葉向軍，唐海飛，盧興國(guó)，吳建國(guó)（.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江義烏 000；.蘭溪市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江蘭溪 00；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江杭州 0000）

2017年WHO造血淋巴腫瘤分類更新之后，腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究又取得了很多進(jìn)展，故對(duì)分類更新的需求已變得越來越強(qiáng)烈。尤其自2019年開始陸續(xù)出版第5 版WHO腫瘤分類系列藍(lán)皮書以來，造血淋巴腫瘤分卷的出版也被提到日程上［1-3］。自2021 年6 月第5 版WHO 造血淋巴腫瘤分類第一次編委會(huì)會(huì)議后，經(jīng)過一年時(shí)間，基本完成該卷編寫，并經(jīng)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）的編輯檢查和技術(shù)編輯后在線上提供測(cè)試版，印刷書籍也將在2022年底出版［3］。

根據(jù)已經(jīng)基本確定的第5 版WHO 造血淋巴腫瘤分類藍(lán)皮書，《Leukemia》雜志及時(shí)推出介紹文章。本文主要根據(jù)該期刊在線發(fā)表的這2 篇文章及其所引用的原始文獻(xiàn)，以及IARC官網(wǎng)發(fā)布的分類初始大綱（目錄），解讀《第5 版WHO造血淋巴腫瘤分類：髓系和組織細(xì)胞／樹突細(xì)胞腫瘤》［4］，對(duì)第5版WHO造血淋巴腫瘤分類在基本原理，層次結(jié)構(gòu)，以及各類髓系和組織細(xì)胞／樹突細(xì)胞腫瘤中名稱、定義、診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)、歸屬等［4-5］重要變化作介紹。

1 分類基本原理

第5版WHO分類首次在包含全部人類癌癥的、圍繞增強(qiáng)的層次分類法組織的、統(tǒng)一關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)框架內(nèi)開發(fā)。分類（藍(lán)皮書）中的疾病在此新框架內(nèi)按分類原則和包括過程透明度、書目嚴(yán)謹(jǐn)性和避免偏見等一套規(guī)定內(nèi)容按層次分類［4-5］。盡可能系統(tǒng)地應(yīng)用3個(gè)屬性，即：系列+主要臨床屬性+主要生物學(xué)屬性定義疾病。系列歸屬依賴于流式細(xì)胞術(shù)和／或免疫組織化學(xué)染色的免疫表型分析。主要臨床屬性是未治療疾病的一般特征，包括諸如急性、慢性、血細(xì)胞減少（骨髓增生異常）和細(xì)胞增多（骨髓增殖）等描述。大多數(shù)生物學(xué)屬性包括基因融合、重排和突變。當(dāng)融合的2個(gè)牽連基因共同作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（如PML：RARA）時(shí)，基因融合作為類型／亞型名稱的一部分。重排則是某個(gè)生物學(xué)顯性基因（如KMT2A）存在多個(gè)融合伙伴基因，這一基因作為類型／亞型名稱的一部分。

新版分類依舊應(yīng)用基于整合形態(tài)學(xué)（細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)）、免疫表型、分子和細(xì)胞遺傳學(xué)數(shù)據(jù)來確定分類。由于分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的積累，增加了許多分子定義的疾病類型和亞型。為了促進(jìn)實(shí)用的診斷方法，同時(shí)也鼓勵(lì)在需要時(shí)采用分子檢測(cè)，每個(gè)實(shí)體的“基本”和“理想”診斷標(biāo)準(zhǔn)以分層方式定義?！盎緲?biāo)準(zhǔn)”是允許盡可能普遍地診斷實(shí)體的最低標(biāo)準(zhǔn)，盡管某些實(shí)體不可避免地包括分子標(biāo)準(zhǔn)?！袄硐霕?biāo)準(zhǔn)”是那些有助于確認(rèn)和完善診斷的標(biāo)準(zhǔn)，通常需要應(yīng)用先進(jìn)的分子技術(shù)。分類還遵循人類基因組組織基因命名委員會(huì)的書寫建議，包括使用雙冒號(hào)（∷）標(biāo)記融合基因［4］。計(jì)量單位也將統(tǒng)一使用國(guó)際單位［3］。

