國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)政策執(zhí)行情況分析與思考
——以昆明市2020年前三批次為例

陸 燁，寧秀梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，昆明 650500）

藥品集中帶量采購(gòu)（下稱“藥品集采”）是指在藥品采購(gòu)中，購(gòu)買方明確藥品采購(gòu)數(shù)量，藥品生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)購(gòu)買方約定的采購(gòu)量進(jìn)行報(bào)價(jià)，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)促使藥品價(jià)格下降的采購(gòu)模式。2019 年1 月，國(guó)家聯(lián)合采購(gòu)辦公室選擇4 個(gè)直轄市、7 個(gè)城市組成采購(gòu)聯(lián)盟開展藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)（簡(jiǎn)稱“4+7”試點(diǎn)），使藥價(jià)降幅明顯；為進(jìn)一步擴(kuò)大藥品集采改革效應(yīng)，國(guó)家“4+7”擴(kuò)圍，相繼開展了第二、第三批國(guó)家組織藥品集采（見表1）。

表1 前三批國(guó)家組織藥品集采狀況

云南省迅速響應(yīng)國(guó)家藥品集采擴(kuò)圍工作，制定方案落實(shí)藥品集采的實(shí)施范圍、采購(gòu)協(xié)議期、主要任務(wù)、職責(zé)分工。2020 年1 月，昆明市醫(yī)療保障局等七部門聯(lián)合發(fā)布《昆明市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和試點(diǎn)擴(kuò)大范圍工作實(shí)施方案的通知》（昆醫(yī)保通〔2020〕9 號(hào)），部署各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中選藥企簽訂采購(gòu)合同，協(xié)議期一年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾在協(xié)議期內(nèi)藥品采購(gòu)量不低于上一年度該藥品采購(gòu)量的70%，并優(yōu)先使用，藥企保障藥品的質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定。醫(yī)保部門按醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選藥品年總采購(gòu)金的40%作為預(yù)撥金給參與集采的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)日趨常態(tài)化，既是老百姓關(guān)注的焦點(diǎn)也是學(xué)者研究的熱點(diǎn)。筆者以昆明市前三批次國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)為觀察點(diǎn)，進(jìn)行研究，總結(jié)得失，以期為進(jìn)一步完善國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策提供實(shí)證參考。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

從昆明市醫(yī)保局官方網(wǎng)站和云南省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上收集昆明市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與前三批次（2020 年1 月1日—2021 年1 月31 日）國(guó)家集采藥品的數(shù)據(jù)。

（二）統(tǒng)計(jì)方法

將昆明市前三批次國(guó)家集采藥品原始數(shù)據(jù)共112種按藥品名稱，分批次、分品規(guī)用Excel 整理后進(jìn)行分類對(duì)比。

二、結(jié)果

（一）2020 年昆明市參與國(guó)家組織藥品集采的情況

國(guó)家組織的藥品集采協(xié)議期為一年。第一批藥品集采周期為2020 年1 月至2021 年1 月；第二批藥品集采周期為2020 年5 月至2021 年5 月；第三批藥品集采周期為2020 年12 月至2021 年12 月。昆明市參與前三批次國(guó)家組織的藥品集采的絕大多數(shù)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極少數(shù)是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見表2）。

表2 2020 年昆明市參與前三批次國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[n(%)]

（二）2020 年昆明市參與第一批國(guó)家組織藥品集采的實(shí)踐

在此次藥品集采中，聯(lián)盟地區(qū)云南省有25 種藥品、27 種規(guī)格中標(biāo)。昆明市有采購(gòu)任務(wù)要求的有25 種藥品、26 種規(guī)格，其中完成承諾采購(gòu)量的有25 種品規(guī)，其品規(guī)完成率96.2%；只有一種藥品福辛普利鈉片未完成采購(gòu)任務(wù)，其采購(gòu)?fù)瓿陕蕿?。

（三）2020 年昆明市參與第二批國(guó)家組織藥品集采的實(shí)踐

在此次藥品集采中，帶量采購(gòu)的有32 種藥品、39個(gè)品規(guī)中標(biāo)。昆明市有采購(gòu)任務(wù)量要求的有30 種藥品、37 種規(guī)格，藥品品規(guī)采購(gòu)任務(wù)完成率56.8%。

（四）2020 年昆明市參與第三批國(guó)家組織藥品集采的實(shí)踐

在此次藥品集采中有55 種藥品（規(guī)格）中標(biāo)。昆明市有藥品采購(gòu)任務(wù)量要求的有51 種藥品，52 種規(guī)格。統(tǒng)計(jì)截至5 月底，第三批藥品采購(gòu)實(shí)施半年后仍有6種藥品未開始采購(gòu)，藥品品規(guī)采購(gòu)任務(wù)完成率57.1%。

