連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用及對(duì)預(yù)后的影響*

于天雷，蘇麗

（四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川成都 614000）

肩關(guān)節(jié)包括臂上部、腋窩以及胸前區(qū)、肩胛骨連接的背部區(qū)域，是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)[1]。目前，肩關(guān)節(jié)疾病的治療可分為保守治療、手術(shù)治療和中醫(yī)治療。保守治療主要采取藥物治療和理療等，對(duì)于保守治療無(wú)效的推薦手術(shù)治療[2]。因?yàn)殚_(kāi)放術(shù)式對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，所以，不建議將其應(yīng)用到肩關(guān)節(jié)疾病的治療中，一般采取微創(chuàng)治療[3]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是在膀胱鏡和腹腔鏡的啟發(fā)下發(fā)展而來(lái)，其是一種治療骨關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)術(shù)式。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡已在肩關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療中占據(jù)重要地位，彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查在立體和直觀性方面的不足[4-5]。雖然肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中表現(xiàn)出較好的治療效果，但由于其在手術(shù)過(guò)程中使用沖洗液和肌腱縫合等，導(dǎo)致術(shù)后常伴有疼痛，影響治療效果。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是影響肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程的重要因素之一。經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛是一種外科手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方案[6]；連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯屬于臂叢神經(jīng)阻滯方式之一，具有鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)勢(shì)，并且對(duì)血管系統(tǒng)影響小[7]。但針對(duì)上述兩種方式在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的使用效果和患者術(shù)后恢復(fù)情況比較的報(bào)道較少。本研究旨在探討連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用和對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2020年12月本院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者128例，按隨機(jī)數(shù)表法分為連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組（N 組，n=64）和經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛組（I組，n=64）。年齡18～60歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除有手術(shù)禁忌證、對(duì)所用藥物過(guò)敏和術(shù)前長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者，剔除術(shù)后失訪和肩部軟組織有化膿性炎癥者。所有患者知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 麻醉過(guò)程

1.2.1 術(shù)前麻醉誘導(dǎo)均給予0.5 μg/kg 的右美托咪定行麻醉誘導(dǎo)，5 μg舒芬太尼鎮(zhèn)靜。

1.2.2 術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）微量泵注，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后處理N組術(shù)后通過(guò)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管持續(xù)泵注0.2%羅哌卡因72 h；I組術(shù)后采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（芬太尼150 μg+地佐辛5 mg+托烷司瓊5 mg，用生理鹽水稀釋至200 mL，背景輸注速率為2 mL/h，單次使用劑量為0.5 mL，15 min 鎖定時(shí)間）72 h。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≥3 分時(shí)，按壓鎮(zhèn)痛泵1次。

1.3 麻醉的具體方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立患肢的外周靜脈通路，給予患者吸氧（2 L/min）。

1.3.1 N 組取側(cè)臥位，患肢朝上。消毒后，使用深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的Naviu 彩色超聲，6～13 Mz探頭定位患者的肌間溝臂叢神經(jīng)，使用18G穿刺針（德國(guó)貝朗梅爾松根股份有限公司）采取平面內(nèi)穿刺法，在斜方肌與肩胛提肌之間從后向前進(jìn)針，若回抽無(wú)血，再緩慢注射生理鹽水3 mL，超聲影像下見(jiàn)注射液將神經(jīng)根包圍后退出針芯，并置入連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，導(dǎo)管深度需超過(guò)針尖2～4 cm，導(dǎo)管連接口與過(guò)濾器連接，然后在超聲引導(dǎo)下注入0.2%羅哌卡因20 mL，超聲影像顯示藥物擴(kuò)散在神經(jīng)周圍，表示置管成功，固定導(dǎo)管，術(shù)后再持續(xù)泵注0.2%羅哌卡因，共計(jì)72 h。

1.3.2 I 組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯同N組。完成肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后，將穿刺針拔出，術(shù)后使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，共計(jì)72 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 VAS記錄術(shù)后6、12、24、48 和72 h 靜息和活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS（分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛感越強(qiáng)；0～10分：由無(wú)痛至疼痛難以忍受）。