2 層次結(jié)構(gòu)

新分類順序依然先根據(jù)細(xì)胞系列分出大類。由于認(rèn)識(shí)到組織細(xì)胞／樹突細(xì)胞腫瘤源自產(chǎn)生單核細(xì)胞／組織細(xì)胞／樹突細(xì)胞系列的普通髓系祖細(xì)胞，故這一類腫瘤現(xiàn)緊跟在髓系腫瘤之后。在相同細(xì)胞系列中，一般按先從良性（腫瘤前病變或腫瘤樣病變）到惡性，先遺傳學(xué)特征明確的，其次遺傳學(xué)特征不明確的等順序。在按細(xì)胞分化定義的急性髓系白血病類型中則仍沿襲傳統(tǒng)次序。為了防止對(duì)淋巴瘤的過度診斷和提高對(duì)臨床病理學(xué)不同實(shí)體的識(shí)別，模擬淋巴瘤或代表重要鑒別診斷的非腫瘤疾病也首次被納入分類。分類的層次大致提供到類別（例如，成熟B細(xì)胞淋巴瘤）、家族／種類（例如，大B細(xì)胞淋巴瘤）、實(shí)體／類型（例如，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特定型）和亞型（例如，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，非特定型，生發(fā)中心B細(xì)胞樣）4個(gè)等級(jí)。有些包括變異型，它們一般只有明顯的形態(tài)學(xué)特征，缺乏分子生物學(xué)特征。

3 各類髓系和組織細(xì)胞／樹突細(xì)胞腫瘤中名稱、定義、診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)、歸屬等重要變化

3.1 髓系腫瘤部分

3.1.1 克隆性造血 克隆性造血（clonal haematopoiesis，CH）由具有起始驅(qū)動(dòng)突變的細(xì)胞擴(kuò)增引起的，可能是造血系統(tǒng)老化的一個(gè)方面［6］。CH 包括不確定潛能的克隆性造血（clonal haematopoiesis of indeterminate potential，CHIP）和意義未明克隆性血細(xì)胞減少（clonal cytopenia of undetermined significance，CCUS），前者無血細(xì)胞減少，后者有持續(xù)性血細(xì)胞減少。CCUS、骨髓增生異常腫瘤（myelodysplastic neoplasms，MDS）和骨髓增生異常／骨髓增殖性腫瘤（myelodysplastic／myeloproliferative neoplasms，MDS／MPN）對(duì)血細(xì)胞減少的定義進(jìn)行了協(xié)調(diào)。男性Hb＜130 g／L，女性＜120 g／L為貧血，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜1.8×109／L為白細(xì)胞減少，血小板＜150×109／L為血小板減少。

3.1.2 骨髓增殖性腫瘤 骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）中慢性粒細(xì)胞白血病（chronic myeloid leukaemia，CML）的加速期，因意義不明顯，這一分期被廢棄。在真性紅細(xì)胞增多癥（polycythaemia vera，PV）診斷中，由于用51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞來確定紅細(xì)胞量增加在常規(guī)臨床實(shí)踐中少用，不再作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血?。╟hronic eosinophilic leukaemia，CEL）的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了以下修改：（1）定義嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)性增多的時(shí)間從6 個(gè)月減至4周；（2）增加對(duì)克隆性和異常骨髓形態(tài)的要求（如巨核細(xì)胞或紅系病態(tài)造血）；（3）取消原始細(xì)胞增加（外周血≥2%或骨髓5%～19%）作為判斷克隆性的替代方法。這些標(biāo)準(zhǔn)提高了CEL與特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征和意義未明嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等實(shí)體之間的區(qū)別，因此原來的“CEL，非特定類型”（CEL，not otherwise specified）改稱CEL。幼年型粒單核細(xì)胞白血?。╦uvenile myelomonocytic leukaemia，JMML）認(rèn)為是兒童早期MPN，與胚系致病基因變異頻繁相關(guān)。實(shí)際上無MDS特征，故從原來的MDS／MPN歸入MPN。診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新包括：（1）排除KMT2A 重排；（2）消除作為細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的7號(hào)染色體單體；（3）強(qiáng)調(diào)診斷性分子研究，特別是RAS通路激活的研究的重要性。

