馮銀珍，邢基斯，黃素珍，陳小舒，廖榮宗

（佛山市中醫(yī)院1.手術(shù)室；2.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科；3.麻醉科，廣東佛山 528000）

半月板位于膝關(guān)節(jié)股骨與脛骨平臺之間，可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，襯墊脛骨髁凹陷和股骨內(nèi)外髁，是起緩沖震蕩作用的軟骨[1]。半月板對維持膝關(guān)節(jié)生理功能至關(guān)重要，若半月板損傷，患者膝關(guān)節(jié)退化的風(fēng)險(xiǎn)是正常膝關(guān)節(jié)的15～30 倍[2]。因此，半月板損傷后主張縫合修復(fù)，能夠最大限度地挽救損傷的半月板，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并減少膝關(guān)節(jié)半月板缺失所致的膝關(guān)節(jié)磨損[3-4]。半月板損傷占運(yùn)動(dòng)損傷的5%，隨著人們運(yùn)動(dòng)觀念的改善，發(fā)病率還會(huì)不斷上升[5]。腘肌腱裂孔是腘肌移行進(jìn)入膝關(guān)節(jié)時(shí)形成的裂孔，筆者將腘肌腱裂孔前后10 mm范圍內(nèi)及其所對應(yīng)的半月板稱為外側(cè)半月板腘肌腱裂孔區(qū)。裂孔區(qū)半月板無軟組織保護(hù)固定，穩(wěn)定性較差。因此，修復(fù)腘肌腱裂孔處的半月板損傷后，容易出現(xiàn)術(shù)后松弛，還會(huì)出現(xiàn)疼痛反復(fù)等[6]。而采用內(nèi)到外或外到內(nèi)的縫合方式治療此處，縫合難度較大，增加了腓總神經(jīng)的損傷率[7]。本研究利用半月板縫合器進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合修復(fù)腘肌腱裂孔處半月板撕裂，在術(shù)中縫合腘肌腱，形成穩(wěn)定的術(shù)后粘連，可以起到預(yù)防松弛的作用，治療效果明顯。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年6月本院確診為腘肌腱處半月板撕裂并于本科行關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合的患者32例。年齡20～47 歲，平均（33.75±8.21）歲；男21例，女11例；左膝損傷14例，右膝損傷18例；8例患者合并有其他韌帶損傷，損傷區(qū)域在半月板紅區(qū)的16例，紅白區(qū)14 例，白區(qū)2 例。半月板撕裂分型[8]：水平撕裂19例；垂直撕裂10例，斜形撕裂3例。所有患者術(shù)前查體：膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)和過屈試驗(yàn)陽性，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险?、研磨試?yàn)均陽性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①臨床癥狀和影像學(xué)確診為腘肌腱裂孔處半月板撕裂；②膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示：半月板撕裂達(dá)到Ⅱ級及以上；③膝關(guān)節(jié)核MRI提示：半月板撕裂Ⅱ級患者有明顯臨床癥狀，手術(shù)指征明確；④年齡＜50歲；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行半月板撕裂或半月板相關(guān)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；②合并有骨性關(guān)節(jié)炎；③精神障礙無法配合隨訪；④有惡性腫瘤者；⑤基礎(chǔ)疾病較多無法耐受手術(shù)。所有患者均知情同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟患者取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉。核對患者傷肢，傷肢根部棉墊保護(hù)后上電動(dòng)止血?dú)饽遥儆每噹Ч潭ㄖ寡獛?，壓力設(shè)定為50～60 kPa，時(shí)間設(shè)定為60 min。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)入路選擇髕下內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路。進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔后，按順序探查膝關(guān)節(jié)各腔隙及結(jié)構(gòu)，適當(dāng)刨除滑膜，保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)視野清晰，暴露膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板，患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髖關(guān)節(jié)外旋，助手適當(dāng)下壓患者膝關(guān)節(jié)，充分暴露后，用探鉤試探半月板具體撕裂部位和松弛程度，在半月板脫出最多的位置選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，將半月板的邊緣用刨刀使創(chuàng)面新鮮化，并用2 mm 克氏針在腘肌腱裂孔處近關(guān)節(jié)囊方向進(jìn)行多次穿刺，促使血管通道形成，利于愈合。使用半月板縫合器（FAST-FIX系統(tǒng)，美國施樂輝公司），根據(jù)半月板撕裂的類型選擇進(jìn)針點(diǎn)，縱向撕裂采用水平縫合，橫向撕裂采用垂直縫合，縫合器進(jìn)針時(shí)要緩慢進(jìn)針，進(jìn)針后適當(dāng)探索腘肌腱位置，將盡量多的組織，甚至將腘肌腱一起縫合在內(nèi)，縫合1～3 針，縫合后探鉤回拉測試強(qiáng)度，確定無松弛后，若合并有韌帶損傷，進(jìn)行自體或異體韌帶重建。再次清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜及碎屑，將膝關(guān)節(jié)內(nèi)的液體排盡后，兩個(gè)切口全層縫合一針，棉墊保護(hù)，加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理及康復(fù)術(shù)后常規(guī)使用頭孢類抗生素預(yù)防感染24 h，回病房后開始冰敷，3～6 次/d，每次15 min；術(shù)后常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛；第2天將加壓繃帶換為傷口小敷貼。術(shù)后第2天開始進(jìn)行床上康復(fù)鍛煉，包括：股四頭肌的等長等張收縮鍛煉和踝泵等，配合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度。1周內(nèi)禁止傷肢負(fù)重，1 周后適當(dāng)從部分負(fù)重過度至完全負(fù)重。3個(gè)月后可適當(dāng)參加活動(dòng)量少的運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月后可視情況參加正常活動(dòng)。如合并有其他韌帶損傷，需要根據(jù)具體情況設(shè)定康復(fù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前術(shù)后Lysholm 評分、Tegner 評分和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評分（Knee Society Score，KSS），評估患者膝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)改善情況；記錄術(shù)前術(shù)后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評估患者疼痛情況；記錄術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。確定入組后，完成術(shù)前評估，術(shù)后6 個(gè)月回院復(fù)查后，完成術(shù)后評估。Lysholm 評分：從疼痛、不穩(wěn)定、閉鎖感、腫脹、跛行、上樓梯、蹲姿及支撐物8 方面進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，滿分為100 分，分值越高，療效越好[10]。Tegner評分：根據(jù)患者能夠參加的已設(shè)定的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目來評估患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)[11]。KSS：根據(jù)疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性及部分減分項(xiàng)目系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)的功能情況，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，提示功能越好[12]。VAS：滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料（Lysholm評分、Tegner評分、KSS和VAS）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分、Tegner 運(yùn)動(dòng)評分及KSS 分別為（56.80±10.34）、（2.47±0.78） 和（42.28±4.75）分；術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，分別上升至（89.56±5.71）、（5.63±1.21）和（89.28±3.95）分，術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1和圖1。

