[13]結(jié)果相似。有研究指出，聯(lián)合檢查準(zhǔn)確率高于獨立檢查。為此，本研究將 DSCT、TEE兩者檢查法聯(lián)合應(yīng)用診斷結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷敏感度為93.33%(14/15)，總準(zhǔn)確率為95.77%(204/213)。與獨立 DSCT、TEE檢查比較，聯(lián)合檢查總準(zhǔn)確率高于獨立檢查，說明DSCT聯(lián)合TEE診斷房顫患者左心房/左心耳血栓有更高診斷價值，提高獨立檢查準(zhǔn)確率[14]。TEE檢查共發(fā)現(xiàn)有血栓患者15例，DSCT檢查共發(fā)現(xiàn)有血栓患者19例，而聯(lián)合檢查共發(fā)現(xiàn)有血栓患者22例。其中對于DSCT檢查中有4例TEE檢查未發(fā)現(xiàn)；對于聯(lián)合檢查中獨立DSCT檢查有3例未發(fā)現(xiàn)，對于TEE檢查有7例未發(fā)現(xiàn)。分析其原因是，TEE圖像顯示誤診患者血栓有較大活動性、變形性，且受左心房/左心耳內(nèi)血流速度影響，其心臟收縮情況表現(xiàn)存在差異，誤認(rèn)為新鮮血栓，未形成固態(tài)[15]。DSCT圖像中誤診患者顯示左心房/左心耳內(nèi)造影劑顯影有延遲狀況，未明顯表現(xiàn)為充盈缺損，為此，誤診為左心房/左心耳無血栓。

綜上所述，DSCT聯(lián)合TEE診斷房顫患者左心房/左心耳血栓具有更高的臨床診斷價值，可彌補(bǔ)相互不足，成為房顫患者射頻消融術(shù)前重要檢查法。