3.1.3 肥大細(xì)胞增多癥 肥大細(xì)胞增多癥中系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥（systemic mastocytosis，SM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)中表達(dá)CD30和存在任何導(dǎo)致非配體依賴性激活的KIT突變已被作為次要診斷標(biāo)準(zhǔn)?；A(chǔ)血清類胰蛋白酶水平＞20 ng／mL 這條次要標(biāo)準(zhǔn)，在遺傳性α-色氨酸血癥的情況下應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，即將基礎(chǔ)類胰蛋白酶水平除以1加上α類胰蛋白酶基因的額外拷貝數(shù)。例如，當(dāng)類胰蛋白酶水平為30 ng／mL，且患遺傳性α-色氨酸血癥患者中發(fā)現(xiàn)2個(gè)額外的α類胰蛋白酶基因拷貝，校正的類胰蛋白酶水平為30／（1+2）＝10，因此未達(dá)到這條次要標(biāo)準(zhǔn)［7］。

3.1.4 骨髓增生異常腫瘤 骨髓增生異常綜合征改稱骨髓增生異常腫瘤（縮寫仍為MDS）。這些克隆性造血腫瘤由血細(xì)胞減少和形態(tài)發(fā)育異常定義。血細(xì)胞減少定義同CCUS。所有系列的病態(tài)造血閾值都推薦為10%。MDS首先分為伴定義遺傳學(xué)異常的實(shí)體和形態(tài)學(xué)定義的實(shí)體（表1）。

表1 MDS分類和定義特征

MDS伴低原始細(xì)胞和SF3B1突變作為一種獨(dú)特的疾病類型，需要有SF3B1突變［8］。野生型SF3B1 的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%的低原始細(xì)胞MDS，仍然可以稱伴低原始細(xì)胞和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞MDS作為替代名稱，這些病例可包含其他RNA剪接組件中的驅(qū)動(dòng)突變。

TP53雙等位基因（biTP53）改變可包括多重突變或者突變同時(shí)伴另一個(gè)等位基因的缺失，突變導(dǎo)致腫瘤克隆缺乏任何殘留的野生型p53蛋白。

低增生MDS（MDS-h）作為新的獨(dú)特的MDS類型，被認(rèn)為與T細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞的免疫攻擊以及過度產(chǎn)生γ-IFN和／或α-TNF的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的寡克隆擴(kuò)增有關(guān)。

MDS中病態(tài)造血的系列數(shù)通常是動(dòng)態(tài)過程，代表克隆進(jìn)展的臨床和表型表現(xiàn)——而不是本身定義特定的MDS類型，現(xiàn)在被認(rèn)單系和多系病態(tài)造血之間的區(qū)別是可選的。因?yàn)楦碌腗DS分類方案以及在分類中加入CCUS，不能分類型MDS現(xiàn)已淘汰。

第5 版分類中定義AML 的20%原始細(xì)胞切點(diǎn)值被保留，但普遍認(rèn)為MDS-IB2 治療上和適當(dāng)?shù)呐R床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的角度與AML意義等同。

兒童期MDS中伴低原始細(xì)胞兒童MDS取代之前“兒童難治性血細(xì)胞減少癥”，并包括2 個(gè)亞型：伴低原始細(xì)胞兒童MDS，增生減低和伴低原始細(xì)胞兒童MDS，NOS。伴原始細(xì)胞增多兒童MDS和伴低原始細(xì)胞兒童MDS 的遺傳圖譜相似，都不同于成人MDS。