表1 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee joint function before and after surgery （points，±s）

表1 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee joint function before and after surgery （points，±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值Lysholm評分56.80±10.34 89.56±5.71 15.68 0.000 Tegner評分2.47±0.78 5.63±1.21 10.88 0.000 KSS 42.28±4.75 89.28±3.95 43.00 0.001

2.2 術(shù)前術(shù)后VAS及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況比較

術(shù)前VAS 為（5.03±1.77）分，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)，VAS為（1.85±0.54）分，術(shù)后較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（51.34±16.19）°，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大至（126.38±6.03）°，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和圖2。

表2 術(shù)前術(shù)后VAS及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and joint activity before and after surgery （±s）

表2 術(shù)前術(shù)后VAS及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and joint activity before and after surgery （±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值VAS/分5.03±1.77 1.85±0.54 7.65 0.000關(guān)節(jié)活動(dòng)度/（°）51.34±16.19 126.38±6.03 24.56 0.000

3 討論

半月板位于膝關(guān)節(jié)股骨髁與脛骨平臺間，是新月形的軟骨，其矢狀面類似于三角形，主要覆蓋在脛骨的內(nèi)外側(cè)平臺上。半月板的纖維結(jié)構(gòu)由膠原纖維以及間質(zhì)細(xì)胞組成，具有極佳的抗壓性和彈性。因此，半月板不僅可襯墊脛骨髁凹陷和股骨內(nèi)外髁，還可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，起緩沖震蕩的作用。此外，結(jié)構(gòu)和功能良好的半月板可增加傳導(dǎo)載荷，分散關(guān)節(jié)軟骨壓力，預(yù)防股骨髁變平，其楔形填充也使得關(guān)節(jié)液均勻分布，起到潤滑保養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用[13]。由此可見，半月板對于維持膝關(guān)節(jié)正常生理功能是非常重要的，但近年來半月板損傷發(fā)病率呈上升趨勢，并且隨著人們運(yùn)動(dòng)健身觀念的增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)量逐步加大，發(fā)病率還會(huì)不斷上升，半月板損傷逐漸成為臨床中的常見病和多發(fā)病。由于半月板血供不足，在發(fā)生較為嚴(yán)重的損傷時(shí)，如：半月板撕裂，往往不能自行修復(fù)，需行手術(shù)治療。當(dāng)半月板撕裂累及腘肌腱裂孔時(shí)，由于該部位無軟組織保護(hù)固定，穩(wěn)定性稍差，術(shù)后手術(shù)部位容易出現(xiàn)松弛和疼痛反復(fù)。