1.4.2 炎癥因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平于術(shù)前、術(shù)后12 和24 h 時(shí)，采集靜脈血，用3 500 r/min 離心10 min，10 cm 離心半徑，取上清液，使用ELISA 法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、丙二醛（malondialdehyde， MDA） 和超氧化物歧化酶（superoxide，SOD）水平。

1.4.3 術(shù)后情況記錄術(shù)后72 h內(nèi)阿片類藥物使用量、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和眩暈等）和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（非常滿意、滿意、一般和不滿意）。記錄術(shù)后1 和6 個(gè)月美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分，總分100分，評(píng)分越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of operation time and mean hospitalization time between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of operation time and mean hospitalization time between the two groups （±s）

組別N組（n=64）I組（n=64）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 123.36±28.63 120.65±30.58 0.52 0.606平均住院時(shí)間/d 6.97±1.56 7.36±1.24 1.57 0.230

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較

N組術(shù)后12、24、48和72 h的靜息和活動(dòng)時(shí)VAS明顯低于I組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative VAS scores at different time points between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative VAS scores at different time points between the two groups （points，±s）

組別靜息時(shí)N組（n=64）I組（n=64）t值P值活動(dòng)時(shí)N組（n=64）I組（n=64）t值P值6 h 12 h 24 h 48 h 72 h 3.18±0.21 3.21±0.19 0.85 0.398 3.38±0.15 4.68±0.28 32.74 0.000 4.23±0.32 6.04±0.21 37.83 0.000 2.98±0.16 4.36±0.16 48.79 0.000 2.06±0.15 3.13±0.18 36.53 0.000 3.67±0.36 3.77±0.33 1.64 0.104 3.84±0.26 5.15±0.29 26.91 0.000 4.88±0.36 6.44±0.23 29.21 0.000 3.35±0.21 5.07±0.23 44.181 0.000 2.48±0.20 3.56±0.18 32.11 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后炎癥因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

N 組術(shù)后12 和24 h 的血清TNF-α、IL-6 和MDA水平均明顯低于I組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12和24 h 的SOD 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、MDA和SOD水平比較 （±s）Table 4 Comparison of postoperative TNF-α,IL-6,MDA and SOD levels between the two groups （±s）

表4 兩組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、MDA和SOD水平比較 （±s）Table 4 Comparison of postoperative TNF-α,IL-6,MDA and SOD levels between the two groups （±s）

注：?與I組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別N組（n=64）術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h I組（n=64）術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h TNF-α/（ng/L）IL-6/（pg/L）MDA/（μmol/L）SOD（u/mL）20.36±2.66 23.69±1.84?21.72±1.58?66.21±5.69 89.64±6.33?73.28±5.78?2.65±0.35 4.98±0.59?3.01±0.69?111.36±11.98 129.88±12.69 132.28±12.65 112.84±12.45 134.11±13.98 135.69±12.48 20.41±2.58 28.39±2.74 22.82±2.14 65.98±6.21 106.62±8.32 81.32±6.84 2.61±0.46 6.59±0.98 4.12±1.08

2.4 兩組患者阿片類藥物使用量比較

N 組術(shù)后72 h 阿片類藥物使用總量為（74.38±20.37）μg，明顯低于I組的（166.65±22.84）μg，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.12，P＜0.01）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

N 組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.12%，明顯低于I 組的15.62%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后72 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of incidence of adverse reactions at 72 h after surgery between the two groups n（%）

2.6 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后72 h，N組非常滿意53 例，滿意8 例，一般2 例，不滿意1 例，I 組非常滿意42 例，滿意9 例，一般8 例，不滿意5 例。N 組患者滿意度為95.31%，明顯高于I 組的79.69% （χ2=7.14，P=0.008）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后72 h滿意度比較Table 6 Comparison of patients satisfaction at 72 h after surgery between the two groups

2.7 兩組患者術(shù)后ASES比較

N組術(shù)后1個(gè)月ASES明顯高于I組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月ASES 均明顯高于術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)后ASES比較 （分，±s）Table 7 Comparison of postoperative ASES scores between the two groups （points，±s）

表7 兩組患者術(shù)后ASES比較 （分，±s）Table 7 Comparison of postoperative ASES scores between the two groups （points，±s）