3.1.5 骨髓增生異常／骨髓增殖性腫瘤 MDS／MPN類型現(xiàn)包括4種類型：慢性粒單核細(xì)胞白血?。╟hronic myelomonocytic leukaemia，CMML），伴 中 性 粒 細(xì) 胞 增 多MDS／MPN，伴SF3B1突變和血小板增多MDS／MPN，以及MDS／MPN，NOS。

修訂后的CMML診斷標(biāo)準(zhǔn)中，單核細(xì)胞絕對(duì)增多的切點(diǎn)從1.0×109／L 降低到0.5×109／L。并正式認(rèn)可根據(jù)WBC區(qū)分的2 種CMML 亞型：骨髓增生異常型（WBC ＜13×109／L）和骨髓增殖型（WBC≥13×109／L）。上一版中增加的CMML-0亞組（血液中原始細(xì)胞＜2%和骨髓中＜5%）又被廢棄。見表2。

表2 慢性粒單核細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

不典型慢性粒細(xì)胞白血病更名為MDS／MPN 伴中性粒細(xì)胞增多，MDS／MPN伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多新命名為MDS／MPN 伴SF3B1 突變和血小板增多。MDS／MPN伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多一詞被保留為可接受的術(shù)語(yǔ)，用于野生型SF3B1 且環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%的病例。不可分類型MDS／MPN現(xiàn)在稱為MDS／MPN，非特定類型。

3.1.6 急性髓系白血病 急性髓系白血病（acute myeloid leukaemia，AML）現(xiàn)主要分為AML 伴定義遺傳學(xué)異常與AML，由細(xì)胞分化定義（見表3）。AML 伴定義遺傳學(xué)異常類型中，除AML伴BCR∷ABL1融合和AML伴CEBPA突變外，不再要求原始細(xì)胞≥20%（AML 伴CEBPA 突變預(yù)后良好，而BCR∷ABL1 中原始細(xì)胞則對(duì)CML 有區(qū)別意義）。AML伴CEBPA突變的定義包括雙等位基因（biCEBPA）以及位于堿性亮氨酸拉鏈（bZIP）區(qū)域的單突變（smbZIP-CEBPA）。

表3 急性髓系白血病分類

之前AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變，現(xiàn)稱為“AML，骨髓增生異常相關(guān)（AML-MR）”。這一AML類型被定義為表達(dá)髓系免疫表型的原始細(xì)胞≥20%并具有與MDS相關(guān)的特定細(xì)胞遺傳學(xué)和分子異常的腫瘤，新發(fā)或繼發(fā)于MDS 或MDS／MPN之后。主要變化包括：（1）取消形態(tài)學(xué)單獨(dú)作為診斷AML-MR的診斷前提；（2）更新定義細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；（3）引入基于一組8 個(gè)基因作為基因突變的定義，在MDS或MDS／MPN 后出現(xiàn)的AML 中有＞95%特異性。診斷AML-MR需要存在表4 中列出的一種或多種細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常和／或MDS 或MDS／MPN 病史。由分化定義的急性髓系白血病類型的細(xì)胞分化標(biāo)志物及標(biāo)準(zhǔn)見表5。

表4 定義急性髓系白血病的骨髓增生異常相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)異常

表5 由分化定義的急性髓系白血病類型的細(xì)胞分化標(biāo)志物及標(biāo)準(zhǔn)

急性紅系白血?。╝cute erythroid leukaemia，AEL）是一種以伴成熟停滯和高頻率TP53基因雙等位改變的紅系細(xì)胞腫瘤性增殖為特征的獨(dú)特AML類型。新分類強(qiáng)調(diào)了TP53雙等位基因突變?cè)谶@種侵襲性AML類型中的核心作用。

