葛堂娜 張永芝 嚴(yán)媛媛 王章涵 劉琳潔 王 鐸

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 牙體牙髓科 山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室山東省口腔生物材料與組織再生工程實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)南 250012）

椅旁CAD/CAM 技術(shù)憑借其高精密修復(fù)系統(tǒng)、高均質(zhì)性材料、診療時(shí)間短，診療次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)在口腔領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用[1]。隨著技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，椅旁CAD/CAM 不同修復(fù)材料及修復(fù)方式越來越多地應(yīng)用于臨床[2-3]。關(guān)于椅旁CAD/CAM 牙體修復(fù)方式、修復(fù)材料以及修復(fù)牙位與修復(fù)體失敗關(guān)系的研究目前報(bào)道較少，本文進(jìn)行回顧性研究，對修復(fù)體失敗原因進(jìn)行分析，以期提高椅旁CAD/CAM 修復(fù)成功率。

1 資料和方法

1.1 材料和設(shè)備

掃描系統(tǒng)：Sirona Cerec AC（西諾德，德國）；切削系統(tǒng)：Sirona Cerec MC（西諾德，德國）；設(shè)計(jì)軟件：CEREC version 4.4.4（西諾德，德國）；瓷塊：Vitablocks Ⅱ（Vita Zahnfabrik，德國）；IPS e.max CAD（Ivoclar，列支敦士登）；Celtra Duo（Dentsply，美國）；Vita Suprinity（Vita，德國）；Vita Enamic（Vita，德國）、Lava Ultimate（3M ESPE， 美國）?？敬山Y(jié)晶爐：Programat CS2（沙恩偉瓦登特，列支敦士登）。

1.2 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2016 年11 月至2019 年10月就診于山東大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科、經(jīng)CAD/CAM 修復(fù)治療的患者4 468 名。其中男性2 060 名、女性2 408 名，年齡18 ～ 80 歲。收集患者信息包括姓名、性別、年齡、修復(fù)方式（嵌體、高嵌體、貼面、全冠）、修復(fù)材料（Vitablocks Ⅱ、IPS e.max CAD、Celtra Duo、Vita Suprinity、Vita Enamic、Lava Ultimate）、牙位（上頜牙、下頜牙、前牙、前磨牙、磨牙）、是否需要更換修復(fù)體及更換原因等。排除標(biāo)準(zhǔn)：修復(fù)方式、修復(fù)材料、牙位信息不全或不準(zhǔn)確的患者。

醫(yī)師對患牙修復(fù)方式、修復(fù)材料的選擇以及相應(yīng)的牙體預(yù)備要求等已經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，按照患牙適應(yīng)證選擇合適修復(fù)方式及修復(fù)材料。貼面、高嵌體邊緣設(shè)計(jì)采用平面對接式。

4 468 名患者共4 933 顆修復(fù)體的不同修復(fù)方式及修復(fù)材料情況詳見表1 和表2。其中上頜牙2710 顆（54.9%），下頜牙2223 顆（45.1%）?；佳婪植记闆r為前牙9.7%，前磨牙25.3%，磨牙65.0%。

表1 采用不同修復(fù)方式的患牙數(shù)及失敗率[顆（%）]

表2 采用不同修復(fù)材料的患牙數(shù)及失敗率[顆（%）]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料通過頻數(shù)和率展示。采用 Logistic 回歸探討椅旁CAD/CAM 修復(fù)體失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素。采用 SAS 14 統(tǒng)計(jì)軟件處理和分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行雙尾檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同修復(fù)方式、修復(fù)材料及修復(fù)牙位修復(fù)體失敗的基本情況

4 933 顆修復(fù)體，失敗160 顆，總失敗率為3.2%。修復(fù)方式中貼面的失敗率最高，其次為冠和嵌體，高嵌體失敗率最低。修復(fù)材料中Vitablocks Ⅱ失敗率最高（4.3%）。Vita Enamic、Celtra Duo 失敗率較低。上頜牙比下頜牙失敗率高。前牙失敗率最高，其次為磨牙，前磨牙失敗率低（圖 1）。

2.2 修復(fù)方式、修復(fù)體材料及修復(fù)牙位與修復(fù)體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

4 933 顆患牙修復(fù)方式、修復(fù)體材料及修復(fù)牙位與修復(fù)體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析的結(jié)果詳見表3、表4 和表5。

表5 修復(fù)牙位與修復(fù)體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

由表3 可見，貼面失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高（P= 0.014），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 患牙修復(fù)方式與修復(fù)體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

由表4 可見，修復(fù)材料中，使用Vitablocks Ⅱ失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高（P= 0.016）；其次是Celtra Duo（P= 0.033），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Vita Enamic修復(fù)患牙27 例，無失敗病例，未對其進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析。

表4 修復(fù)體材料與修復(fù)體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

由表5 可見，牙位中上頜牙與下頜牙相比失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，P= 0.015；前牙失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，P= 0.005，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