注：?與組內(nèi)術(shù)后1個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別N組（n=64）I組（n=64）t值P值術(shù)后6個(gè)月82.36±8.36?81.12±9.24?0.80 0.428術(shù)后1個(gè)月66.87±5.98 61.35±6.57 4.91 0.000

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍有很多肌腱，被稱為肩袖，肩袖對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)具有控制作用[8]。肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度比其他關(guān)節(jié)更高[9]，其穩(wěn)定性主要依賴于肌肉、關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織的完整性，日常體育鍛煉、意外事故、外界暴力、退行性病變和慢性勞損等，均可造成肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性損傷和肩袖損傷[10]。無(wú)論是哪種性質(zhì)的肩關(guān)節(jié)損傷，均可能引起患者肩部疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，影響患者日常生活、工作和生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)是臨床用于治療肩關(guān)節(jié)疾病的重要微創(chuàng)術(shù)式之一，適用于肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和肩關(guān)節(jié)上唇前后病變等。在肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，可以最大程度地保留肩關(guān)節(jié)原有的生理解剖結(jié)構(gòu)。雖然肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)準(zhǔn)確度高、術(shù)后恢復(fù)快以及術(shù)后住院時(shí)間短等特點(diǎn)[11-12]，但患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛感。

全身麻醉可影響患者血流動(dòng)力學(xué)，增加呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，全身麻醉不作為門診患者的首選麻醉方式[13]。臂叢神經(jīng)阻滯是在超聲引導(dǎo)下定位臂叢神經(jīng)，將麻醉藥物注射至神經(jīng)叢周圍，從而實(shí)現(xiàn)臂叢神經(jīng)多支配的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用[14]。而經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是由電子自控儀、藥袋和藥盒等組成的，用于多種術(shù)式的術(shù)后鎮(zhèn)痛[15]。本研究選擇了行肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療的患者，分析術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)VAS發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是靜息狀態(tài)還是活動(dòng)狀態(tài)，采用兩種鎮(zhèn)痛方式的患者，術(shù)后24 h VAS 均達(dá)到最高，之后呈逐漸下降的趨勢(shì)；同時(shí)，在術(shù)后12、24、48和72 h時(shí)，靜息和活動(dòng)時(shí)N 組VAS 均明顯低于I 組，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道疼痛緩解趨勢(shì)相似。說(shuō)明：連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后產(chǎn)生疼痛，主要是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中使用了大量的沖洗液，沖洗時(shí)會(huì)升高關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，引起術(shù)后疼痛[17]。經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛是先將鎮(zhèn)痛藥物釋放進(jìn)入血液系統(tǒng)，通過(guò)作用于神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片類受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]。連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)的肌間溝入路有所不同。傳統(tǒng)肌間溝入路主要采取前外側(cè)入路，缺乏穩(wěn)定的肌肉固定，置管深度較淺，且皮膚和敷貼的固定性較差，導(dǎo)致麻醉鎮(zhèn)痛藥物不能在神經(jīng)根周圍充分?jǐn)U散，甚至有可能在肌肉組織內(nèi)累積，影響鎮(zhèn)痛效果。連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯就可以彌補(bǔ)上述不足，其可將鎮(zhèn)痛藥物直接作用于手術(shù)部位的周圍神經(jīng)，阻斷疼痛刺激傳入，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[19]。

術(shù)后疼痛的產(chǎn)生不僅與手術(shù)所致的神經(jīng)損傷有關(guān)，還與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性的調(diào)節(jié)缺乏和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制密切相關(guān)。本研究分析了患者外周血清炎癥因子水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 和24 h，連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者的TNF-α、IL-6 和MDA 水平較經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛低。IL-6 是調(diào)節(jié)和激活體內(nèi)炎癥反應(yīng)的炎癥因子，TNF-α是由T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的因子[20]。外科手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷刺激會(huì)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，使患者體內(nèi)的炎癥因子水平升高。根據(jù)本研究的結(jié)果，筆者推測(cè)，連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好的原因可能與患者術(shù)后體內(nèi)炎癥反應(yīng)較輕有關(guān)，但具體的發(fā)生機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者術(shù)后阿片類藥物使用量減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高，術(shù)后1 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。說(shuō)明：連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯有利于提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，加快術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，兩種鎮(zhèn)痛方式均表現(xiàn)出良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的短期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，且可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。