（五）部分藥品采購(gòu)量超額完成

云南省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，在2020 年昆明市參與的第一批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中，完成且超額完成了96.2%的藥品品規(guī)采購(gòu)任務(wù)。其中，26 種藥品品規(guī)平均采購(gòu)量完成率達(dá)到224.9%，特別是富馬酸替諾福韋二吡呋酯片單個(gè)藥品采購(gòu)?fù)瓿陕矢哌_(dá)1 088.4%；有5 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單個(gè)藥品采購(gòu)?fù)瓿陕食^(guò)10 000%，最高達(dá)39 273%。第二批藥品集采中有43.2%的藥品品規(guī)提前并超額完成了藥品采購(gòu)任務(wù)，37 種藥品品規(guī)的平均采購(gòu)?fù)瓿陕蔬_(dá)到111.7%，其中，醋酸阿比特龍片的單個(gè)藥品實(shí)際采購(gòu)?fù)瓿陕矢哌_(dá)907.1%，采購(gòu)?fù)瓿汕闆r較好；有3 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單個(gè)藥品采購(gòu)?fù)瓿陕食^(guò)10 000%，最高達(dá)55 000%。截至5 月底，第三批次藥品集采已有2 種藥品提前并超額完成了采購(gòu)任務(wù)；有3 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單個(gè)藥品采購(gòu)?fù)瓿陕食^(guò)10 000%，最高達(dá)到15 555.6%。

三、討論

（一）藥品降價(jià)幅度明顯，節(jié)省采購(gòu)資金，改善藥品交易領(lǐng)域的業(yè)態(tài)

中標(biāo)藥品價(jià)格與云南省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)原掛網(wǎng)價(jià)格相比，第一、二批次集采藥品中標(biāo)價(jià)格平均降幅60%以上，最高降幅達(dá)98.38%；第三批集采藥品中標(biāo)價(jià)格平均降幅達(dá)53%，最高降幅達(dá)95%。中標(biāo)藥品降價(jià)幅度明顯，在一定程度上減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。預(yù)計(jì)每年可節(jié)省13 億元的采購(gòu)資金。國(guó)家組織的藥品集采給予藥企明確的約定采購(gòu)量，便于藥企合理制訂藥品生產(chǎn)供應(yīng)計(jì)劃，有效控制成本、降低藥品報(bào)價(jià)。同時(shí)，此舉可減少藥企交易成本、凈化藥品流通環(huán)境，避免醫(yī)藥購(gòu)銷過(guò)程中的“灰色收入”，回歸藥品招標(biāo)的本質(zhì)。

（二）藥品集中帶量采購(gòu)的“量”難確定，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)任務(wù)難完成

藥品采購(gòu)量難確定。第一，藥品具有潛在的可替代性，替代品導(dǎo)致目標(biāo)藥品在臨床使用中的量難以確定。2020 年昆明市前三批次的藥品集采中，所有藥品的承諾采購(gòu)量和實(shí)際采購(gòu)量均存在差異。第二，前三批次藥品采購(gòu)中均存在未承諾但實(shí)際參與采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們的行為雖提高了藥企的銷售預(yù)期，但也打亂了藥企的生產(chǎn)供應(yīng)計(jì)劃,導(dǎo)致集采的“量”難確定。第三，藥品集采完成率與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的藥品采購(gòu)量不是實(shí)際用藥量，從而引發(fā)以下兩種情況，造成量難確定。第一種是在藥品供貨短缺的情況下，藥企優(yōu)先供貨給上報(bào)采購(gòu)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成未報(bào)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)“用藥難”。第二種是中選藥企完成任務(wù)采購(gòu)任務(wù)量后，不再按中標(biāo)價(jià)格供藥而是提高藥價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須以更高價(jià)格進(jìn)藥。藥品集采的數(shù)據(jù)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上一年度藥品采購(gòu)量的70%統(tǒng)計(jì)得出的，參與集采的醫(yī)療機(jī)購(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào)采購(gòu)任務(wù)，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管上報(bào)量的真實(shí)性，從而確保藥企按計(jì)劃生產(chǎn)，藥品供應(yīng)穩(wěn)定，進(jìn)一步促進(jìn)藥品帶量采購(gòu)工作的落實(shí)。

在第一批藥品集采中，只有15.4%的藥品品規(guī)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)?fù)瓿陕?00%，其余84.6%的藥品品規(guī)均未完成藥品采購(gòu)任務(wù)。在第二、三批藥品集采中，均只有1 種藥品品規(guī)承諾采購(gòu)?fù)瓿陕?00%。未完成承諾采購(gòu)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下兩種情況，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾但實(shí)際采購(gòu)量為0，二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)了但未完成預(yù)定任務(wù)量。其主要原因在于：（1）中標(biāo)藥品上一年度庫(kù)存多，仍消耗存貨；（2）醫(yī)生或患者用藥習(xí)慣導(dǎo)致集采藥品未被使用；（3）新冠疫情使患者就診人數(shù)下降導(dǎo)致集采藥品消耗量下降；（4）新冠疫情導(dǎo)致藥企復(fù)工復(fù)產(chǎn)不及時(shí)造成部分藥品供應(yīng)不足；（5）藥品生產(chǎn)企業(yè)自身產(chǎn)能不足。