椅旁CAD/CAM 修復(fù)體制作周期短，誤差小，逐漸成為牙體缺損修復(fù)的主要方法。隨著技術(shù)和材料不斷創(chuàng)新和發(fā)展，越來越多的椅旁CAD/CAM修復(fù)材料及修復(fù)方式應(yīng)用于臨床。但其失敗的原因也多種多樣，如瓷崩裂、修復(fù)體脫落、修復(fù)體邊緣適合性差、繼發(fā)齲、牙髓根尖周病等。有研究發(fā)現(xiàn)[4]椅旁CAD/CAM 修復(fù)體失敗的病例中瓷崩裂占65%，其次為繼發(fā)齲（18%）和牙折（13%），少數(shù)為牙髓問題（4%）。本文定義的失敗病例為因瓷崩裂、脫落、修復(fù)體邊緣適合性差而需更換修復(fù)體的患牙。

椅旁CAD/CAM 系統(tǒng)所采用的修復(fù)材料切削效率高、美觀性好、強(qiáng)度高且容易打磨拋光。如傳統(tǒng)玻璃陶瓷（Vitablocks Ⅱ）、增強(qiáng)型玻璃陶瓷（IPS e.max CAD、Vita Suprinity、Celtra Duo）、混合物陶瓷（Lava Ultimate、Vita Enamic）、可切削樹脂、快速結(jié)晶氧化鋯陶瓷等。每一類材料含有的成分不同，臨床適應(yīng)證也不同。本研究發(fā)現(xiàn)VitablocksⅡ失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，分析其原因可能與材料厚度及其機(jī)械強(qiáng)度較低有關(guān)[5]，撓曲強(qiáng)度僅為154 MPa；Celtra Duo 失敗風(fēng)險(xiǎn)較低，因其屬于氧化鋯增強(qiáng)型硅基鋰基陶瓷，初始強(qiáng)度可達(dá)420 MPa，具有較好的撓曲強(qiáng)度和斷裂韌性，是較可靠的牙體缺損修復(fù)材料。

椅旁CAD/CAM 單個(gè)牙體缺損修復(fù)方式主要有嵌體、高嵌體、全冠和貼面等。其中貼面主要用于矯正牙齒的形狀和顏色。與冠相比，貼面屬于微創(chuàng)治療方法，不僅美觀而且最大程度保留健康牙體組織，減小了對牙體的損害。因此，從微創(chuàng)及舒適的角度考慮，瓷貼面是矯正牙齒形狀和顏色的首要選擇。但本研究發(fā)現(xiàn)貼面的失敗率高，原因?yàn)檎哿押兔撀?。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行牙體預(yù)備，不良咬合以及大量牙本質(zhì)暴露是貼面失敗的關(guān)鍵因素[6]。貼面成功率與材料種類也密切相關(guān)，e.max CAD 貼面成功率明顯高于Empress CAD 貼面。研究還發(fā)現(xiàn)粘接是影響瓷貼面修復(fù)體成功率的重要因素之一，不同粘接劑的粘接效果不同[7]，唾液污染可降低粘接強(qiáng)度，造成修復(fù)體脫落。采用橡皮障隔濕進(jìn)行粘接可獲得較好的粘接效果。因此選擇貼面修復(fù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對于存在不良咬合及大量牙本質(zhì)暴露的病例盡量避免使用，同時(shí)選擇具有足夠機(jī)械強(qiáng)度的修復(fù)材料。適量的牙體預(yù)備及規(guī)范的臨床操作有利于提高貼面成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)全冠修復(fù)存在較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)。原因可能與咬合間隙不足、對頜牙存在金屬修復(fù)體、磨牙癥等有關(guān)[8]。馬駿馳等[3]發(fā)現(xiàn)，椅旁CAD/CAM 全冠失敗率顯著高于其他修復(fù)方式，主要與全冠咬合面材料厚度不足有關(guān)。椅旁CAD/CAM 全冠的強(qiáng)度與修復(fù)材料本身的強(qiáng)度和厚度有關(guān)[5，9]。足夠的頸緣厚度及良好的邊緣適合性是全瓷冠成功的關(guān)鍵因素[10]。因此采用椅旁CAD/CAM制作全冠時(shí)需要選擇高強(qiáng)度修復(fù)材料、合適的粘接材料，同時(shí)保證足夠的修復(fù)體厚度，精確的頸部邊緣，以降低其失敗率。

此外，本研究顯示前牙及上頜牙失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，牙位可能是修復(fù)體失敗的影響因素。有研究結(jié)果顯示：上頜牙全瓷冠失敗率比下頜牙低，但樣本量較少，尚需進(jìn)一步研究[8]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)前牙全瓷冠的失敗的可能性比后牙全瓷冠低[11]。有研究發(fā)現(xiàn)前磨牙修復(fù)體失敗的風(fēng)險(xiǎn)低于磨牙[3，4]，而前磨牙嵌體冠失敗風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。修復(fù)體失敗與牙位之間關(guān)系的報(bào)道不一，有待進(jìn)一步研究和探討。

4 結(jié)論

綜上所述，椅旁CAD/CAM 修復(fù)技術(shù)的失敗率與多種因素相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、選擇合適的修復(fù)方式及材料、規(guī)范臨床操作，減少并發(fā)癥，降低椅旁CAD/CAM 的修復(fù)失敗率。本文為回顧觀察性研究，僅納入一家醫(yī)院作為研究對象，收集資料有限，難以控制醫(yī)師年資等混雜因素，無法進(jìn)行更深入分析，文中結(jié)論尚需多中心隊(duì)列、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)等前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。