近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在半月板損傷的治療中得到了廣泛應(yīng)用[14]。在關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)半月板損傷時(shí)應(yīng)遵守兩個(gè)原則：其一，具備修復(fù)條件的半月板損傷應(yīng)采取縫合修復(fù)；其二，應(yīng)最大程度地保留半月板正常組織與形態(tài)[15]。目前，常用的關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合手術(shù)包括兩種：外內(nèi)縫合手術(shù)和全內(nèi)縫合手術(shù)。對于腘肌腱裂孔處的半月板撕裂，傳統(tǒng)手術(shù)采用的是外內(nèi)縫合方式[16]，但是，該手術(shù)操作流程復(fù)雜，縫合難度較大，手術(shù)時(shí)間長，存在損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而全內(nèi)縫合術(shù)中應(yīng)用Fast-Fix縫合系統(tǒng)，全部在關(guān)節(jié)內(nèi)完成縫合修補(bǔ)操作，手術(shù)過程中無結(jié)扣產(chǎn)生，且不需要額外切口，可最大限度地減少血管和神經(jīng)損傷，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于臨床。理論上來說，半月板各部位的撕裂縫合均可使用FasT-Fix縫合系統(tǒng)，不僅操作簡單，手術(shù)時(shí)間還短，損傷更少[17]。

腘肌腱裂孔毗鄰腘神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，極易出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥，因而該處修復(fù)難度較大且失敗率高[18]。對于外側(cè)半月板腘肌腱裂孔處撕裂的處理，是否需要完全避開腘肌腱，尚有爭議。目前，雖然尚無有力證據(jù)證明縫合腘肌腱會(huì)出現(xiàn)不良后果，但馮華等[19]認(rèn)為，腘肌腱縫合后滑動(dòng)性消失，影響其功能，建議盡量避免半月板縫合時(shí)誤穿腘肌腱。而OUANEZAR等[20]通過200例臨床病例隨訪發(fā)現(xiàn)，將半月板和腘肌腱縫合在一起，無嚴(yán)重并發(fā)癥，且長期療效確切。本研究納入膝關(guān)節(jié)外側(cè)腘肌腱裂孔處半月板撕裂患者32 例，均用半月板縫合器輔助下關(guān)節(jié)鏡全內(nèi)縫合術(shù)治療。根據(jù)腘肌腱裂孔處半月板損傷的特點(diǎn)，為了避免術(shù)后半月板松弛和疼痛等，筆者對手術(shù)方法做了一定的改良：除了將半月板的邊緣用刨刀創(chuàng)面新鮮化之外，還用2 mm 克氏針在腘肌腱裂孔處近關(guān)節(jié)囊方向進(jìn)行多次穿刺，以促使血管通道形成，有利于愈合。術(shù)中根據(jù)半月板撕裂的類型選擇進(jìn)針點(diǎn)，縱向撕裂采用水平縫合，橫向撕裂采用垂直縫合，縫合器進(jìn)針時(shí)要緩慢，進(jìn)針后適當(dāng)探索腘肌腱位置，將盡量多的組織，甚至將腘肌腱一起縫合，并加強(qiáng)縫合1～3針，縫合后探鉤回拉測試強(qiáng)度，確定無松弛，對于合并有韌帶損傷的，進(jìn)行自體或異體韌帶重建。手術(shù)后予以及時(shí)規(guī)范的康復(fù)鍛煉，包括：術(shù)后近期行股四頭肌等長、等張收縮鍛煉和踝泵等，以及遠(yuǎn)期逐步行增加負(fù)重的康復(fù)運(yùn)動(dòng)[21]，并根據(jù)韌帶損傷的不同，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃。本研究顯示，經(jīng)過上述治療后，患者Lysholm 評分、Tegner 評分和KSS 較術(shù)前明顯升高，VAS明顯下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍也得到了明顯擴(kuò)大（均P＜0.05）。

由于腘肌腱裂孔前后的纖維束對外側(cè)半月板的穩(wěn)定性起著非常重要的作用[22]，且腘肌腱理論上具有一定的滑動(dòng)功能，國內(nèi)有學(xué)者[23-24]建議，應(yīng)避免將半月板與腘肌腱縫合在一起，但這仍存在爭議。本研究顯示，在具體縫合過程中，將半月板與腘肌腱縫合有利于增強(qiáng)縫合的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，并通過新鮮化創(chuàng)面結(jié)合周圍關(guān)節(jié)囊穿刺，有利于愈合，可達(dá)到滿意的臨床療效。

綜上所述，對于外側(cè)半月板腘肌腱裂孔處撕裂的患者，采用關(guān)節(jié)鏡下縫合器輔助全內(nèi)縫合術(shù)，在縫合過程中將腘肌腱與半月板同時(shí)縫合，能夠提高半月板穩(wěn)定性，有助于改善患者的臨床癥狀，加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣應(yīng)用。