3.1.7 繼發(fā)性髓系腫瘤 繼發(fā)于細(xì)胞毒治療或胚系易感性的髓系腫瘤被歸入此類。MPN的AML轉(zhuǎn)化保留在MPN類別中，而MDS和MDS／MPN的AML轉(zhuǎn)化則在AML-MR下。治療相關(guān)髓系腫瘤改稱細(xì)胞毒治療后髓系腫瘤（myeloid neoplasms post cytotoxic therapy，MN-pCT）。診斷盡可能詳細(xì)說明髓系腫瘤的類型，并附上附錄“細(xì)胞毒治療后”，例如細(xì)胞毒治療后CMML。PARP1抑制劑暴露被作為MN-pCT的合格標(biāo)準(zhǔn)。

伴胚系易感性相關(guān)髓系腫瘤的診斷框架按照可適應(yīng)未來改進(jìn)和發(fā)現(xiàn)的可擴(kuò)展模型進(jìn)行了重組?，F(xiàn)分為伴胚系易感性無先前血小板疾病或器官功能障礙髓系腫瘤，伴胚系易感性和先前血小板疾病髓系腫瘤和伴胚系易感性和潛在器官功能障礙髓系腫瘤3種。

3.1.8 髓系／淋系腫瘤伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和酪氨酸激酶基因融合 髓系／淋系腫瘤伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和酪氨酸激酶基因融合（MLN-TK）名稱與修訂第4版不同，基因也有所增加或修改。承認(rèn)伴JAK2 重排、FLT3 重排和ETV6∷ABL1融合新類型，并引入伴其他明確的酪氨酸激酶融合MLN-TK新的可擴(kuò)展的遺傳學(xué)框架。

3.1.9 混合或不明系列急性白血病 不明系列急性白血?。╝cute leukemia of ambiguous lineage，ALAL）和混合表型急性白血?。╩ixedphenotype acute leukaemia，MPAL）也增加了分子分類的框架，新分類見表6。

表6 不明系列急性白血病分類

通過免疫表型分析確定系列取決于每種抗原與被評(píng)估系列之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。作為一般原則，某一抗原的表達(dá)強(qiáng)度和／或模式越接近最相似的正常細(xì)胞群，就越能保證反映該系列。例如，與均一的弱表達(dá)髓過氧化物酶相比，髓過氧化物酶表達(dá)強(qiáng)度和模式不一反而與早期髓系成熟中所見更相似，與髓系系列更強(qiáng)烈相關(guān)。此外，證明來自同一系列的多個(gè)抗原的協(xié)調(diào)表達(dá)模式進(jìn)一步提高了這些抗原在系列歸屬中的特異性。鑒于這些原則，在單一系列不明顯的情況下用于系列歸屬的免疫表型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，見表7。

表7 混合表型急性白血病的系列歸屬標(biāo)準(zhǔn)

3.2 組織細(xì)胞／樹突細(xì)胞腫瘤 這些腫瘤在分類結(jié)構(gòu)（章節(jié)安排）上緊隨髓系腫瘤之后，以識(shí)別它們?cè)醋援a(chǎn)生單核細(xì)胞／組織細(xì)胞／樹突細(xì)胞系列的普通髓系祖細(xì)胞。新分類將克隆性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞疾病納入該類別，將濾泡樹突細(xì)胞肉瘤和成纖維細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞瘤單獨(dú)分類，并新增Rosai-Dorfman病和ALK陽(yáng)性組織細(xì)胞增多癥類型。

3.2.1 漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤 重新定義成熟漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞增殖（mature plasmacytoid dendritic cell proliferation，MPDCP），強(qiáng)調(diào)最近的數(shù)據(jù)表明與潛在的髓系腫瘤具有共同的克隆性。原始漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤的診斷框架基本相同，重點(diǎn)是免疫表型診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表8。

表8 原始漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤的免疫表型診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.2.2 樹突和組織細(xì)胞腫瘤 近年來，人們發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞腫瘤通常表現(xiàn)出MAPK通路基因的突變，例如BRAF、ARAF、MAP2K1、NRAS和KRAS。第5版中新增實(shí)體ALK陽(yáng)性組織細(xì)胞增多癥則進(jìn)一步集中在MAPK 通路上，這是介導(dǎo)ALK激活的信號(hào)通路之一。