（三）集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金難支付，應(yīng)完善相關(guān)政策

為提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采藥品的積極性和醫(yī)?；鸬氖褂眯省p輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部對(duì)集采藥品結(jié)余留用資金的計(jì)算及管理做出規(guī)定，2021 年云南省醫(yī)保局等五部門針對(duì)集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金管理出臺(tái)了云醫(yī)保9 號(hào)文，昆明市醫(yī)保局根據(jù)文件要求制訂相關(guān)實(shí)施方案。但在實(shí)施過(guò)程中存在以下問題：（1）集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院上報(bào)的承諾采購(gòu)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和給付的，但實(shí)際情況是絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)藥品的實(shí)際采購(gòu)量與承諾采購(gòu)量之間存在差異，按藥品承諾采購(gòu)量給付集采預(yù)算金這種做法不盡科學(xué)，缺乏公平性，會(huì)影響醫(yī)院參與藥品集采的積極性；更有甚者，承諾采購(gòu)量高報(bào)虛報(bào)，而實(shí)際采購(gòu)量很低。（2）藥品集采結(jié)余留用資金考核指標(biāo)難確定，尚未明確。以上原因?qū)е录伤幤丰t(yī)保結(jié)余留用資金支付困難的問題。建議整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)集采藥品醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用的意見建議，研究制訂科學(xué)公平的方案。一是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)的藥品實(shí)際采購(gòu)量來(lái)統(tǒng)計(jì)集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算；二是細(xì)化集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金考核指標(biāo)的明確界限。

（四）推進(jìn)醫(yī)保改革與藥品集中采購(gòu)政策相結(jié)合，保障好中選藥品的供應(yīng)及使用

一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革與藥品集采政策結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成藥品采購(gòu)并合理使用中選藥品。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)須做好中選藥品差價(jià)沖補(bǔ)和未中選藥品庫(kù)存清退工作，不得因消化庫(kù)存影響中選藥品的使用。三是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極做好集采藥品宣傳解釋工作，讓患者及時(shí)享受到藥品集采政策的惠民福利。四是藥企須制定應(yīng)急預(yù)案，以備突發(fā)事件時(shí)企業(yè)有能力及時(shí)調(diào)整生產(chǎn)以保障藥品的生產(chǎn)供應(yīng)。昆明市醫(yī)保局在2020 年的醫(yī)保協(xié)議中將集采藥品的采購(gòu)和使用納入管理范疇。同時(shí)，為鼓勵(lì)使用集采中選藥品而將其納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，不得以費(fèi)用控制、藥占比、用藥品規(guī)等為由阻礙中選藥品的合理使用。對(duì)不按規(guī)定采購(gòu)、使用中選藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保總額指標(biāo)、對(duì)公立醫(yī)院改革的獎(jiǎng)補(bǔ)資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、醫(yī)保定點(diǎn)資格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人目標(biāo)責(zé)任考核中予以懲戒。對(duì)于在采購(gòu)周期內(nèi)按規(guī)定完成藥品采購(gòu)任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年醫(yī)?？傤~預(yù)算不調(diào)減。

（五）推進(jìn)藥品集采平臺(tái)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善藥品采購(gòu)系統(tǒng)及其查詢功能

藥品采購(gòu)系統(tǒng)不完善，一方面，藥品集采平臺(tái)上相關(guān)數(shù)據(jù)信息更新不及時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保部門在查看藥品的采購(gòu)情況時(shí)存在藥品配送數(shù)量與入庫(kù)數(shù)量不一致的情況；另一方面，在藥品集采平臺(tái)上只能查到藥品累計(jì)采購(gòu)數(shù)量、配送數(shù)量、入庫(kù)數(shù)量等，而無(wú)法顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月或每次藥品采購(gòu)和實(shí)際配送情況。因此，必須推進(jìn)藥品采購(gòu)平臺(tái)信息化建設(shè)。一是優(yōu)化各模塊功能，如在藥品采購(gòu)系統(tǒng)增加各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的集采藥品的預(yù)撥金數(shù)值模塊，簡(jiǎn)化各部門的工作流程。二是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和信息聯(lián)動(dòng)，便于藥企、醫(yī)院及醫(yī)保部門準(zhǔn)確查詢到藥品采購(gòu)信息，如實(shí)時(shí)顯示藥品的配送量、入庫(kù)量，每月累計(jì)采購(gòu)量等。